|
第二十五條
城鎮居民醫療保險服務范圍和標準，在省上沒有制定出臺前，暫按《甘肅省基本醫療保險診療項目》、《甘肅省基本醫療保險藥品目錄》和《甘肅省基本醫療保險醫療服務設施項目》的規定執行。
|
|
第二十六條
參保人員必須在定點醫療機構就醫或定點藥店購藥。
|
|
第二十七條
參保人員患病應先在定點醫療機構門診就醫，確因病情需要，方可住院治療。
|
第二十八條
門診醫療費的結算
（一）參保人員的門診醫療費用先由個人墊付，治療后持收費票據和《城鎮居民醫療保險個人賬戶儲蓄卡》到開戶行核銷。
（二）門診搶救治療的參保患者在住院后其門診醫療費用同住院醫療費用合并計算，如不需住院的門診醫療費用由個人賬戶支付或自付。
（三）參保人員在定點醫療機構門診診斷確需設立家庭病床的，其醫療費用按住院醫療結算。參保人員由住院轉入家庭病床治療的不再另設起付標準，按一次住院醫療費用計算核報。
|
第二十九條
住院就醫管理
（一）參保人員需住院治療的，持本人《城鎮居民醫療保險證》，由門診主治醫師出具診斷證明，到定點醫療機構的醫保科辦理住院登記手續。危急患者可先住院，3日內補辦住院手續。
（二）定點醫療機構要在參保患者入院3日內，及時上報縣社保部門登記備案，以便監督管理，否則所發生的醫療費用全部由定點醫療機構承擔。
（三）定點醫療機構為參保患者辦理住院手續時，應預收由個人自付的住院起付標準費用，還應根據診治需要預收一定押金，并收驗《城鎮居民醫療保險證》。出院時，由定點醫療機構同參保患者結清住院醫療費中個人負擔部分。
（四）參保人員因同一病種在同一醫院15日內再次住院治療的，按一次住院標準結算。
|
第三十條
住院醫療費用的結算
（一）縣內各定點醫院要嚴格控制醫療費用的不合理增長，社保部門在結算應由基本醫療保險統籌基金支付的費用時，控制住院費用總量和人均住院費。縣內各定點醫院必須將住院費用控制在限額之內（住院費用總量控制限額＝住院人數×人均住院費標準），對于住院費用超出限額部分，城鎮居民基本醫療保險統籌基金不予報銷，由定點醫院承擔。參保人員縣內住院醫療費用的結算在采取控制限額的前提下，實行實報實銷。對不同級別定點醫院實行不同的人均住院費用標準：鄉鎮普通衛生院600元，鄉鎮中心衛生院和縣婦幼站900元，會寧縣中醫院1400元，會寧縣人民醫院1800元。
（二）參保人員在定點醫療機構住院所發生的醫療費，按規定應由個人負擔的部分由患者本人與定點醫療機構直接結算，定點醫療機構應據實結算；應由基本醫療保險統籌基金支付的部分，定點醫療機構與縣社保部門先按月結算支付總額的90%，其余10%每年年終按定點醫療機構服務質量考核結果支付。
（三）參保人員因病憑本人《城鎮居民醫療保險證》到定點醫療機構住院治療，3日內需持定點醫療機構填寫的《住院醫療費報銷申報單》到本鄉鎮所屬社區居民委員會或勞動保障事務所，經負責人簽字并蓋章后交回定點醫療機構，再由定點醫療機構報縣社保部門審核后享受醫療保險有關待遇。
（四）參保患者確因病情需要辦理家庭病床時，須持定點醫院出具的《城鎮居民醫療保險家庭病床審批表》及主治醫師建議辦理家庭病床的診斷證明，經縣社保部門審核同意備案后方可辦理，否則所發生的醫療費用全部由個人承擔。
（五）定點醫療機構與縣社保部門結算醫療費用時，需持患者《城鎮居民醫療保險證》、患者所在鄉鎮社區居民委員會或勞動保障事務所負責人簽字并蓋章的《住院醫療費報銷申報單》、出院證明、結算發票、費用明細清單等材料；在縣外定點醫院住院患者報銷住院費時，不填《住院醫療費報銷申報單》，需提供所在鄉鎮社區居民委員會或勞動保障事務所負責人簽字的單位證明、轉院證明和病歷復印件，其它材料與縣內定點醫療機構結算費用提供的相同。
|
第三十一條
大病醫療保險醫療費用的結算
（一）參保人員在縣內因大病住院，所發生的住院費用報銷金額在基本醫療保險統籌基金最高支付限額以下部分，直接與定點醫療機構結算；最高支付限額以上部分持相關材料到縣社保部門辦理結算手續。
（二）參保人員在縣外因大病住院，所發生的住院費用分別應由基本醫療保險統籌基金和大病醫療保險基金支付部分，由患者本人或家屬直接到縣社保部門一并辦理結算手續。
（三）參保人員辦理大病醫療結算手續所需材料與基本醫療保險結算手續所需材料相同。
|
|
第三十二條
參保人員住院時定點醫療機構要認真進行身份和證件識別，嚴格按本辦法的規定與患者結算醫療費；縣社保部門要嚴格審核，確保醫療費用結算準確、及時、合理。
|
|
第三十三條
參保人員確因病情需要轉院或轉外地醫療機構住院治療的，須經我縣縣級定點醫療機構主治醫師或科室主任加注意見，并由院長簽字，然后將轉院證明報縣社保部門審批備案，病情危急的可先行轉院，在轉院之日起7個工作日內補辦有關轉院手續。未經縣社保部門審批自行轉院的，其發生的醫療費用全部由本人自付。縣級定點醫療機構違規辦理轉院手續，給醫療保險基金造成損失的，由定點醫療機構承擔全部經濟責任。轉外就醫所發生的醫療費先由參保人員個人全額墊付，醫療終結出院后，持有關材料到縣社保部門辦理有關報銷手續。
|
|
第三十四條
因其它特殊原因在外地住院治療的，由所在鄉鎮勞動保障事務所或社區居民委員會3日內出具其特殊原因的住院證明，到縣社保部門登記備案。出院報銷時按轉外住院的有關規定執行。
|