標(biāo)題：	關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的通知(沈勞社發(fā)〔2009〕44號(hào))           2009-09-01 沈陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局/沈陽(yáng)市財(cái)政局/ 沈陽(yáng)市民政局 沈勞社發(fā)〔2009〕44號(hào)    遼寧省沈陽(yáng)市
內(nèi)容：	各區(qū)縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局、財(cái)政局、民政局及參保人員: 為了貫徹落實(shí)黨中央國(guó)務(wù)院新的醫(yī)改政策精神，扎實(shí)做好民生工程，努力提高廣大參保居民的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平，降低參保居民的個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的作用，經(jīng)研究決定，對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策及待遇作如下調(diào)整： 一、提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分參保人員的政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn) 提高分類救助低保人員參保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，即分類救助低保人員參保由政府全額補(bǔ)助，個(gè)人不繳費(fèi)。 分類救助低保人員是指：70歲以上高齡老人、二級(jí)以上重度殘疾人員、不能自理的重病人員、大學(xué)生、喪偶單親人員、60歲以上其它傷殘等級(jí)的殘疾人員、60歲以上能夠自理的重病人員、優(yōu)撫對(duì)象等八類低保人員。 二、調(diào)整成年及老年居民醫(yī)療保險(xiǎn)年最高支付限額 將成年居民及老年居民醫(yī)療保險(xiǎn)年最高支付限額調(diào)整到10.5萬(wàn)元，其中：基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年最高支付限額為5.5萬(wàn)元，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)年最高賠付限額為5萬(wàn)元。 三、將在校學(xué)生及其他未成年人的意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用納入居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在校學(xué)生及其他未成年人因意外傷害住院發(fā)生的符合居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用將由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金給予支付。 意外傷害的住院醫(yī)療及就醫(yī)管理、統(tǒng)籌基金支付范圍、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付比例與疾病住院相同。 四、增加門診規(guī)定病種種類，調(diào)整門診規(guī)定病種待遇標(biāo)準(zhǔn) （一）門診規(guī)定病種種類： 1、在校學(xué)生及其他未成年人增加的門診規(guī)定病種種類：器官移植抗排斥反應(yīng)治療、慢性病毒性丙型肝炎抗病毒治療、I型糖尿病和伴有并發(fā)癥的Ⅱ型糖尿病、惡性腫瘤抗腫瘤藥物治療、慢性病毒性乙型肝炎及其引起的代償期肝硬化抗病毒治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病（膿皰型銀屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病、紅皮病型銀屑病）、再生障礙性貧血。 2、成年和老年居民增加的門診規(guī)定病種種類：器官移植抗排斥反應(yīng)治療、慢性病毒性丙型肝炎抗病毒治療、陳舊性心肌梗塞、伴有并發(fā)癥的糖尿病、3期高血壓病、惡性腫瘤抗腫瘤藥物治療、慢性病毒性乙型肝炎及其引起的代償期肝硬化抗病毒治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病（膿皰型銀屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病、紅皮病型銀屑病）、骨髓增生異常綜合癥。 （二）門診規(guī)定病種統(tǒng)籌基金限額支付標(biāo)準(zhǔn)： 各門診規(guī)定病種年統(tǒng)籌基金限額支付標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)下表。 門診規(guī)定病種的年統(tǒng)籌基金支付限額標(biāo)準(zhǔn) 門診規(guī)定病種名稱 年統(tǒng)籌基金支付限額（元） 器官移植抗排斥反應(yīng)治療 慢性病毒性丙型肝炎抗病毒治療（僅限1年） 10000 糖尿病 10000 高血壓病 1000 陳舊性心肌梗塞 1000 惡性腫瘤抗腫瘤藥物治療 1000 慢性病毒性乙型肝炎及其引起的代償期肝硬化抗病毒治療 1000 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 1000 銀屑病（膿皰型銀屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病、紅皮病型銀屑病 1000 骨髓增生異常綜合癥 1000 再生障礙性貧血 1000 經(jīng)認(rèn)定患有兩種或兩種以上（除尿毒癥、惡性腫瘤、器官移植抗排斥反應(yīng)、慢性病毒性丙型肝炎外）門診規(guī)定病種的，在其中一種門診規(guī)定病種年統(tǒng)籌基金支付限額的基礎(chǔ)上再增加300元；經(jīng)認(rèn)定患有尿毒癥或惡性腫瘤或器官移植抗排斥反應(yīng)或慢性病毒性丙型肝炎，并同時(shí)患有其他門診規(guī)定病種的，給予兩個(gè)病種的年統(tǒng)籌基金支付限額；經(jīng)認(rèn)定同時(shí)患有括號(hào)內(nèi)（尿毒癥、惡性腫瘤、器官移植抗排斥反應(yīng)、慢性病毒性丙型肝炎）兩種或兩種以上門診規(guī)定病種的，給予兩個(gè)或兩個(gè)以上各門診規(guī)定病種的年統(tǒng)籌基金支付限額；經(jīng)認(rèn)定同時(shí)患有括號(hào)內(nèi)（尿毒癥、惡性腫瘤、器官移植抗排斥反應(yīng)、慢性病毒性丙型肝炎）兩種或兩種以上門診規(guī)定病種、并還同時(shí)患有其他門診規(guī)定病種的，在給予兩個(gè)或兩個(gè)以上各門診規(guī)定病種的年統(tǒng)籌基金支付限額的基礎(chǔ)上再增加300元。患有惡性腫瘤門診規(guī)定病種的，既實(shí)施放療、膀胱灌注化療，又實(shí)施其它抗腫瘤藥物治療的，各項(xiàng)治療的統(tǒng)籌基金支付限額可以累加給付。 （三）取消門診規(guī)定病種統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和調(diào)整門診規(guī)定病種統(tǒng)籌基金支付比例、個(gè)人自付比例 1、取消門診規(guī)定病種統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：取消《沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種管理暫行辦法》（沈勞社發(fā)〔2007〕45號(hào)）中規(guī)定的各等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診規(guī)定病種統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，參保人員因門診規(guī)定病種在門診就醫(yī)時(shí)不再支付統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，直接享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 2、調(diào)整門診規(guī)定病種統(tǒng)籌基金支付比例及個(gè)人自付比例： 將居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各類參保人群門診規(guī)定病種統(tǒng)籌基金支付比例、個(gè)人自付比例統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)后的各等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診規(guī)定病種統(tǒng)籌基金支付比例和個(gè)人自付比例分別為: 選定在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（門診部、衛(wèi)生所）等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例為85%、個(gè)人自付比例為15%； 選定在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例為80%、個(gè)人自付比例為20%； 選定在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例為70%、個(gè)人自付比例為30%； 選定在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例為60%、個(gè)人自付比例為40%； 選定在特大型三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例為55%、個(gè)人自付比例為45%。 （四）門診規(guī)定病種的認(rèn)定、就醫(yī)及結(jié)算管理： 門診規(guī)定病種的認(rèn)定程序及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種和門診規(guī)定病種相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。I型糖尿病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)另行制定。 門診規(guī)定病種的就醫(yī)及結(jié)算管理按照《沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種管理暫行辦法》（沈勞社發(fā)〔2007〕45號(hào)）和《沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種管理暫行辦法》（沈勞社發(fā)〔2009〕4號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 五、調(diào)整住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付比例和個(gè)人自付比例 調(diào)整《沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法實(shí)施細(xì)則》（沈勞社發(fā)〔2007〕44號(hào)）規(guī)定的參保人員因疾病住院的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付比例和個(gè)人自付比例。 （一）調(diào)整住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn) 在校學(xué)生及其他未成年人的住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)不作調(diào)整，繼續(xù)按照《沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法實(shí)施細(xì)則》（沈勞社發(fā)〔2007〕44號(hào)）規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 對(duì)成年居民及老年居民住院的各等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)將作相應(yīng)調(diào)整，調(diào)整后的成年居民及老年居民的住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為200元、區(qū)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為300元、市二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為400元、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為600元、特大型三級(jí)（特指中國(guó)醫(yī)大附屬第一醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)大附屬第二醫(yī)院、沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為900元。 （二）調(diào)整住院統(tǒng)籌基金支付比例和個(gè)人自付比例 將在校學(xué)生及其他未成年人、成年人、老年人的住院統(tǒng)籌基金支付比例、個(gè)人自付比例統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)后的各等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院統(tǒng)籌基金支付比例和個(gè)人自付比例分別為: 一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）住院統(tǒng)籌基金支付比例為80%、個(gè)人自付比例為20%； 區(qū)二級(jí)（含比照區(qū)二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院統(tǒng)籌基金支付比例為75%、個(gè)人自付比例為25%； 市二級(jí)（含比照市二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院統(tǒng)籌基金支付比例為70%、個(gè)人自付比例為30%； 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院統(tǒng)籌基金支付比例為60%、個(gè)人自付比例為40%； 特大型三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院統(tǒng)籌基金支付比例為55%、個(gè)人自付比例為45%。 非本市戶籍的在校學(xué)生寒暑假和法定假回家探親期間，因疾病住院發(fā)生的符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為500元、統(tǒng)籌基金支付比例55%、個(gè)人自付比例為45%。 六、將急診搶救轉(zhuǎn)住院人員的留觀搶救期間符合醫(yī)保政策的醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診搶救留觀并符合住院標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)住院治療的，其留觀期間符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付50%，個(gè)人自付50%；不符合住院的，統(tǒng)籌基金不予支付。 七、職工醫(yī)保參保人員轉(zhuǎn)居民醫(yī)保后個(gè)人帳戶返還問(wèn)題 符合由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的結(jié)余資金，允許以現(xiàn)金方式返還給個(gè)人。 八、在校學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期問(wèn)題 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在校學(xué)生，自2009年9月起，按照年度繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，待遇期自當(dāng)年9月1日至次年12月31日。 九、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)展按月申報(bào)業(yè)務(wù) 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)自2010年度開(kāi)始實(shí)行按月申報(bào)核定業(yè)務(wù)，可參照沈勞社發(fā)〔2008〕35文規(guī)定，于每年1月1日至8月20日期間辦理參保、核定手續(xù)，保持按年繳費(fèi)不變。 除民政部門新認(rèn)定特困人員、新生兒外的其他人員，按年繳納當(dāng)年保險(xiǎn)費(fèi)，待遇享受到當(dāng)年12月31日，未按規(guī)定參保的設(shè)立三個(gè)月待遇等待期（試點(diǎn)期間），自繳費(fèi)到帳次月起三個(gè)月后享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 十、本通知自2009年9月1日起執(zhí)行。
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