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第一條
為加強本市社會醫療保險醫療費用的結算管理，提高醫療保險基金使用效率，根據《關于印發〈加強城鎮職工基本醫療保險費用結算管理意見〉的通知》（勞社部〔1999〕23號）和《廣州市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》，結合本市實際，制定本辦法。
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第二條
本市醫療保險經辦機構、社會保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）、社會醫療保險參保人員（以下簡稱參保人）之間的醫療費用結算，適用本辦法。
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第三條
市醫療保險經辦機構負責本市社會醫療保險醫療費用的結算及管理。醫療保險費用結算實行兩級審核制度。
二級醫療保險經辦機構負責受理定點醫療機構的醫療保險費用結算申報，每月提出初審意見報復審部門；負責辦理有關參保人醫療費用的零星報銷，并每月匯總報復審部門備查。
市醫療保險經辦機構負責對經初審的醫療費用進行匯總、復審，并作出復審結算決定；負責對零星報銷的醫療費用進行抽查復核。
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第四條
參保人在定點醫療機構就醫發生的醫療費用，由市醫療保險經辦機構與定點醫療機構按下列方式結算：
（一）普通門（急）診基本醫療費用按醫療服務項目或“月次均限額”或“年人均限額”等方式結算。
（二）指定慢性病門診基本醫療費用按醫療服務項目及周期最高限額方式結算。
（三）門診特定項目基本醫療費用按醫療服務項目或服務項目及周期最高限額等方式結算。
（四）家庭病床基本醫療費用按醫療服務項目及總額控制或床日平均費用定額等方式結算。
（五）指定病種或治療項目（以下統稱“單病種”）醫療費用按年度或周期人次平均費用限額方式結算。
（六）單病種以外的其他疾病（以下統稱“普通疾病”）住院基本醫療費用按醫療服務項目或年度人次平均費用定額或床日平均費用定額等方式結算。
（七）本市按有關規定確定的其他結算方式。
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第五條
平均費用定（限）額結算標準是市勞動保障部門根據基金的收支情況，參考本市定點醫療機構在1個社會保險年度內，參保人就醫發生的普通疾病住院基本醫療費用或單病種醫療費用總額，用相應的就醫人次、床日等指標進行總體衡量平均后，擬定并與定點醫療機構協商確定的一個平均結算費用定（限）額值。
各定點醫療機構的平均費用定（限）額結算標準確定后，由市醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂服務協議。在協議期內，本市實施新的醫療保險政策時，按新政策確定相關標準，簽訂補充協議作相應調整。
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第六條
平均費用定（限）額結算標準費用范圍。
（一）普通疾病住院基本醫療費用年度人次平均費用定額或床日平均費用定額（以下統稱“普通疾病平均費用定額”）結算標準費用范圍包含：診治普通疾病和相關并發癥以及治療期間須控制病情的合并癥發生的基本醫療費用。
（二）單病種醫療費用年度或周期人次平均費用限額（以下統稱“單病種平均費用限額”）結算標準費用范圍包含：診治單病種和相關并發癥以及治療期間須控制病情的合并癥發生的全部醫療費用。
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第七條
平均費用定（限）額結算標準的核定。
（一）普通疾病平均費用定額結算標準的核定：
1、以本市同級別、同類型定點醫療機構前2個社會保險年度收治患普通疾病的參保人實際結算的住院人次或床日平均基本醫療費用，剔除其當年超過平均費用定額結算標準4倍以上的基本醫療費用，測算普通疾病基本醫療費用平均水平（以下簡稱“普通疾病費用平均水平”）；
2、根據各定點醫療機構前2個社會保險年度收治患普通疾病的參保人實際結算的住院人次或床日平均基本醫療費用，核定其普通疾病平均基本醫療費用定額結算標準。但最高不超過普通疾病費用平均水平的120％，最低不低于普通疾病費用平均水平的70%。
（二）單病種平均費用限額結算標準的核定：
1、在單病種診療規范的基礎上，根據各診療項目的收費價格，計算單病種人次平均費用，并根據各單病種的特點適當增加總體合并癥費用，測算單病種醫療費用的平均水平（以下簡稱“單病種費用平均水平”）；
2、根據單病種費用平均水平，參考同等級定點醫療機構前2個社會保險年度收治患單病種的參保人實際結算的住院人次平均費用情況，核定各等級定點醫療機構的單病種平均費用限額結算標準。
（三）新增定點醫療機構的平均費用定（限）額結算標準，比照同級別、同類型的定點醫療機構的標準核定。
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第八條
按平均費用定額方式結算的普通疾病住院基本醫療費用的月度結算。
經審核符合醫療保險規定的普通疾病住院基本醫療費用，月度人次平均費用低于平均費用定額結算標準的，按實際發生的統籌費用支付；高于平均費用定額結算標準的，超過部分暫不支付，留待年度末一并清算。
每年6月份的基本醫療費用，經審核準予支付的部分，待年度考核后與年度清算審核費用一并結算。
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第九條
按平均費用定額方式結算的普通疾病住院基本醫療費用的年度清算。
（一）經審核符合醫療保險規定的普通疾病住院基本醫療費用，年度人次平均費用低于平均費用定額結算標準85%的，按實際發生的基本醫療費用清算并支付相應的統籌費用；
（二）經審核符合醫療保險規定的普通疾病住院基本醫療費用，年度人次平均費用高于平均費用定額結算標準85%（含85%）但低于平均費用定額結算標準的，先支付實際發生的相應的統籌費用，對實際發生的基本醫療費用與平均費用定額結算標準之間的費用按以下辦法清算：
1、同時符合以下條件的，按70%的標準支付相應的統籌費用：年度參保人的總體自費率低于本辦法規定標準的80%；年度綜合考核得分90分以上；大額醫療費用評審和隨機抽查病例評審總體平均得分90分以上。
2、同時符合以下條件的，按50%的標準支付相應的統籌費用：年度參保人的總體自費率不超過本辦法規定的標準；年度綜合考核得分85分以上；大額醫療費用評審和隨機抽查病例評審總體平均得分85分以上。
3、不符合以上條件及年度內因違反醫療保險有關規定受到市勞動保障部門責令限期整改或其他處罰的，不予支付相應的統籌費用。
（三）經審核符合醫療保險規定的普通疾病住院基本醫療費用，年度人次平均費用高于平均費用定額結算標準的，先支付平均費用定額結算標準范圍內的相應的統籌費用，對平均費用定額結算標準至平均費用定額結算標準115%（含115%）范圍內的費用，按以下辦法清算：
1、同時符合以下條件的，按70%的標準補償相應的統籌費用：年度參保人的總體自費率低于本辦法規定標準的80%；年度綜合考核得分90分以上；大額醫療費用評審和隨機抽查病例評審總體平均得分90分以上。
2、同時符合以下條件的，按50%的標準給予補償相應的統籌費用：年度參保人的總體自費率不超過本辦法規定的標準；年度綜合考核得分85分以上；大額醫療費用評審和隨機抽查病例評審總體平均得分85分以上。
3、不符合以上條件及超過平均費用定額結算標準115%以上的費用，不予清算相應的統籌費用。
（四）本條涉及的相應統籌費用以當年該定點醫療機構普通疾病住院基本醫療費用的統籌基金支付率計算。
定點醫療機構綜合考核辦法由市醫療保險經辦機構另行擬定，報勞動保障行政部門確認后實施。
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第十條
大額醫療費用的結算辦法。
參保人普通疾病住院（或療程）每結算人次基本醫療費用超過定點醫療機構年度人次平均費用定額結算標準4倍（以下簡稱“大額醫療費用”）的，由市醫療保險經辦機構組織醫療專家對其病例及醫療費用進行審核，符合醫療保險規定的基本醫療費用，超過平均費用定額結算標準4倍以上的部分，按醫療服務項目方式結算并支付統籌費用；平均費用定額結算標準4倍以內的部分，納入普通疾病平均費用定額結算標準費用范圍結算并支付統籌費用。
超過平均費用定額結算標準4倍以上的基本醫療費用不計入定點醫療機構的普通疾病定額結算標準費用范圍。
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第十一條
按床日平均費用定額方式結算的住院基本醫療費用，參照年度人次平均費用定額結算方式對定點醫療機構支付統籌費用。
按床日平均費用限額方式結算的住院基本醫療費用，超限額部分統籌基金不予支付。
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第十二條
按醫療服務項目方式結算的普通疾病住院基本醫療費用的結算辦法。
對定點醫療機構每月申報結算的醫療費用，由市醫療保險經辦機構隨機抽取不少于5%（最低數量不少于10份）的病例及其醫療費用進行審核，對不合理的檢查、治療和用藥等費用以及分解住院、不合理住院和轉院等行為發生的費用（以下統稱“違規費用”），在定點醫療機構同期申報結算的全部統籌費用中，按違規費用占抽查病例總醫療費用的比例扣除。
市醫療保險經辦機構將審核發現的違規情況反饋給定點醫療機構，如無異議，則由市醫療保險經辦機構支付其符合醫療保險規定的統籌費用。如有異議，定點醫療機構應于接到反饋信息后15個工作日內向市醫療保險經辦機構提出書面申訴及說明。經市醫療保險經辦機構組織專家評審后，再按規定支付統籌費用。
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第十三條
按平均費用限額方式結算的單病種醫療費用的結算辦法。
（一）參保人在指定醫療機構就醫實際發生的單病種醫療費用，不設醫療保險統籌基金起付標準，由醫療保險統籌基金和個人按規定比例分擔。
（二）除參保人自主選擇的超過醫療保險規定標準的服務設施費用和超過特殊材料最高限額標準費用（以下簡稱“超標準費用”）外，其他單病種醫療費用全部計入定點醫療機構單病種限額結算標準費用范圍。
超標準費用由參保人全額支付，不計入定點醫療機構單病種限額結算標準費用。未經參保人或其家屬確認的超標準費用，由定點醫療機構全額承擔。經參保人或其家屬確認的超標準費用，由參保人全額承擔。
（三）定點醫療機構申報結算的單病種醫療費用，按單病種平均費用限額標準支付相應的統籌費用。超限額部分統籌基金不予支付。
按單病種平均費用限額標準結算的具體病種或者項目范圍、標準及辦法，由市勞動保障行政部門會同市財政、衛生部門另行制定。
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第十四條
經衛生行政部門核定許可開展相應單病種診療科目、具備相應醫療設施和技術條件、且已開展相應單病種醫療業務1年以上的本市社會保險定點醫療機構，均可申請納入實行單病種平均費用限額結算的定點醫療機構范圍。
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第十五條
家庭病床、急診留院觀察及指定慢性病基本醫療費用的結算辦法。
（一）家庭病床基本醫療費用按醫療服務項目及總額控制或按床日平均費用定額方式結算并支付統籌費用。
參保人家庭病床年度人次平均費用不得超過定點醫療機構普通疾病住院平均費用定額結算標準，超過部分統籌基金不予支付。
（二）急診留院觀察基本醫療費用按醫療服務項目方式結算并支付統籌費用。
急診留院觀察后直接轉入本院住院治療的，其醫療費用并入住院費用結算。
（三）指定慢性病門診基本醫療費用按醫療服務項目及周期最高限額方式結算并支付統籌費用。
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第十六條
在定點醫療機構長期住院或設家庭病床治療的參保人，其連續住院或設床按每90天1個住院人次計算；精神病、結核病參保人，其連續住院按每180天1個住院人次計算。每個住院人次需支付1次起付標準費用。
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第十七條
參保人在住院期間因病情需要轉院治療的，其起付標準費用按1次住院計算。轉入醫院起付標準高于轉出醫院的，參保人須在轉入醫院補交起付標準費用差額；低于轉出醫院的，不需另付起付標準費用。
在轉出（入）醫院發生的實際基本醫療費用，超過該院住院平均費用定（限）額結算標準70%（含70%）的，按1個住院人次費用標準結算；低于70%的，按醫療服務項目結算。
參保人住院期間因特殊情形需院內轉科治療的，發生的醫療費用結算方法另行制定。
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第十八條
參保人在出院后15日內因同一疾病復發需再次住院的，經定點醫療機構副主任醫師以上的專家診斷，并經醫療保險經辦機構審核前次住院符合出院標準、再次住院符合入院標準的，對定點醫療機構計算1個住院結算人次。
參保人未達到出院標準而被安排出院，出院后15日內因同一疾病到同一定點醫療機構重復住院，經市醫療保險經辦機構審核確認屬實的，對定點醫療機構不予計算住院結算人次，參保人本次住院費用并入上次住院費用一并計算。
參保人未達到出院或轉院標準而被安排出院或轉院，轉院或出院后15日內因同一疾病到其他定點醫療機構住院，經醫療保險經辦機構審核確認屬實的，扣除參保人前次住院的定點醫療機構1個住院結算人次。
定點醫療機構未按入院標準安排參保人住院，經市醫療保險經辦機構審核確認屬實的，對定點醫療機構不予計算住院結算人次，并扣除相應的統籌費用。
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第十九條
跨社會保險年度連續住院、進行門診特定項目治療的，其上年度發生的醫療費用轉到新年度結算；統籌基金的起付標準按入院或開始治療時當年度的標準計算。
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第二十條
定點醫療機構應當將參保人就醫支付的“三個目錄”范圍外的費用如實錄入結算報表，并將參保人門診醫療費用、普通疾病住院醫療費用及單病種住院醫療費用的年度人次平均自費率分別控制在一級醫院5%、二級醫院10%、三級醫院15%、腫瘤專科醫院及腫瘤單病種20%以內。定點醫療機構超過自費率標準的費用，年度清算時由市醫療保險經辦機構從應支付的統籌費用中扣除。
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第二十一條
定點醫療機構在為參保人提供醫療服務時，應當遵循合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費和公開透明的基本醫療服務原則；嚴格執行出入院標準；不得以分解住院、重復入院或違規轉院（科）的方法增加結算人次數；不得推諉危重病人；不得將參保人住院醫療費用轉為普通門診費用結算；選用醫療保險“三個目錄”范圍外的藥品、材料、診療項目以及單病種高級服務設施和昂貴特殊材料，須經參保人或直系親屬簽名同意；嚴禁違規使用參保人自購的藥品、材料。
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第二十二條
參保人在定點醫療機構就醫時未按規定出示醫療保險憑證，并經本人或親屬簽名確認為“非醫保病人”的，按自動放棄醫療保險待遇處理，出示醫療保險憑證前發生的醫療費用基本醫療保險統籌基金不予支付。但屬急診入院或由于昏迷等意識不清等情況的，應在入院3日內補辦相關手續。
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第二十三條
參保人在定點醫療機構就醫發生的基本醫療費用，屬于個人醫療帳戶或現金支付的部分，由參保人與定點醫療機構直接結帳付清；屬于醫療保險統籌基金支付的部分，由定點醫療機構記帳，每月匯總后向醫療保險經辦機構申報結算。
定點醫療機構應當于每月10日前，將上月參保人就醫發生的應由醫療保險統籌金支付的費用、個人自付費用和個人自費費用等進行匯總，報送結算表及其他規定的資料，向醫療保險經辦機構申報月度結算。
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第二十四條
二級醫療保險經辦機構收到定點醫療機構提交的醫療費用月度結算申報資料后，根據有關規定在15個工作日內完成初審，并將初審意見和有關資料送復審機構進行復審。
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第二十五條
市醫療保險經辦機構應當于接到初審意見后的15個工作日內，根據有關醫療保險規定及與定點醫療機構簽訂的《服務協議書》有關規定，對相關的醫療費用分別作出準予支付、暫緩支付或者不予支付的審核決定。
經復審準予支付的醫療費用，由市醫療保險經辦機構按月度結算核準金額，在作出審核決定后10個工作日內，向定點醫療機構撥付。
復審認定暫緩支付的醫療費用，由市醫療保險經辦機構書面通知定點醫療機構并說明原因，從簽發之日起暫緩支付的最長期限為60天。在暫緩支付期間，市醫療保險經辦機構應對該部分醫療費用進行重審。重審認定準予支付的費用，按規定結算后撥付給定點醫療機構；認定不予支付的醫療費用由定點醫療機構承擔。
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第二十六條
定點醫療機構于每年7月底前將上年度參保人發生的醫療費用匯總，報送清算申報表及其他規定資料，向醫療保險經辦機構申報年度清算。
市醫療保險經辦機構收到定點醫療機構的年度清算申報資料后，在50個工作日內完成年度考核與清算。
年度清算核準支付的醫療費用，市醫療保險經辦機構在作出支付決定后10個工作日內，向定點醫療機構撥付。
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第二十七條
市醫療保險經辦機構對定點醫療機構申報結算的醫療費用，要嚴格按規定審核、支付，確保醫療保險基金合理使用。
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第二十八條
市勞動保障部門定期組織醫藥專家隨機抽查參保人的病例及其醫療費用，如發現違規費用，在定點醫療機構同期申報結算的全部統籌費用中，按違規費用占抽查病例總醫療費用的比例扣除。
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第二十九條
建立定期通報制度。市勞動保障部門定期向社會公布各定點醫療機構醫療保險醫療費用結算情況，接受社會公眾的監督。
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第三十條
本辦法所指“社會醫療保險”是指由本市政府頒布規章或規范性文件、市勞動保障行政部門組織實施的各項醫療保險。
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第三十一條
本市行政區域內其他醫療保險統籌地區參照本辦法執行。
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第三十二條
本辦法自2009年7月1日起實施，有效期五年。有效期屆滿，根據實施情況依法評估修訂。《廣州市城鎮職工醫療保險醫療費用結算辦法》（穗勞社醫〔2003〕14號）同時廢止。
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