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為維護女職工的合法權益，保障女職工生育期間生活和基本醫療需要，規范生育醫療行為，根據《濟源市城鎮職工生育保險暫行辦法》，制定本細則。
一、 生育保險待遇
（一）、職工享受生育保險待遇必須同時具備下列條件：
1、所在單位必須參加生育保險并按照規定履行繳費義務；
2、符合國家計劃生育政策；
3、在定點醫院產生或實施計劃生育手術。
（二）、符合條件的生育職工，按照下列標準享受生育津貼：
1、妊娠7個月以上（含7個月）產生或引產的，享受3個月的生育津貼；
2、妊娠3個月以上、7個月以下流產或引產的，享受四十二天的生育津貼；
3、妊娠3個月以下（含3個月）流產的，享受十五天的生育津貼；
（三）、生育津貼標準：
1、行政機關及財政全供事業單位女職工產假期間，生育津貼為本人產生或引（流）產時上一個月的工資額，由財政部門計發；
2、其他用人單位女職工生育津貼按本單位上年度職工平均月繳費工資，由醫療保險中心從生育保險基金中支付。
（四）、生育保險基金支付生育費用的范圍：
1、生育醫療費、檢查費、接生費、手術費、住院費、藥費，按照國家《孕產期診療項目》和《基本醫療保險藥品目錄》的規定，由生育保險基金支付。
2、職工實施計劃生育措施及流產、引產所發生的醫療費用。
（五）、生育保險基金支付生育醫療費的標準：
1、正常順產、7個月以上（含7個月）引產為600元；
2、難產和多胞胎為800元；
3、剖宮產為1850元；
4、妊娠3個月以上、7個月以下引產為400元；
5、妊娠3個月（含3個月）以下流產為70元；
6、放置、取出宮內節育器為15元；
7、輸卵管結扎術為180元；
8、輸精管結扎術為90元；
9、床位費標準：母嬰同室三人間，市級醫院13元／天，鄉鎮衛生院11元/天。
10、在鄉鎮衛生院住院產生的，其生育費用支付比例在原定額標準上降低10％。
11、孕產期女職工出現先兆流產，在醫院進行保胎治療的費用由職工個人負擔。
12、職工住院期間所發生的不屬于或超出生育保險基金支付范圍的費用、用于新生兒及母嬰用品的費用，由職工個人負擔，生育保險基金不予支付；生育保險基金應支付的費用，由醫療保險中心與醫院結算。
13、因醫療事故或違反有關規定發生的費用，不得從生育保險基金中支付。
14、未經市社會醫療保險中心批準，在非定點醫院生育或施行計劃生育手術的費用不予支付。
15、職工因特殊原因經醫療保險中心審批后，在外地醫療機構產生或引（流）產所發生符合規定的費用，仍按本細則執行。
（六）、欠繳生育保險費單位的職工所發生的費用，個人墊付，待其單位繳費后，按規定審核支付。
（七）、女職工因生育引發疾病的醫療費用，按基本醫療保險的有關規定，由基本醫療保險基金支付。
二、就診程序
（一）、圍產期保�。簠⒈Ｅ毠言�3個月時，持身份證、醫療保險手冊、IC卡、準生證到生育保險定點醫院建立圍產期保健卡，按時進行圍產期檢查。
（二）、分娩：持身份證、醫保手冊、IC卡、準生證到醫保中心登記，憑介紹信到生育保險定點醫院住院產生；急診孕產婦可先住院，三日內必須到醫保中心補辦手續，否則生育費用不予支付。
（三）、引（流）產：持身份證、醫保手冊、準生證、診斷證明到醫保中心登記，憑介紹信在生育保險定點醫院治療。
（四）、實施計劃生育措施：持計生部門證明、身份證、醫療保險手冊、單位證明到醫療保險中心登記，憑介紹信到生育保險定點醫院實施放置（取出）宮內節育器、輸卵（精）管結扎術。
三、待遇申報
（一）、職工生育或實施計劃生育措施后，3個月內到醫療保險中心申請生育保險待遇，否則視為自動放棄。
（二）、申請時需提供下列材料的原件、復印件：
1、待遇審批表；
2、醫療保險手冊、IC卡；
3、計劃生育行政部門出具的證明：準生證、流（引）產證明；
4、女方身份證；
5、出生證；
6、出院證；
7、診斷證明；
8、費用票據；
9、難產增加病歷首頁、產程記錄復印件；
10、剖宮產增加病歷首頁、手術記錄、麻醉記錄單復印件。
（三）、申報程序
1、職工填寫《生育保險待遇審批表》，一式兩份，附所需材料；
2、每月1——10日單位匯總生育保險有關材料，報市社會醫療保險中心，次月1——15日領取上月費用；
四、生育保險定點醫院管理
（一）、定點醫院應配備專（兼）職管理人員，加強對生育保險工作的管理及服務；
（二）、定點醫院應嚴格執行生育保險服務協議，切實做到合理檢查、合理治療、合理用藥，規定范圍內費用不得分解讓職工負擔，更不得因生育費用限額而降低服務標準；不屬于支付范圍的藥品及診療項目要先征得職工或其家屬簽字同意才可使用，否則，費用由定點醫院負擔。
（三）、醫療保險中心按照生育保險有關政策、規定，定期或不定期組織有關人員對定點醫院執行生育保險管理情況進行檢查，對在加強生育保險管理和推進生育保險工作制度改革中做出突出成績的單位和個人，給予表彰或獎勵。
（四）、定點醫院服務：
1、免費建立圍產期保健卡；
2、免費提供產前檢查和產后上門訪視；
3、免費提供配餐間供做飯使用。
4、提供半價的嬰兒洗浴服務。
五、附則
（一）、職工本人對其享受的生育保險待遇如有疑議，可以
直接到醫療保險中心查詢。
（二）、本辦法由濟源市勞動和社會保障局負責解釋。
（三）、本辦法自印發之日起施行。 |