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第一章
總則
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第一條
為認真貫徹落實《泰安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》（泰政發(fā)〔2007〕58號），根據(jù)有關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合實際情況，制定本細則。
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第二條
泰山區(qū)、市高新區(qū)和泰山景區(qū)范圍內(nèi)（以下簡稱城區(qū)）的城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險適用本細則。
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第三條
市勞動保障局會同泰山區(qū)政府、市高新區(qū)管委會、泰山景區(qū)管委會負責城區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的組織實施，市醫(yī)療保險處負責業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。
泰山區(qū)、市高新區(qū)、泰山景區(qū)勞動保障部門（工作機構(gòu)）協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦工作，城區(qū)街道辦事處（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）負責所轄城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險的具體實施。社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記、保險費收繳以及相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)管理等工作。
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第二章
籌資標準
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第四條
城區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按照以下標準籌集：
（一）成年以上居民每人每年260元，未成年居民每人每年100元。
（二）對一般成年以上居民和未成年居民，政府每年按人均60元給予補助；對成年以上居民中的低保、重殘人員，每年按人均240元給予補助；對老年居民，每年按人均160元給予補助；對未成年居民中的低保、重殘人員，每年按人均90元給予補助。
（三）有條件的單位對其職工供養(yǎng)的直系親屬個人繳費部分，可給予適當補助。
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第三章
登記繳費
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第五條
符合參保條件的城鎮(zhèn)居民（在校學(xué)生和入托學(xué)齡前兒童除外），不受城區(qū)戶籍所在地限制，持有關(guān)證件統(tǒng)一到居住地社區(qū)勞動保障服務(wù)站辦理參保登記手續(xù)，填寫《泰安市城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險登記表》。
城鎮(zhèn)居民辦理參保登記后，按勞動保障服務(wù)站審定的繳費數(shù)額，到指定銀行營業(yè)點繳納醫(yī)療保險費，并將銀行出具的繳款單交存勞動保障服務(wù)站。
社區(qū)勞動保障服務(wù)站要及時將參保繳費人員的基礎(chǔ)信息錄入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，將有關(guān)證件表冊報街道辦事處（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）勞動保障服務(wù)所審核，經(jīng)核準后報送市醫(yī)療保險處備案。
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第六條
各類學(xué)校、托幼機構(gòu)（以下簡稱學(xué)校）的學(xué)生和學(xué)齡前兒童（以下簡稱學(xué)生），持有關(guān)證件統(tǒng)一在學(xué)校辦理參保登記，填寫《泰安市城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險登記表》，并由所在學(xué)校按規(guī)定的繳費標準代收醫(yī)療保險費，代收的醫(yī)療保險費直接存入指定銀行。
學(xué)校要及時將參保人員基礎(chǔ)信息錄入市醫(yī)療保險處發(fā)放的數(shù)據(jù)軟盤，連同有關(guān)證件表冊、銀行出具的繳款單，報市醫(yī)療保險處審核確認。
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第七條
社區(qū)勞動保障服務(wù)站、學(xué)校等收繳單位，要認真審核參保人員的戶口簿、身份證以及低保、重殘人員的《城鎮(zhèn)居民最低生活保障證》、《殘疾人證》等有關(guān)證件，嚴格掌握有關(guān)條件和標準。對符合參保條件的納入?yún)⒈７秶瑢儆诘捅！⒅貧埲藛T的經(jīng)公示無異議后，按規(guī)定審定其繳費標準。經(jīng)市醫(yī)療保險處審核，對不符合參保條件以及不符合低保、重殘人員標準的，責成收繳單位予以糾正。
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第八條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費每年繳納一次，繳費期為每年9月1日至11月30日。參保人員從繳費次月起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。每年10月1日至次年的9月30日為一個醫(yī)療保險年度。
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第九條
在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施當年符合參保條件未參保，以后年度參保繳費的，應(yīng)當補齊自城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實施以來應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險費，繳費6個月后方可按規(guī)定享受醫(yī)療待遇。中斷繳費的，重新參保時必須補齊欠費后才能按規(guī)定享受醫(yī)療待遇，欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
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第十條
參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的成年居民，從業(yè)后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，退休時可以將參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險期間的繳費額折抵為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限。
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第十一條
已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，原則上不能參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。確有困難要求參加的，經(jīng)所在社區(qū)勞動保障服務(wù)站審核同意，報市醫(yī)療保險處批準后，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
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第十二條
成年以上居民連續(xù)繳費達到3至5年的，住院統(tǒng)籌基金支付比例提高1％；連續(xù)繳費6至10年的，提高2％；連續(xù)繳費11至20年的，提高3％；連續(xù)繳費21年以上的，提高5％。
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第四章
基本醫(yī)療保險待遇
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第十三條
對參保人員“三個目錄”范圍內(nèi)發(fā)生的住院費用，統(tǒng)籌基金支付實行起付標準和年度最高支付限額制度。統(tǒng)籌基金的起付標準，是指統(tǒng)籌基金支付前先由個人自付的醫(yī)療費用額度，一、二、三級定點醫(yī)院每次住院的起付標準分別為200元、300元、500元。
統(tǒng)籌基金的最高支付限額，是指一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的住院和門診大病醫(yī)療費用總額（不含統(tǒng)籌外項目的費用）。統(tǒng)籌基金的最高支付限額，成年以上居民為4萬元，未成年居民為8萬元。
起付標準以上、最高支付限額以下符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，一、二、三級定點醫(yī)院，統(tǒng)籌基金分別按照65％、60％和55％的比例支付。
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第十四條
對參保人員患惡性腫瘤放化療、白血病放化療、尿毒癥腎透析、器官移植抗排異治療等4種大病需門診治療的，經(jīng)本人申請，社區(qū)或?qū)W校審核，市醫(yī)療保險處批準，一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，超過600元以上至最高支付限額以下部分，一、二、三級定點醫(yī)院，統(tǒng)籌基金分別按照65％、60％和55％的比例支付。
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第十五條
對成年以上居民在一個醫(yī)療年度內(nèi)未發(fā)生住院和門診大病醫(yī)療費用的，下一年度可享受門診醫(yī)療補助。在本人選擇的定點社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診費用，由統(tǒng)籌基金按30％的比例支付，一個醫(yī)療年度內(nèi)的支付限額為50元。門診醫(yī)療補助其家庭其他參保成員也可使用，當年結(jié)余部分可結(jié)轉(zhuǎn)下年度。
定點社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)要為參保人員建立健康檔案，提供預(yù)防保健、出診巡診等服務(wù)。
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第十六條
學(xué)生發(fā)生的無責任人的人身意外傷害事故，其門、急診費用，統(tǒng)籌基金給予50％的補助，每個醫(yī)療年度最高補助標準為1000元；全殘或死亡的，分別補助3000元、5000元。
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第十七條
參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院以及急診住院，在城區(qū)外醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)首先自付費用的10％，并執(zhí)行三級醫(yī)院起付標準，其余部分按規(guī)定結(jié)算。
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第五章
醫(yī)療服務(wù)管理
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第十八條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點就醫(yī)制度。定點醫(yī)療機構(gòu)由市勞動保障局確定，統(tǒng)一向社會公布。市醫(yī)療保險處對定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理。
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第十九條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行首診制度。參保人員須就近選擇一家社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)作為首診定點門診，選擇一家二級及以下醫(yī)院作為首診住院定點醫(yī)院，服務(wù)期一年。服務(wù)期滿，參保人員可根據(jù)服務(wù)情況變更定點醫(yī)療機構(gòu)。
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第二十條
參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院、大病門診治療，就醫(yī)管理、費用結(jié)算等，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
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第二十一條
參保人員因病住院，應(yīng)到本人選擇的首診住院定點醫(yī)院就醫(yī)。因病情確需轉(zhuǎn)院的，首診定點醫(yī)院應(yīng)按照逐級轉(zhuǎn)診、先市內(nèi)后市外、先省內(nèi)后省外的原則，及時辦理轉(zhuǎn)診及登記手續(xù)，報市醫(yī)療保險處備案同意。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
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第二十二條
參保人員發(fā)生急、危重病時，城區(qū)內(nèi)可以直接就近住院治療，城區(qū)外可到當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)以上公立醫(yī)院住院治療，5日內(nèi)到本人首診定點醫(yī)院及市醫(yī)療保險處辦理備案手續(xù)。
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第二十三條
轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、急診的醫(yī)療費用，由參保人員首診定點醫(yī)院審核結(jié)算。對應(yīng)由統(tǒng)籌金支付的醫(yī)療費用，首診定點醫(yī)院應(yīng)在5個工作日內(nèi)結(jié)算支付。
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第二十四條
有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金不予支付：
（一）在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；
（二）中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用；
（三）意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用（學(xué)生除外）；
（四）違法犯罪、打架斗毆、酗酒、吸毒等發(fā)生的醫(yī)療費用；
（五）自殺、自殘發(fā)生的醫(yī)療費用（非精神病）；
（六）出國以及到港、澳、臺地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費用；
（七）生育費用；
（八）交通事故、醫(yī)療事故以及其他責任事故發(fā)生的醫(yī)療費用；
（九）其他不符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支付規(guī)定的醫(yī)療費用。
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第二十五條
按照“以收定支、收支平衡”的原則，市醫(yī)療保險處與定點醫(yī)院的住院費用實行“總量控制、定額結(jié)算、彈性管理”的結(jié)算辦法。具體辦法由市勞動保障局另行制定。
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第二十六條
定點醫(yī)院要根據(jù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作需要，成立管理領(lǐng)導(dǎo)小組，配備專職管理人員，提供必要的辦公場地、設(shè)施。要建立健全內(nèi)部管理制度，制定參保人員門診、住院、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等管理規(guī)定，規(guī)范約束醫(yī)護人員的醫(yī)療行為。
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第二十七條
定點醫(yī)院要按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院“兩定一考核”管理辦法的要求，由醫(yī)院與定崗科室、定崗科室與定崗醫(yī)師分別簽訂責任書。建立院內(nèi)監(jiān)督檢查制度，督促醫(yī)護人員落實各項醫(yī)保管理制度，認真執(zhí)行定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，定期考核，把考核結(jié)果與工資分配、評優(yōu)評先、醫(yī)務(wù)人員任職（上崗）資格等掛鉤。
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第二十八條
市勞動保障局及醫(yī)療保險處要按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院目標規(guī)范化管理辦法的要求，對定點醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)管理、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療收費等情況進行監(jiān)督考核。對定崗醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為進行寫實記錄，建立信用檔案，對定點醫(yī)院評定信用等級，獎懲兌現(xiàn)。
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第二十九條
市醫(yī)療保險處對定點醫(yī)療機構(gòu)實行預(yù)留質(zhì)量保證金制度。在對定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算參保患者醫(yī)療費用時，預(yù)留一定比例的費用作為質(zhì)量保證金，與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤，醫(yī)療年度末根據(jù)目標規(guī)范化管理考核結(jié)果兌付。
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第六章
附則
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第三十條
本細則所述“重殘人員”，是指持有《中華人民共和國殘疾人證》并且傷殘等級達到1級和2級的殘疾人員；“全殘”，是指持有《中華人民共和國殘疾人證》并且傷殘等級達到1級的殘疾人員。
符合低保、重殘人員雙重身份的，只按其中一種身份享受政府補助。
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第三十一條
本細則未盡事宜，由市勞動保障局制定具體規(guī)定。
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第三十二條
本細則由市勞動保障局負責解釋。
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第三十三條
本細則自發(fā)布之日起施行。
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