第一條 為了加強和規范我市城鎮職工基本醫療保險定點社區醫療機構管理，按照國家十一個部委《關于加快城市社區衛生服務的意見》（衛基婦發[2002]186號）的文件精神，根據《伊克昭盟行政公署關于印發伊克昭盟城鎮職工基本醫療保險制度實施方案》的規定，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱定點社區醫療機構，是指通過基本醫療保險統籌地區勞動和社會保障行政部門（以下簡稱勞動保障部門）審核確定，并與鄂爾多斯市基本醫療保險經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構）簽定服務協議，為城鎮基本醫療保險參保人員提供醫療服務的社區醫療機構。

第三條 定點社區醫療機構資格審查和確定的基本原則是：保障參保人員的基本醫療需求、方便參保人員就醫并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構的作用；有利于促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用效率；有利于促進醫療機構之間的合理竟爭，合理控制醫療服務成本和提高醫療服務質量。

第四條 鄂爾多斯市勞動保障部門負責定點社區醫療機構的資格審查、確定和監督管理。

第五條 經基本醫療保險統籌地區衛生行政部門（以下簡稱衛生行政部門）批準，取得《醫療機構執業許可證》和社區衛生醫療服務資格的綜合或專科醫院、中心衛生院、鄉鎮街道衛生院、各類門診部、診所和醫務室，都可以申請定點社區醫療機構資格。

第六條 申請定點醫療機構應同時具備以下條件：         （一） 持有醫療機構執業許可證和營業執照。         （二） 取得市級衛生行政部門審批的社區衛生服務機構資格。         （三）定點社區醫療機構中社區衛生服務中心的業務用房使用面積不少于400平方米，社區衛生服務站的業務用房使用面積不少于60平方米，至少要設置診斷室、治療室與預防保健室。符合國家衛生標準。         （四）具備開展社區預防保健、醫療康復等工作的基本設備條件以及必要的通訊信息交通等設備。         （五）定點社區醫療機構中從事醫療服務的專業技術人員必須具備法定執業資格，并至少配備有2名具有中級專業技術職稱的臨床執業醫師；醫護人員上崗前必須經過全面的知識培訓。         （六）遵守國家衛生法律法規和行政部門的規章制度，有健全和完善的醫療服務管理制度，近一年內無違法、違規經營行為；         （七）嚴格執行自治區、市物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策，并經物價部門監督檢查合格。         （八）嚴格執行城鎮基本醫療保險制度的有關政策規定，接受勞動保障部門的監督檢查，認真履行與醫保經辦機構簽訂的協議。         （九）建立健全與基本醫療保險相適應的內部管理制度，配有必要的專（兼）職管理人員，并建立與勞動保障部門相配套的計算機管理系統。

第七條 凡具備本辦法第五條、第六條所列資格和條件，并愿意承擔城鎮基本醫療保險定點服務的社區醫療機構，均可向勞動保障部門申請定點社區醫療機構資格。

第八條 社區醫療機構的分設、協作機構應單獨申請定點資格。未經批準的，不得使用鄂爾多斯市城鎮基本醫療保險信息網絡系統資源。

第九條 申請定點的社區醫療機構應向勞動保障部門提供以下材料：         （一）《醫療機構執業許可證》（副本）和《營業執照》（副本）及復印件；         （二）購置價格在50萬元人民幣以上的醫療儀器設備清單；         （三）上一年度業務收支情況和門診、住院診療服務量，以及可承擔基本醫療保險服務能力的有關材料；         （四）市級以上衛生行政部門出具的社區醫療服務機構的資質證明；         （五）市級衛生行政部門出具的一年內無違法、違規經營行為的證明；         （六）藥品監督管理部門和物價部門監督檢查合格的證明；         （七）勞動保障部門規定的其他資料。

第十條 社區醫療機構申請定點，需填寫《鄂爾多斯市城鎮基本醫療保險定點醫療機構申請書》，連同需提供的材料一并送市勞動保障部門進行資格審查，符合條件的，確定為定點社區醫療機構，并每年向社會公布一次。

第十一條 醫保經辦機構對定點社區醫療機構實行協議管理。協議內容包括服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算、審核與控制的辦法以及雙方的權利、義務、責任等，協議有效期為1年。任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前3個月通知對方和有關參保人員，并報市勞動保障局備案。

第十二條 定點社區醫療機構應在本單位顯著位置懸掛《定點醫療機構》標牌，并妥善保管，不得轉讓或損壞。醫保經辦機構在與定點社區醫療機構解除或終止協議后，應及時收回定點標牌。

第十三條 定點社區醫療機構經衛生行政部門批準變更名稱、執業地點、類別、診療科目、服務范圍時，應在批準變更后的 15日內，到市勞動保障部門申請變更，并填寫《定點社區醫療機構基本醫療保險服務內容變更表》，經確認后，由醫保經辦機構辦理變更手續。

第十四條 定點社區醫療機構應建立基本醫療保險管理組織，配備相對穩定的專（兼）職管理人員，協調處理基本醫療保險工作中的有關事宜，做好定點醫療服務管理工作。

第十五條 定點社區醫療機構對參保人員的醫療費用要單獨建帳，并有義務提供審核醫療費用所需的全部診治資料及帳目清單。

第十六條 勞動保障部門會同衛生、物價、藥品監督等部門對定點社區醫療機構基本醫療保險服務和管理情況定期進行檢查、考核。定點社區醫療機構有下列情形的，勞動保障部門責令其限期改正，并通報衛生行政部門給予批評，情節嚴重的，取消其定點資格。取消定點資格的社區醫療機構在一年內不得重新申請定點資格。         （一）診治、記賬不校驗基本醫療保險證（卡），將非參保人員的醫療費、非基本醫療保險基金支付范圍的費用列入基本醫療保險基金支付范圍支付的；         （二）違反基本醫療保險診療項目、服務設施標準和用藥規定的；         （三）不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整，與發生的醫療費不符的，或發生的醫療費與病情不符的；         （四）接診時不審閱參保人員以前的病歷記載，重復給藥，非診療需要進行檢查、治療或重復檢查、治療的；         （五）違反收費規定，擅自提高收費標準，擴大或分解收費項目，不執行國家規定的藥品價格，造成基本醫療保險基金損失的；         （六）不按處方劑量規定，超量給藥的；         （七）將基本醫療保險支付范圍的藥品串換成其他藥品、生活用品、保健用品的；         （八）將自費藥品與列入基本醫療保險用藥范圍的藥品混淆計價的；         （九）向患者提供假冒偽劣或過期藥品的；         （十）允許或縱容采用冒名就診的；         （十一）違反國務院《醫療機構管理條例》有關規定的；         （十二）一年內，違反國家衛生法律法規和行政部門的規章制度，受到衛生行政部門處罰的，或違規行為兩次以上（含兩次）受到衛生行政部門通報批評的；         （十三）其他違反基本醫療保險規定的行為。

第十七條 醫保經辦機構與定點社區醫療機構之間發生協議內爭議，可由雙方協商解決，也可提請勞動保障部門協調解決。確實難以協調解決的，可向有關仲裁機構提出申訴或通過司法途徑解決。

第十八條 定點社區醫療機構發生的醫療糾紛和事故按有關法律、法規處理。

第十九條 本辦法適用于鄂爾多斯市行政區域內的所有定點社區醫療機構。各旗（區）可結合本地實際參照執行。

第二十條 本辦法由鄂爾多斯市勞動保障行政部門負責解釋。

第二十一條 本辦法自公布之日起施行。