批準(zhǔn)文件：
市直各參保單位：
      現(xiàn)將《平頂山市城鎮(zhèn)職工重癥慢性病醫(yī)療管理暫行辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
                        二OO七年六月二十七日

第一條 為了進(jìn)一步做好重癥慢性病醫(yī)療管理工作，減輕患重癥慢性病參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，根據(jù)《平頂山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》（平政[1999]86號）制定本辦法。

第二條 重癥慢性病是指參保人員患有符合住院條件的重癥疾病需長期治療或藥物支持，經(jīng)批準(zhǔn)采用門診治療并由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付費用的醫(yī)保病種（見附表）。

第三條 參保人員患有本辦法所列病種之一并符合診斷基本條件的，可申請門診治療。       申請門診治療者需按規(guī)定填寫《平頂山市重癥慢性病鑒定申請表》，并提供“二甲”以上或?qū)？贫�點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明及相關(guān)資料（近期住院病歷、化驗單、檢查報告單等），由用人單位報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家對重癥慢性病進(jìn)行鑒定，對鑒定符合重癥慢性病門診治療條件的，發(fā)給《重癥慢性病門診治療手冊》。       鑒定工作每半年組織進(jìn)行一次（重癥慢性病鑒定程序見附件2）。

第五條 重癥慢性病實行“五定”管理：即定醫(yī)療單位、定治療時間、定用藥范圍、定治療項目范圍、定費用限額。如參保人員同時患有1種以上符合條件的重癥慢性病，醫(yī)療費定額按其中最高的病種執(zhí)行。

第六條 重癥慢性病人，由本人選擇具備資格的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，在批準(zhǔn)的治療期限內(nèi)一般不得變更定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，期滿重新辦理時可重新選擇。       符合定點的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)可申請承擔(dān)重癥慢性病的醫(yī)療服務(wù)工作。

第七條 慢性病每次批準(zhǔn)的治療期限最長為6個月，確因病情需要延長治療的，需重新申請辦理。

第八條 重癥慢性病門診治療醫(yī)療費實行記帳結(jié)算管理（器官移植后抗排異治療除外）。重癥慢性病患者到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，憑《重癥慢性病門診治療手冊》按住院就醫(yī)的程序辦理記帳手續(xù)。待醫(yī)療終結(jié)后，符合規(guī)定屬統(tǒng)籌基金支付的費用，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接對醫(yī)院結(jié)算，個人負(fù)擔(dān)部分，由個人對醫(yī)院結(jié)算。

第九條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為重癥慢性病人設(shè)立專門管理部門，建立病歷檔案，完整記錄其病情變化及診治情況。重癥慢性病管理部門和接診醫(yī)生要根據(jù)病情合理施治、合理檢查。藥品目錄和診療項目按基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行。藥品目錄中的藥品限制使用范圍同樣適用于重癥慢性病人，“限門診用藥”的藥品，屬于統(tǒng)籌基金不予支付的藥品，不屬慢性病治療用藥范圍。       慢性病人因病情需要其他科室會診的，會診后所需的治療和用藥費用可以列入支付范圍。

第十條 慢性病人在非選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第十一條 慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤、器官移植后抗排異治療醫(yī)療費按住院標(biāo)準(zhǔn)支付；其他重癥慢性病門診醫(yī)療費不設(shè)起付線，不計住院次數(shù)，不分段計算，所發(fā)生的合理醫(yī)療費在職職工由統(tǒng)籌基金支付70%，退休人員由統(tǒng)籌基金支付75%。

第十二條 由統(tǒng)籌基金支付的慢性病醫(yī)療費用，計入年度統(tǒng)籌基金或大病救助最高支付限額。

第十三條 本辦法自發(fā)布之日起實施。 附件 1、重癥慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療費定額       2、重癥慢性病鑒定程序

附件：
附件1
重癥慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療費定額
病種病情指征或
基本條件鑒定標(biāo)準(zhǔn)費用支付范圍醫(yī)療費定額/月
1、慢性腎
功能衰竭終末期尿毒癥以及難以糾正的高血容量、水腫、心衰、高血鉀和嚴(yán)重代謝性酸中毒①有明顯腎功能不全癥狀②BUN≥32mmol/L、Gr≥707umol/L
GFR＜15ml/min
③以往透析資料。①血液透析、腹膜透析
②必需的檢查
③必需的藥物暫不限
2、惡性腫瘤
（門診放化療）經(jīng)病理診斷或其他輔助檢查確診的惡性腫瘤①根據(jù)病史、體征結(jié)合X線、B超、CT、MRI等輔助檢查確診為惡性腫瘤
②組織檢查、病理檢查報告
③有關(guān)手術(shù)及需放療、化療的證明
④急、慢性白血病：有原始血象和骨髓象或骨髓組織細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果①放、化療費用
②放、化療期間必需的檢查
③放、化療期間必需的支持治療暫不限
3、器官移植
抗排異治療腎臟、骨髓等列入統(tǒng)籌基金支付費用的器官移植的病人①有器官移植病史及證明②器官移植前及移植時的病歷資料
③應(yīng)用抗排異藥物證明①必需的抗排異藥物
②環(huán)孢素濃度檢測等必需檢查暫不限
4、重癥糖尿病
（藥物依賴或嚴(yán)重并發(fā)癥）重癥糖尿病合并心、腦、腎、眼、神經(jīng)損害①有糖尿病癥狀、空腹血糖≥7.0mmol/L兩次；
②心血管并發(fā)癥：心肌損害（ST—T典型改變），心功能3—4級；或高血壓；
③腎臟病變：有明顯的蛋白尿和/或氮質(zhì)血癥
④糖尿病視網(wǎng)膜病變（II級以上）
⑤糖尿病引起的肢端壞疽。①降糖藥的治療②必須的檢查
③并發(fā)癥的直接治療300—500
5、結(jié)核病
（監(jiān)督化療）活動性肺結(jié)核或需監(jiān)督化療的肺外結(jié)核①經(jīng)X線、痰菌及病理證實的肺結(jié)核
②有明確的病理學(xué)、細(xì)菌學(xué)、X線檢查及其他輔助檢查證實為活動性結(jié)核者；
③由結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)確診為活動性結(jié)核并制定有相應(yīng)的化療方案。①化療藥物
②必須的檢查150—300
6、再生障礙性貧血有貧血表現(xiàn)并經(jīng)實驗室證實①全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織細(xì)胞絕對值減少
②骨髓至少一個部位增生減低或重度減低，骨髓小粒非造血細(xì)胞增多
③能除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病①促進(jìn)骨髓造血藥物
②必需的檢查
③抗感染藥、免疫抑制劑、止血藥500—800
7、精神分裂癥有明顯的精神分裂癥癥狀
經(jīng)精神病醫(yī)院確診①精神分裂癥癥狀
②發(fā)病半年以上
③最近一次住院病歷證實
④需繼續(xù)用藥的證明有關(guān)的藥物治療150—300
8、肝硬化肝硬化并有肝功能異常者①慢性肝損害病史，肝功能損害癥候群
②門靜肪高壓表現(xiàn)
③B超等影象改變
④化驗檢查：肝功能異常①維持肝功的藥品
②并發(fā)癥的治療
③必需的檢查300—500
9、腦血管意外后遺癥（伴嚴(yán)重肢體功能障礙）有急性腦血管疾病病史并經(jīng)CT等輔助檢查證實，遺留一側(cè)（或雙側(cè)）肢體運動功能障礙或語言功能障礙①急性腦血管病史；
②CT、MRI等輔助檢查證實
③肢體功能明顯障礙，單肢或多肢肢體肌力III級以下
④語言功能障礙或球麻痹①必需抗凝、腦神經(jīng)保護(hù)及擴(kuò)血管藥物
②治療期間的必需檢查300—400
10、慢性心力衰竭II°以上心衰需長期藥物支持治療的①具有引起心衰的基礎(chǔ)心臟病如高血壓、冠心病、心臟瓣膜病、先心病、心肌病、肺源性心臟病等
②X線檢查或超聲心動圖證實心臟擴(kuò)大或心肌肥厚
③左心衰竭：有肺淤血引起的端坐呼吸或陣發(fā)性夜間呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血等癥狀；心界擴(kuò)大、心臟雜音、肺底羅音或胸腔積液；彩超示LVEF＜40%
④右心衰竭；頸靜脈怒張、肝腫大、水腫等癥狀；心界擴(kuò)大、心臟雜音；X線肺動脈段凸出。
⑤相關(guān)住院資料①治療原發(fā)病、抗心衰、改善心功能藥物
②必需的檢查300—500
11、慢性阻塞性肺疾病（重度以上）嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病并慢性呼吸衰竭或慢性肺源性心臟病1、有明確的慢性阻塞性肺疾病的病史資料
2、有慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難癥狀及肺氣腫和右心功能不全或呼吸衰竭的相關(guān)體征；
3、輔助檢查
①X光胸片具有肺氣腫改變
②FEV1/FVC＜70%；
FEV1＜50%預(yù)計值；
③近期血氣分析：
PaO2＜60mmHg，
PaCO2＞50mmHg，必須具備1、2項及3中的兩項糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張藥、抗感染藥、強心劑、利尿劑治療300—500
12、系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴有心、肺、腎疾患1、診斷：①顴部紅斑②盤狀紅斑③光過敏④口腔潰瘍⑤關(guān)節(jié)炎⑥漿膜炎⑦腎病變：蛋白質(zhì)＞0.5g/d或細(xì)胞管型⑧神經(jīng)系統(tǒng)病變⑨血液系統(tǒng)異常：溶血性貧血或白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞絕對值減少或血小板減少⑩免疫學(xué)異常：狼瘡細(xì)胞陽性或抗dsDNA或抗Sm抗體陽性⑾抗核抗體陽性。
11項必須≥4項陽性①糖皮質(zhì)激素，免疫抑制劑及并發(fā)癥的主要治療藥物。
②必需的檢查500—800
附件2
重癥慢性病鑒定程序
一、重癥慢性病申請：參保人員患有本辦法所列病種之一并符合診斷基本條件的，可到“二甲”以上或?qū)？贫�點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷，并有專科醫(yī)生填寫《平頂山市重癥慢性病鑒定申請表》，經(jīng)該醫(yī)院醫(yī)保辦審核后加蓋公章。
參保職工將《申請表》及相關(guān)診斷資料（如診斷證明、近期住院病歷復(fù)印件、化驗單、檢查報告單等）報所在單位，單位簽署意見，加蓋公章，由用人單位統(tǒng)一于每年的5月底和11月底以前報送市政府審批大廳勞保局窗口（或醫(yī)保中心服務(wù)大廳）。
二、資料整理：醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將各單位報送的申報資料進(jìn)行整理，并按病種進(jìn)行分類匯總。
三、重癥慢性病的鑒定：每年的6月份和12月份，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織有關(guān)專家對申報資料進(jìn)行初審；對初審合格的再由專家鑒定組進(jìn)行復(fù)審鑒定，并簽署鑒定意見。
四、發(fā)證：對于通過復(fù)審鑒定的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于鑒定后一個月內(nèi)發(fā)給《重癥慢性病門診治療手冊》，作為重癥慢性病治療的依據(jù)。