為了進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定病種的管理服務(wù)工作，更好地保障部分患規(guī)定病種的參保職工的基本醫(yī)療，根據(jù)《襄樊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》和《襄樊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，制定本辦法。

一、申報(bào)條件       凡參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)（未建立個(gè)人帳戶者除外），并符合規(guī)定病種條件的參保職工，由參保單位（個(gè)體參保者由患者個(gè)人）統(tǒng)一按規(guī)定進(jìn)行申報(bào)（病種、條件）。

二、申報(bào)資料    （一）患病職工個(gè)人書面申請(qǐng)書。    （二）病情資料：當(dāng)?shù)刈罡呒?jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷結(jié)果、診斷依據(jù)（各種檢查報(bào)告單、出院小結(jié)、病歷等）和所申報(bào)疾病近年診治資料。

三、申報(bào)程序    （一）參保單位（職工）將本單位申報(bào)規(guī)定病種職工的申報(bào)資料集中報(bào)醫(yī)保中心。    （二）醫(yī)保中心根據(jù)申報(bào)病種資料進(jìn)行初審，凡符合條件的患者填寫《襄樊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定病種審批表》，由參保單位（個(gè)體參保者除外）填寫意見并蓋章后發(fā)給參保患者，患者本人持該表到指定醫(yī)院的指定專家進(jìn)行鑒定，然后持鑒定結(jié)果到醫(yī)保中心審批。    （三）對(duì)于符合享受規(guī)定病種條件的，醫(yī)保中心制發(fā)《規(guī)定病種門診治療卡》，由參保單位（個(gè)體參保者由患者本人）統(tǒng)一到市醫(yī)保中心領(lǐng)取。規(guī)定病種患者憑此卡享受規(guī)定病種待遇。    （四）對(duì)于不符合規(guī)定病種條件的，醫(yī)保中心不予審批。

四、管理辦法     對(duì)一般規(guī)定病種患者就醫(yī)實(shí)行“四定”管理：    （一）定點(diǎn)：規(guī)定病種患者憑《規(guī)定病種門診治療卡》、《醫(yī)療保險(xiǎn)證》到規(guī)定的定點(diǎn)門診部就診，擅自到其它機(jī)構(gòu)就診所發(fā)生的費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。    （二）定藥：規(guī)定病種患者門診治療時(shí)，統(tǒng)籌基金只支付規(guī)定病種所必須的、直接治療所患規(guī)定病種的藥品費(fèi)和透析治療費(fèi)用，其它項(xiàng)目費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。規(guī)定病種患者必須使用《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)藥品，使用目錄外藥品的，其費(fèi)用醫(yī)保統(tǒng)籌金不予支付。    （三）定額：對(duì)不同病種確定不同的月定額標(biāo)準(zhǔn)，超過定額標(biāo)準(zhǔn)的部分，統(tǒng)籌基金不予支付（也不計(jì)入起付線內(nèi)），低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，患者支付起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用后，按規(guī)定比例結(jié)算，當(dāng)月定額標(biāo)準(zhǔn)有節(jié)余的，節(jié)余部分不結(jié)轉(zhuǎn)使用（定額標(biāo)準(zhǔn)見附表）。患兩種以上符合條件的規(guī)定病種時(shí)，以各病種定額標(biāo)準(zhǔn)累加作為患者的月定額標(biāo)準(zhǔn)，但相關(guān)病種（高血壓Ⅲ期、冠心病、腦血管意外后遺癥）只能以一個(gè)病種定額為基數(shù)，增加另一病種定額的一半。    （四）定量：接診醫(yī)師按規(guī)定病種門診審批項(xiàng)目，定量開藥，一次處方量一般應(yīng)控制在十五日內(nèi)，特殊情況下可適當(dāng)延長(zhǎng)，但最長(zhǎng)不得超過當(dāng)月用量。

五、結(jié)算辦法     在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，患者應(yīng)先承擔(dān)規(guī)定病種統(tǒng)籌金起付標(biāo)準(zhǔn)（500元）費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的符合規(guī)定的費(fèi)用醫(yī)保統(tǒng)籌金報(bào)銷80%（限定額以內(nèi)），患者個(gè)人負(fù)擔(dān)20%。起付標(biāo)準(zhǔn)以不超過月定額標(biāo)準(zhǔn)的有效費(fèi)用逐月沖減。對(duì)器官移植后的抗排斥治療，由市醫(yī)保中心組織專家會(huì)診、制定治療方案。患者月藥品費(fèi)在5000元以內(nèi)的統(tǒng)籌金報(bào)銷80%；在5001元至10000元的，統(tǒng)籌金報(bào)銷75%；在10001元以上的統(tǒng)籌金報(bào)銷70%。

六、幾點(diǎn)要求    （一）各用人單位要掌握患者的實(shí)際情況，保證上報(bào)材料的真實(shí)性。經(jīng)審批符合享受規(guī)定病種的患者，若病情好轉(zhuǎn)或死亡時(shí)，用人單位要立即到醫(yī)療保險(xiǎn)中心辦理注銷手續(xù)。    （二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要本著實(shí)事求是的原則，嚴(yán)格掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)能夠明確診斷的，要寫明診斷依據(jù)；對(duì)診斷依據(jù)不足的，不能草率診斷，必要時(shí)做相關(guān)檢查。醫(yī)生接診時(shí)，應(yīng)使用療效好、價(jià)格低、直接治療所患規(guī)定病種的目錄內(nèi)藥品，一次處方量應(yīng)符合規(guī)定，否則，其費(fèi)用醫(yī)保統(tǒng)籌金不予支付。    （三）符合規(guī)定病種的患者，必須嚴(yán)格遵守門診治療規(guī)定，對(duì)有違規(guī)行為者（以藥換藥、以藥換物、虛開發(fā)票等）一經(jīng)查實(shí)，終止規(guī)定病種待遇。    （四）因單位短期欠費(fèi)造成規(guī)定病種患者就診時(shí)個(gè)人墊付醫(yī)療費(fèi)用，用人單位在補(bǔ)繳欠費(fèi)后每半年將墊付費(fèi)用集中到醫(yī)保中心報(bào)銷一次（即5月份、11月份）。    （五）醫(yī)療保險(xiǎn)中心要按條件嚴(yán)格審批，對(duì)達(dá)到審批條件的，要及時(shí)按規(guī)定程序?qū)徟�，�?duì)沒有達(dá)到申報(bào)條件的，堅(jiān)決不予批準(zhǔn)。醫(yī)療保險(xiǎn)中心要成立規(guī)定病種審批小組，每個(gè)規(guī)定病種患者都要經(jīng)過審批小組成員一致同意后才能確定。對(duì)疑難病例，醫(yī)療保險(xiǎn)中心要征求有關(guān)專家意見，必要時(shí)組織有關(guān)專家會(huì)診。對(duì)批準(zhǔn)為規(guī)定病種的患者，醫(yī)療保險(xiǎn)中心要進(jìn)行檢查和年度核審，年審后不再符合條件的要取消規(guī)定病種待遇。要定期走訪用人單位或規(guī)定病種患者，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，確保這項(xiàng)工作正常、有序地進(jìn)行。    （六）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季度將規(guī)定病種分職業(yè)、病種和費(fèi)用支出情況報(bào)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局。

七、本《通知》自二○○三年十一月一日開始執(zhí)行，此前我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定如有與本《通知》不一致的地方，以本《通知》為準(zhǔn)。