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桂林市本級(jí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診大病醫(yī)療管理辦法
2009-05-12 桂林市勞動(dòng)和社會(huì)保障局 市勞社發(fā)〔2009〕71號(hào) 廣西桂林市
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| 批準(zhǔn)文件： |
各有關(guān)單位：
為做好市本級(jí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，根據(jù)《桂林市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（市政〔2008〕90號(hào)）第四十五條規(guī)定，我局制定了《桂林市本級(jí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)辦法》、《桂林市本級(jí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍管理辦法》、《桂林市本級(jí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法》、《桂林市本級(jí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床管理辦法》、《桂林市本級(jí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)雙向轉(zhuǎn)診辦法》、《桂林市本級(jí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診大病醫(yī)療管理辦法》、《桂林市本級(jí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法》和《桂林市本級(jí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院分娩醫(yī)療補(bǔ)助辦法》等八個(gè)桂林市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配套文件，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
二OO九年五月十二日 |
| 內(nèi)容： |
為解決參保居民患特定門診大病負(fù)擔(dān)較重問題，根據(jù)《桂林市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（市政〔2008〕90號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
一、特定門診大病病種范圍
市本級(jí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診大病病種共12個(gè)，即“慢性腎衰竭（透析）、惡性腫瘤（放療、化療）、器官移植術(shù)后（抗排異反應(yīng)治療）、地中海貧血、肝硬化（失代償期）、帕金森病、糖尿病、精神分裂癥、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、 高血壓二級(jí)以上（有并發(fā)癥）、冠心病”。
二、申請(qǐng)、審批及年審程序
患有特定門診大病病種的參保居民，須帶近兩年與特定門診大病病種相關(guān)的門診病歷或住院小結(jié)、有關(guān)檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單等材料到市本級(jí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（精神分裂癥到專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)）（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）相關(guān)臨床科室申報(bào)，由臨床醫(yī)生診斷，簡明、扼要填報(bào)《桂林市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診大病醫(yī)療審批表》，科主任簽字確認(rèn)，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科（室）初審?fù)夂螅贁y帶上述材料和《居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》（卡）、一寸近期彩色證件照片一張，到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核辦證（卡）。需新增規(guī)定范圍內(nèi)的特定門診大病病種的按照上述規(guī)定的程序辦理。
參保居民辦理的特定門診大病病種，在兩年內(nèi)經(jīng)治療仍不能治愈的，在有效期到期前一個(gè)月辦理審核換證（卡）。換證需提供《居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》、《特定門診大病醫(yī)療證》、病歷本、檢查報(bào)告單、近期證件相片一張。
三、支付辦法
參保居民在醫(yī)保年度內(nèi)，發(fā)生在診治特定門診大病病種規(guī)定范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，參保居民須先承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，辦理特定門診大病病種2個(gè)或2個(gè)以上的每增加一個(gè)特定門診大病病種增加150元的起付標(biāo)準(zhǔn)；起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人負(fù)擔(dān)40%；統(tǒng)籌基金支付特定門診大病累計(jì)超過該病種限額支付標(biāo)準(zhǔn)以上部分或年度內(nèi)住院和特定門診大病等醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不再支付。
四、管理辦法
（一）進(jìn)入統(tǒng)籌基金開支的特定門診大病醫(yī)療費(fèi)用，采用“六定”的辦法管理。
1、定病種。嚴(yán)格控制病種，不得超出規(guī)定范圍。
2、定藥物及檢查治療項(xiàng)目。按《桂林市本級(jí)城鎮(zhèn)居民特定門診大病檢查、用藥、治療范圍》執(zhí)行。
3、定處方用藥量。每次開同類藥品不超過三種；每次就診處方用藥量不得超過15天，糖尿病、帕金森病、精神分裂癥患者可延長到一個(gè)月藥量，中藥方劑一般為3劑，最多不超過7劑，每次開注射用藥和輸液一般情況限3天量，特殊情況可放寬到5天量，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由；對(duì)病情穩(wěn)定的特定門診大病患者如需外出在國內(nèi)旅游或探親，憑本人書面申請(qǐng)，經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后，可酌情開5周內(nèi)相關(guān)的藥品。
4、定一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。享受特定門診大病醫(yī)療待遇的參保居民選定一所三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（精神分裂癥定一所專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就診，或就近選擇一所具有特定門診大病治療條件和信息管理系統(tǒng)與市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的一級(jí)醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診；需要更換定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可在每年12月到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定后，在一年內(nèi)不能更換。
5、定統(tǒng)籌基金年度限額支付標(biāo)準(zhǔn)。參保居民特定門診大病使用統(tǒng)籌基金年度限額支付標(biāo)準(zhǔn)見下表：
序號(hào)
病種
統(tǒng)籌基金年度限額支付標(biāo)準(zhǔn)
1
慢性腎衰竭（透析）
20000元/人
2
惡性腫瘤（放療、化療）
20000元/人
3
器官移植術(shù)后（抗排異反應(yīng)治療）
20000元/人
4
地中海貧血
2000元/人
5
肝硬化（失代償期）
800元/人
6
帕金森病
600元/人
7
糖尿病
700元/人
8
精神分裂癥
500元/人
9
再生障礙性貧血
500元/人
10
系統(tǒng)性紅斑狼瘡
500元/人
11
高血壓二級(jí)以上（有并發(fā)癥）
400元/人
12
冠心病
400元/人
6、定治療期。特定門診大病治療期二年一定。經(jīng)二年治療病情未愈的，需要年審換證。未按期年審的須重新申辦。
（二）特定門診大病患者必須持證就診，不得轉(zhuǎn)借他人，不得代替他人開藥,不得指名要藥。
（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須核對(duì)就診人身份，統(tǒng)一使用“特定門診大病病歷”和“特定門診大病專用處方”，必須將病情、診治及用藥情況在病歷上詳細(xì)記錄，方便患者復(fù)診；堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥，不得串換藥品和變更治療項(xiàng)目；對(duì)超量開藥、前次開藥未服完又重開同類藥品、超范圍用藥、超范圍診療等不合理醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。
（四）精神分裂癥患者在精神病院就診需現(xiàn)金墊付，每半年到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷一次，其余特定門診大病患者在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)直接按規(guī)定結(jié)算。在起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由患者全額交付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至特定門診大病由統(tǒng)籌基金年度限額支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，患者自負(fù)40%，剩余60%由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳；市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。
（五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備相應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，提供醫(yī)療管理審核的特定門診大病處方、特定門診大病消費(fèi)主記錄和明細(xì)等信息資料。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)特定門診大病申請(qǐng)、初審、診治、用藥等醫(yī)療管理，嚴(yán)禁弄虛作假，經(jīng)查實(shí)的違規(guī)行為按有關(guān)規(guī)定處理。
（六）特定門診大病年度限額支付標(biāo)準(zhǔn)從發(fā)給《特定門診大病醫(yī)療證》當(dāng)月起計(jì)算，辦證時(shí)不足一年的按統(tǒng)籌基金年度限額支付標(biāo)準(zhǔn)的月平均支付標(biāo)準(zhǔn)累加計(jì)算。
五、參保居民在異地居住不享受特定門診大病醫(yī)療待遇。
六、參保居民住院期間不享受特定門診大病醫(yī)療待遇。
七、急診、搶救所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不在特定門診大病報(bào)銷范圍。
附件：桂林市本級(jí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診大病審核辦證標(biāo)準(zhǔn) |
| 附件： |
附件
桂林市本級(jí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診大病審核辦證標(biāo)準(zhǔn)
一、慢性腎衰竭（透析）
診斷標(biāo)準(zhǔn)：
1、慢性腎臟疾病病史；
2、B超檢查示雙腎縮小、彌漫型病變；
3、生化：SCr(肌酐)＞707umol／L ,（肌酐清除率）﹤10ml／min。
需提交的資料：
1、病史資料及治療經(jīng)過；
2、B超檢查報(bào)告單；
3、各種相關(guān)化驗(yàn)檢查報(bào)告單。
二、惡性腫瘤（放療、化療）
診斷標(biāo)準(zhǔn)：
1、各種惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)；
2、B超檢查、X線、CT、MRI檢查可見腫物；
3、病理、細(xì)胞學(xué)檢查可見癌細(xì)胞。
需提交的資料：
1、病歷資料及治療經(jīng)過；
2、病理報(bào)告單。
三、器官移植術(shù)后（抗排異反應(yīng)治療）
診斷標(biāo)準(zhǔn)：
器官移植手術(shù)后
需提交的資料：
1、移植前器官衰竭的病史資料和治療經(jīng)過；
2、器官移植術(shù)證明書；
3、器官移植術(shù)后器官功能評(píng)價(jià)書。
四、地中海貧血
診斷標(biāo)準(zhǔn)：
1、未成年人出現(xiàn)地中海貧血臨床表現(xiàn)；
2、血象、骨髓象檢查符合地中海貧血。
需提交的資料：
1、病史資料及經(jīng)過治療；
2、血象、骨髓象報(bào)告單。
五、肝硬化（失代償期）
診斷標(biāo)準(zhǔn)：
1、有病毒性肝炎、長期嗜酒等相關(guān)病史和治療經(jīng)過；
2、有肝硬化失代償期的臨床表現(xiàn)和體征；
3、B超或內(nèi)鏡、CT、MRI示肝硬化并有門脈高壓、腹水等表現(xiàn)；
4、肝功能檢查結(jié)果異常。
需提交的資料：
1、病史資料及經(jīng)過治療；
2、肝功能、生化、B超、CT等檢查報(bào)告單。
六、帕金森病
診斷標(biāo)準(zhǔn)：
1、有帕金森病臨床表現(xiàn)和體征；
2、頭顱CT可正常或有不同程度的腦萎縮改變。
需提交的資料：
1、病史資料及治療經(jīng)過；
2、頭顱CT報(bào)告單。
七、糖尿病
診斷標(biāo)準(zhǔn)：
1、糖尿病癥狀＋任何時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol／L或
2、空腹血糖水平≥7.0mmol／L或
3、OGTT試驗(yàn)中，2hPG水平≥11.1mmol／L。
兩次以上檢測(cè)結(jié)果予以證實(shí)。
需提交的資料：
1、近期病歷資料及治療經(jīng)過；
2、血糖化驗(yàn)單、糖化血紅蛋白、胰島素試驗(yàn)、C肽檢測(cè)報(bào)告單。
八、精神分裂癥
診斷標(biāo)準(zhǔn)：
符合精神分裂癥癥狀、病程特點(diǎn)。
需提交的資料：
1、近期病歷資料及治療經(jīng)過；
2、專科醫(yī)院疾病診斷證明。
九、再生障礙性貧血
診斷標(biāo)準(zhǔn)：
1、全血細(xì)胞減少、網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少；
2、骨髓象至少一個(gè)部位增生低下或重度低下；
3、除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病；
4、一般無肝、脾腫大。
需提交的資料：
1、病歷資料及治療經(jīng)過；
2、血常規(guī)、骨髓活檢等報(bào)告單。
十、系統(tǒng)性紅斑狼瘡
診斷標(biāo)準(zhǔn)：
1、典型的特征性系統(tǒng)紅斑性病變、多系統(tǒng)性損害臨床表現(xiàn)；
2、LE細(xì)胞陽性或自身抗體化驗(yàn)檢查陽性。
需提交的資料：
1、病史資料及治療經(jīng)過；
2、檢查及相關(guān)化驗(yàn)報(bào)告單。
十一、高血壓二級(jí)以上（有并發(fā)癥）
診斷標(biāo)準(zhǔn)：
收縮壓160mmHg或舒張壓100mmHg以上，有多次門診記錄并有以下靶器官改變之一：
1、心臟疾病；
2、腦血管疾病；
3、腎臟疾病（生化檢查、蛋白尿或血清肌酐增高）；
4、血管疾病；
5、高血壓視網(wǎng)膜病變。
需提交的資料：
1、病史資料及治療經(jīng)過；
2、X線檢查報(bào)告單和心電圖或超聲心電圖；
3、生化報(bào)告單；
4、眼底檢查結(jié)果。
十二、冠心病
診斷標(biāo)準(zhǔn)：
1、臨床表現(xiàn)發(fā)作性心絞痛或有心肌梗死病史；
2、三次以上心電圖檢查陽性，或動(dòng)態(tài)心電圖檢查陽性，或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)符合陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)；
3、冠狀動(dòng)脈造影陽性；
4、心臟ECT檢查提示心肌缺血。
具備以上1合并2、3、4之一即可診斷。
需提交的資料：
1、病史資料及治療經(jīng)過；
2、心電圖等檢查報(bào)告單。
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