第一章 總　則

第一條 為進(jìn)一步建立健全多層次醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)[2007]20號(hào)）精神，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條  本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）適用本辦法。蔡甸、江夏、東西湖、漢南、黃陂和新洲區(qū)可依據(jù)本辦法，并結(jié)合各區(qū)實(shí)際制定實(shí)施意見(jiàn)，暫實(shí)行區(qū)級(jí)統(tǒng)籌。

第三條  建立居民醫(yī)保制度應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：  　　（一）堅(jiān)持低水平起步，籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平以及各方面的承受能力相適應(yīng)的原則；   　　（二）堅(jiān)持自愿參保，權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的原則；  　　（三）堅(jiān)持家庭（個(gè)人）繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助的原則；  　　（四）堅(jiān)持以收定支，收支平衡，略有結(jié)余的原則；  　　（五）堅(jiān)持與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和社會(huì)醫(yī)療救助統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展的原則。

第四條  勞動(dòng)保障部門是本市居民醫(yī)保工作的主管部門，負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的組織實(shí)施和管理。各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)經(jīng)辦居民醫(yī)保日常業(yè)務(wù)工作，街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，下同）和社區(qū)居委會(huì)配合經(jīng)辦有關(guān)業(yè)務(wù)工作。各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、街道和社區(qū)的編制、人員和工作經(jīng)費(fèi)要與居民醫(yī)保的實(shí)際工作量相適應(yīng)。  　　各區(qū)人民政府及發(fā)展改革、財(cái)政、民政、衛(wèi)生、地稅、編制、教育、公安、食品藥品監(jiān)督、統(tǒng)計(jì)、殘聯(lián)等有關(guān)單位和部門應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)，共同做好居民醫(yī)保的相關(guān)工作。

第二章 參保登記繳費(fèi)

第五條 居民醫(yī)保參保范圍是具有武漢市城鎮(zhèn)戶籍、不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民。具體對(duì)象包括：  　　（一）各類中小學(xué)階段的在校學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專和技校學(xué)生，下同）、少年兒童及其他18周歲以下的居民；  　　（二）18周歲及以上的非從業(yè)居民；  　　（三）未按月享受養(yǎng)老金或退休金待遇的60周歲及以上老人。

第六條  參保登記業(yè)務(wù)工作實(shí)行社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，街道辦事處、社區(qū)居委會(huì)配合經(jīng)辦。各類在校中小學(xué)學(xué)生參保工作，由學(xué)校統(tǒng)一組織登記。

第七條  居民須攜帶戶口簿、身份證及其復(fù)印件、照片，享受城市最低生活保障的對(duì)象（以下簡(jiǎn)稱低保對(duì)象）和喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人（以下簡(jiǎn)稱重度殘疾人）還需分別提供低保證和殘疾證，到戶籍所在地或居住地社區(qū)居委會(huì)辦理參保登記。

第八條  居民醫(yī)保費(fèi)實(shí)行地稅征收。參保居民每年繳費(fèi)一次，繳費(fèi)期限為每年的11月1日至12月20日。新生兒可在完成戶籍登記后辦理參保登記手續(xù)，并繳納當(dāng)年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第九條  參保登記的信息上報(bào)、審核與確認(rèn)等業(yè)務(wù)實(shí)行網(wǎng)上辦理，勞動(dòng)保障部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與公安、民政、衛(wèi)生和殘聯(lián)等單位和部門實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)聯(lián)通，并延伸到街道和社區(qū)。

第三章 基金籌集

第十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保基金）主要由家庭（個(gè)人）繳費(fèi)、政府補(bǔ)助資金和基金利息構(gòu)成。政府補(bǔ)助資金列入財(cái)政預(yù)算。地方政府補(bǔ)助資金由市、區(qū)財(cái)政各承擔(dān)50%。

第十一條  各類中小學(xué)階段的在校學(xué)生、少年兒童及其他18周歲以下的居民籌資水平為每人每年100元，18周歲及以上居民籌資水平為每人每年420元。

第十二條  政府補(bǔ)助和家庭（個(gè)人）繳費(fèi)按下列標(biāo)準(zhǔn)確定：  　　（一）各類中小學(xué)階段的在校學(xué)生、少年兒童及其他18周歲以下的居民，政府每人每年補(bǔ)助80元，家庭（個(gè)人）每人每年繳納20元。  　　（二）18周歲及以上的非從業(yè)居民，政府每人每年補(bǔ)助80元，家庭（個(gè)人）每人每年繳納340元。  　　（三）未按月享受養(yǎng)老金或退休金待遇的60周歲及以上老人，政府每人每年補(bǔ)助370元，家庭（個(gè)人）每人每年繳納50元。其他60周歲及以上老人，政府每人每年補(bǔ)助80元，家庭（個(gè)人）每人每年繳納340元。  　　上述參保居民中的低保對(duì)象、重度殘疾人，由政府全額補(bǔ)助，家庭（個(gè)人）不繳費(fèi)。

第十三條  鼓勵(lì)有條件的用人單位對(duì)職工家屬參保給予補(bǔ)貼，并按國(guó)家規(guī)定享受有關(guān)稅費(fèi)優(yōu)惠政策。

第四章 居民醫(yī)保待遇

第十四條 醫(yī)保基金用于支付參保居民符合規(guī)定的門診和住院醫(yī)療費(fèi)用。

第十五條  居民醫(yī)保的保險(xiǎn)年度按自然年度計(jì)算。按規(guī)定參保繳費(fèi)的居民，從繳費(fèi)次年的1月1日起享受居民醫(yī)保待遇；新生兒從參保繳費(fèi)的次月起開(kāi)始享受居民醫(yī)保待遇。未按時(shí)足額繳費(fèi)的，不能享受居民醫(yī)保待遇。

第十六條  居民醫(yī)保的門診包括普通門診和在門診治療重癥疾病。  　　一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)，在100元及以下的，醫(yī)保基金支付30%；100元以上的費(fèi)用，由個(gè)人自理。  　　參保居民在門診進(jìn)行惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全(失代償期)透析和腎移植術(shù)后抗排異等3種重癥疾病治療，醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保基金按50%給予補(bǔ)助。

第十七條  參保居民的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個(gè)人支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，由醫(yī)保基金和參保居民按比例分擔(dān)。  　　（一）住院起付標(biāo)準(zhǔn)確定為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元。  　　低保對(duì)象在惠民醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為100元。  　　無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)固定收入、無(wú)法定贍養(yǎng)人或撫養(yǎng)人的居民在惠民醫(yī)院住院，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。  　　一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保居民兩次及以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)減半。  　　（二）在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金的支付比例分別為：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和惠民醫(yī)院住院的，醫(yī)保基金支付60%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，醫(yī)保基金支付50%；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，醫(yī)保基金支付40%。

第十八條  參保居民因危、急、重癥等情況在門診實(shí)施緊急搶救后住院的，其緊急搶救費(fèi)用并入住院醫(yī)療費(fèi)用。

第十九條  居民醫(yī)保的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并按國(guó)家和省規(guī)定適當(dāng)增加適宜少年兒童診療的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍。  　　定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心原則上使用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的甲類藥品，診療必需的，可以按國(guó)家和省規(guī)定使用部分乙類藥品。  　　超出目錄范圍的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。

第二十條   參保居民在門診治療重癥疾病和住院，屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目和藥品目錄范圍內(nèi)乙類藥品的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自付10%，余額再按本辦法第十六條和第十七條的規(guī)定辦理。參保居民按規(guī)定使用體內(nèi)置放材料、置換人工器官和血液制品的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金支付35%。

第二十一條  參保居民經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自付10%，余額再按本辦法第十七條和第二十條規(guī)定辦理。

第二十二條  在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，醫(yī)保基金累計(jì)支付參保居民符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為3萬(wàn)元。居民連續(xù)參保繳費(fèi)滿3年及以上的，醫(yī)保基金最高支付限額提高到4萬(wàn)元。中斷繳費(fèi)后再次參保的，視同首次參保。

第二十三條  參保居民在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，仍然執(zhí)行《市人民政府關(guān)于加強(qiáng)城市衛(wèi)生服務(wù)工作保障社區(qū)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的意見(jiàn)》（武政［2005］10號(hào)）規(guī)定的“五免”政策，減免費(fèi)用由政府補(bǔ)助。

第二十四條  有下列情形之一的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付：  　　（一）在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的；  　　（二）自殺、自殘的(精神病除外)；  　　（三）因違法犯罪行為所致傷病的；  　　（四）交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等由他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任部分的；  　　（五）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他費(fèi)用。

第五章 醫(yī)療服務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算

第二十五條 參保居民就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即為居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保居民可在其中自主選擇就醫(yī)。勞動(dòng)保障部門根據(jù)需要，適當(dāng)增加?jì)D幼專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

第二十六條  參保居民因病情需要轉(zhuǎn)往城鎮(zhèn)職工轉(zhuǎn)院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，須由本市定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并報(bào)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。除緊急搶救外，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。

第二十七條  參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分，由個(gè)人支付；醫(yī)保基金應(yīng)支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬。因轉(zhuǎn)診或緊急搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由本人墊付，在治療結(jié)束后的30日內(nèi)，持有關(guān)單據(jù)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。

第二十八條  居民醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算采取總額控制、定額結(jié)算、項(xiàng)目審核、年度清算。

第六章 基金管理

第二十九條 醫(yī)保基金納入財(cái)政專戶管理，單獨(dú)建賬，專款專用，不得擠占挪用。

第三十條  醫(yī)保基金的銀行計(jì)息執(zhí)行國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)基金計(jì)息的有關(guān)規(guī)定。

第三十一條  社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定建立醫(yī)保基金的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)和內(nèi)部審計(jì)制度，編制醫(yī)保基金的預(yù)、決算報(bào)告。

第三十二條  財(cái)政和勞動(dòng)保障部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金的監(jiān)督管理；審計(jì)部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保基金的收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)；衛(wèi)生部門應(yīng)指導(dǎo)和督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)規(guī)范管理，優(yōu)化服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)保基金合理支出。

第三十三條  建立由政府有關(guān)部門、居民代表、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有關(guān)專家組成的醫(yī)保基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金的社會(huì)監(jiān)督。

第三十四條  根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民醫(yī)療消費(fèi)需求，勞動(dòng)保障部門可會(huì)同財(cái)政部門對(duì)居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保基金起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例等提出調(diào)整意見(jiàn)，并按規(guī)定程序報(bào)批后執(zhí)行。

第七章 相關(guān)責(zé)任

第三十五條 有關(guān)職能部門按照各自職責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合。

第三十六條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照“合理施治、合理檢查、合理用藥”的原則為參保居民提供醫(yī)療服務(wù)，不得隨意降低參保居民的醫(yī)療待遇水平。

第三十七條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反居民醫(yī)保有關(guān)管理規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，造成基金不合理支出和增加居民負(fù)擔(dān)的，相應(yīng)扣減其結(jié)算費(fèi)用；情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)資格。

第三十八條  對(duì)弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫(yī)保基金的參保居民，視情節(jié)依法給予相應(yīng)處罰。

第三十九條  勞動(dòng)保障部門、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守，損害參保居民合法權(quán)益，或者造成醫(yī)保基金流失的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第八章 附　則

第四十條  衛(wèi)生部門應(yīng)加大惠民醫(yī)院的建設(shè)力度，并指導(dǎo)和督促惠民醫(yī)院積極推行醫(yī)藥分家，降低醫(yī)療成本，按規(guī)定為參加居民醫(yī)保的低保對(duì)象提供優(yōu)惠服務(wù)。

第四十一條  勞動(dòng)保障部門會(huì)同相關(guān)部門制定本辦法的具體配套辦法。

第四十二條  本辦法由勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)解釋。

第四十三條  本辦法自發(fā)布之日起施行。