|
為了順利實(shí)施南寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，較好地銜接原享受公費(fèi)醫(yī)療待遇職工參保后公傷醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支問(wèn)題，制定本暫行辦法。
|
一、享受對(duì)象
本辦法所稱原享受公費(fèi)醫(yī)療待遇職工(簡(jiǎn)稱職工)，是指按照 《公費(fèi)醫(yī)療管理辦法》(衛(wèi)生部、財(cái)政部衛(wèi)計(jì)字 [1989]138號(hào)文印發(fā))規(guī)定 “屬于享受公費(fèi)醫(yī)療待遇”的職工。
|
二、公傷范圍
（一）職工由于下列情況造成傷殘或死亡的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為公傷：
1．從事本職工作，或從事領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)管理人員臨時(shí)指定、同意的工作的；
2．經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)安排或同意，從事與本職工作有關(guān)的科學(xué)研究、實(shí)驗(yàn)、發(fā)明創(chuàng)造或技術(shù)改進(jìn)工作的；
3．在緊急情況下，雖未經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)指定但從事與對(duì)公務(wù)有關(guān)的工作的；
4．在工作時(shí)間和工作區(qū)域內(nèi)從事本職工作遭受意外傷害的；
5．因履行職責(zé)遭致人身傷害的；
6．從事?lián)岆U(xiǎn)救災(zāi)或其他有利于社會(huì)和人民利益的工作的；
7．因公、因戰(zhàn)致殘后舊傷復(fù)發(fā)的；
8．按正常路線上下班、因公出差、工作調(diào)動(dòng)途中遭受非本人責(zé)任的意外傷害或患急病死亡的;
9．實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)前，按照國(guó)家和自治區(qū)有關(guān)規(guī)定認(rèn)定并享受公傷待遇的；
10．法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。
（二）職工有下列行為之一造成傷殘或死亡的，不享受公傷待遇：
1．因公負(fù)傷后，本人故意加重傷情；
2．自殺、自殘、斗毆、酗酒及無(wú)證駕駛船舶、機(jī)動(dòng)車輛等本人故意的行為；
3．因本人違法犯罪行為造成的；
4．法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。
|
三、公傷的認(rèn)定
1．公傷職工所在單位應(yīng)當(dāng)自公傷事故發(fā)生之日起，十五日內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門(mén)提出公傷報(bào)告。
2．公傷職工或其親屬應(yīng)當(dāng)自公傷事故發(fā)生之日起，十五日內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門(mén)提出公傷醫(yī)療待遇申請(qǐng)。遇有特殊情況，申請(qǐng)期限可以延長(zhǎng)至三十日。公傷職工本人或者親屬因故不能提出申請(qǐng)的，可以由本單位代表公傷職工提出申請(qǐng)。
3．職工公傷醫(yī)療待遇申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在單位簽字蓋章后報(bào)送。單位不簽字蓋章的，公傷職工或其親屬可以直接報(bào)送公傷醫(yī)療待遇申請(qǐng)。
4．醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門(mén)接到單位的公傷報(bào)告或職工的公傷醫(yī)療待遇申請(qǐng)后，會(huì)同財(cái)政、人事部門(mén)組織醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門(mén)進(jìn)行調(diào)查取證，在七日內(nèi)作出是否認(rèn)定公傷的決定。特殊情況可以延長(zhǎng)，但不得超過(guò)三十日。
5．認(rèn)定公傷應(yīng)當(dāng)根據(jù)以下資料：
（1）單位的公傷報(bào)告；
（2）職工公傷醫(yī)療待遇申請(qǐng)；
（3）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次治療公傷的診斷書(shū)；
（4）醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門(mén)的調(diào)查報(bào)告。
公傷認(rèn)定的決定以書(shū)面形式通知申請(qǐng)人和單位。
|
四、公傷醫(yī)療待遇
職工因公負(fù)傷治療，享受公傷醫(yī)療待遇。
職工治療公傷所需的掛號(hào)費(fèi)、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥及診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的門(mén)診住院醫(yī)療費(fèi)用 （含檢查、治療、藥品、必需衛(wèi)生材料等費(fèi)用）、就醫(yī)路費(fèi)全額報(bào)銷。
|
五、公傷醫(yī)療費(fèi)用的支付
1．職工公傷應(yīng)憑《南寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)療保險(xiǎn)證”）在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
2．職工公傷醫(yī)療費(fèi)用由用人單位或個(gè)人先行墊付。經(jīng)公傷認(rèn)定后，統(tǒng)一由用人單位憑公傷認(rèn)定決定書(shū)、享受人醫(yī)療保險(xiǎn)證和病歷、收據(jù)、各項(xiàng)費(fèi)用清單到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。
3．職工公傷醫(yī)療費(fèi)用支付，由原公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)渠道列支。
|
|
六、對(duì)弄虛作假冒領(lǐng)公傷醫(yī)療費(fèi)用的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回全部金額，由財(cái)政行政管理部門(mén)視情節(jié)輕重對(duì)冒領(lǐng)單位和個(gè)人按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。
|