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第一章
總則
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第一條
根據(jù)《石家莊市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》制定本實(shí)施細(xì)則。
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第二條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保)遵循“低水平、廣覆蓋、群眾自愿、屬地管理、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)”的原則，逐步提高居民的醫(yī)療保障水平。
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第三條
居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用(以下簡(jiǎn)稱居民基本醫(yī)保費(fèi))的籌集實(shí)行居民個(gè)人或家庭繳費(fèi)、政府補(bǔ)助、社會(huì)捐助相結(jié)合的辦法。居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(以下簡(jiǎn)稱居民基本醫(yī)保基金)堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的管理原則。
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第四條
居民醫(yī)保包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)多層次醫(yī)療保障制度。
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第五條
居民醫(yī)保實(shí)行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌和住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌相結(jié)合的辦法。
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第六條
本市行政區(qū)域內(nèi)各高校(科研院、所)醫(yī)務(wù)室(所)可向市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門提出居民基本醫(yī)保門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請(qǐng)，經(jīng)審定后，與市醫(yī)保中心計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，作為大學(xué)生基本醫(yī)保的門診醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
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第七條
本市市區(qū)公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可向市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門申請(qǐng)承辦居民基本醫(yī)保門診醫(yī)療服務(wù)，其公立性質(zhì)由市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)確認(rèn)。公立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，達(dá)到收治住院標(biāo)準(zhǔn)的，憑市衛(wèi)生局審批證明，可以申請(qǐng)承辦居民基本醫(yī)保住院醫(yī)療服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承辦居民基本醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)資格由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局審定，由市醫(yī)保中心選擇確定。
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第二章
管理機(jī)構(gòu)職責(zé)
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第八條
居民醫(yī)保由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局主管，負(fù)責(zé)制訂居民醫(yī)保的政策、規(guī)定及貫徹落實(shí)；市財(cái)政局、市衛(wèi)生局、市公安局、市民政局、市教育局、市殘聯(lián)等及各區(qū)政府參與協(xié)助管理；市醫(yī)保中心經(jīng)辦，負(fù)責(zé)市區(qū)居民基本醫(yī)保基金的籌集、支付和管理。各區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)組織本轄區(qū)勞動(dòng)保障工作站開展居民醫(yī)保工作。本市行政區(qū)域內(nèi)各類全日制普通高校、科研院、所(以下統(tǒng)稱高校)應(yīng)明確專門醫(yī)保工作機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)組織本高校中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制專科生、本科生、研究生(以下統(tǒng)稱大學(xué)生)的醫(yī)保工作。
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第九條
勞動(dòng)保障工作站和高校醫(yī)保工作機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)是：
(一)認(rèn)真執(zhí)行居民醫(yī)保的政策、規(guī)定，并做好宣傳教育工作。
(二)負(fù)責(zé)參保登記和計(jì)算機(jī)信息建立、上傳工作；負(fù)責(zé)有關(guān)報(bào)表的編制和呈報(bào)工作。
(三)負(fù)責(zé)協(xié)助收繳醫(yī)保費(fèi)和申報(bào)政府補(bǔ)助資金工作。
(四)負(fù)責(zé)醫(yī)保卡、病歷本、醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)的發(fā)放等工作。
(五)負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷、查詢事宜。
(六)承辦醫(yī)保工作的其他事宜。
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第十條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立醫(yī)保科(辦)或確定專人負(fù)責(zé)居民醫(yī)保工作。其主要職責(zé)是：
(一)認(rèn)真執(zhí)行居民醫(yī)保的政策、規(guī)定，并做好宣傳教育工作。
(二)承辦居民醫(yī)保的醫(yī)療服務(wù)，并制定相關(guān)的管理制度。
(三)負(fù)責(zé)居民就醫(yī)及醫(yī)療消費(fèi)情況的登記和匯總，并按規(guī)定實(shí)行計(jì)算機(jī)信息化管理，及時(shí)向市醫(yī)保中心傳輸信息和報(bào)送有關(guān)報(bào)表。
(四)負(fù)責(zé)按規(guī)定承辦參保居民轉(zhuǎn)診工作。
(五)負(fù)責(zé)對(duì)本單位工作人員執(zhí)行居民醫(yī)保政策、規(guī)定情況的監(jiān)督、檢查。
(六)承辦有關(guān)居民醫(yī)保的其他事宜。
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第三章
保障范圍及對(duì)象
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第十一條
具有本市市區(qū)戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的非從業(yè)居民、非本市戶籍但常年在本市市區(qū)就學(xué)或入托的中小學(xué)生及學(xué)齡前兒童和本市行政區(qū)域內(nèi)高校大學(xué)生均屬于居民醫(yī)保保障對(duì)象。
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第十二條
異地退休并享受養(yǎng)老金或退休金待遇人員不屬于居民醫(yī)保保障對(duì)象。
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第四章
參保登記
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第十三條
符合參保條件的居民，應(yīng)根據(jù)本人身份類別憑相關(guān)材料及近期白底免冠彩色1寸照片，辦理參保登記，填報(bào)《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)登記表》。
(一)學(xué)生應(yīng)憑本人戶籍資料、學(xué)生證的原件及復(fù)印件辦理參保登記。
(二)非本市戶籍但常年在本市市區(qū)就學(xué)或入托的中小學(xué)生及學(xué)齡前兒童，應(yīng)憑父母一方的暫住證、教育部門出示的學(xué)籍證明原件及復(fù)印件辦理參保登記。
(三)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民應(yīng)憑本人戶籍資料、身份證原件及復(fù)印件辦理參保登記。
(四)低收入家庭中60周歲以上居民，應(yīng)憑居委會(huì)出具的審核資料、戶籍資料和身份證原件及復(fù)印件辦理參保登記。
一、二級(jí)殘疾和領(lǐng)取城市或農(nóng)村最低生活保障金的居民，在辦理參保登記時(shí)還應(yīng)分別出示《中華人民共和國(guó)殘疾人證》或領(lǐng)取最低生活保障金證件原件及復(fù)印件。
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第十四條
勞動(dòng)保障工作站、各高校、市醫(yī)保中心受理參保登記、核定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)保信息變更備案時(shí)，應(yīng)按本實(shí)施細(xì)則第二條、第十一條、第十三條的規(guī)定，嚴(yán)格審核申請(qǐng)人提供的有關(guān)部門認(rèn)可的相關(guān)證件，對(duì)符合條件的予以登記和備案。
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第十五條
各勞動(dòng)保障工作站每年應(yīng)向本轄區(qū)居民公示低收入家庭中60周歲以上年齡居民參保名單，接受群眾監(jiān)督。
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第十六條
居民年齡計(jì)算至參保登記當(dāng)年的12月31日。
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第十七條
勞動(dòng)保障工作站、高校根據(jù)參保登記獲得的信息，按市醫(yī)保中心要求的內(nèi)容及格式，為每個(gè)參保居民建立檔案，并及時(shí)向市醫(yī)保中心傳輸或報(bào)送有關(guān)信息。
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第十八條
市醫(yī)保中心根據(jù)參保登記的信息分別編制“石家莊市市區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳計(jì)劃”和“石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡、病歷本和醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)制發(fā)明細(xì)表”，反饋至勞動(dòng)保障工作站、高校，作為收繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和發(fā)放醫(yī)保卡、病歷本、醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)的依據(jù)。
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第十九條
居民就業(yè)、戶籍遷移出本市市區(qū)、大學(xué)生非畢業(yè)原因結(jié)束高校生活，應(yīng)辦理終止醫(yī)保關(guān)系和醫(yī)保卡注銷手續(xù)；參保人死亡的，醫(yī)保關(guān)系自然終止，本人所繳納的醫(yī)保費(fèi)，不予返還。勞動(dòng)保障工作站應(yīng)嚴(yán)格審核相關(guān)證件，于每月10日前到市醫(yī)保中心辦理有關(guān)手續(xù)。
(一)居民轉(zhuǎn)變?yōu)閺臉I(yè)人員，需辦理變更醫(yī)保關(guān)系的，應(yīng)提交下列證件及材料。
1就業(yè)失業(yè)登記證及勞動(dòng)合同。
2醫(yī)保卡。
3居民身份證。
(二)居民戶籍遷出本市市區(qū)，需辦理終止醫(yī)保關(guān)系的，應(yīng)提交下列證件及材料。
1醫(yī)保卡。
2戶籍遷移證及復(fù)印件。
(三)參保人死亡的，直系親屬應(yīng)在30日內(nèi)辦理醫(yī)保卡注銷手續(xù)，辦理時(shí)應(yīng)提交下列證件及材料。
1醫(yī)保卡。
2死亡證明。
(四)大學(xué)生非畢業(yè)原因結(jié)束高校生活，需辦理終止醫(yī)保關(guān)系，應(yīng)提交下列證件及材料。
1醫(yī)保卡。
2退學(xué)、肄業(yè)及其它證明。
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第五章
基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集
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第二十條
居民基本醫(yī)保費(fèi)由個(gè)人或家庭繳費(fèi)和政府補(bǔ)助資金構(gòu)成，其中每年每人10元用于意外傷害保險(xiǎn)。
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第二十一條
個(gè)人或家庭繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下：
(一)18周歲及以下年齡的非在校居民和在校學(xué)生為每年每人50元；
(二)女50周歲、男60周歲以上居民為每年每人200元；
(三)低收入家庭中60周歲以上居民為每年每人100元；
(四)一、二級(jí)殘疾人，領(lǐng)取城市或農(nóng)村最低生活保障金的參保人員不繳費(fèi)，由政府全額補(bǔ)助；
(五)其他參保居民為每人每年250元。
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第二十二條
政府補(bǔ)助資金標(biāo)準(zhǔn)，按中央、省有關(guān)規(guī)定確定。
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第二十三條
居民基本醫(yī)保費(fèi)實(shí)行預(yù)繳費(fèi)制，按年度繳納。每年9月1日至11月30日為集中辦理參保登記、繳費(fèi)及居民醫(yī)保信息變更時(shí)間，逾期不予辦理。
新生兒及符合參保條件的新遷入居民，自戶籍落戶之日起3個(gè)月內(nèi)可以辦理參保和繳費(fèi)，從繳費(fèi)次月起享受醫(yī)保待遇。但未在集中辦理期限內(nèi)辦理的，其當(dāng)年繳費(fèi)額全部由個(gè)人負(fù)擔(dān)。
大學(xué)生繳納基本醫(yī)保費(fèi)和享受醫(yī)保待遇時(shí)間為入學(xué)參保繳費(fèi)的次月至畢業(yè)年份8月31日；醫(yī)療保險(xiǎn)年度為每年的9月1日至次年8月31日。結(jié)束高校生活后醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自行終止，余月不退費(fèi)。
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第二十四條
居民繳納的基本醫(yī)保費(fèi)由石家莊市商業(yè)銀行代收。居民應(yīng)在規(guī)定的集中參保登記繳費(fèi)期內(nèi)憑醫(yī)保卡或居民身份證，按規(guī)定到石家莊市商業(yè)銀行營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)繳費(fèi)。商業(yè)銀行應(yīng)及時(shí)向市醫(yī)保中心傳輸居民個(gè)人繳費(fèi)信息。
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第二十五條
大學(xué)生參保所需政府補(bǔ)助資金，按國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。即，按照高校隸屬關(guān)系，由同級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)安排，其中國(guó)家、部委屬高校由中央財(cái)政負(fù)責(zé)安排，省屬高校由中央、省財(cái)政負(fù)責(zé)安排，市屬高校由中央、省、市財(cái)政負(fù)責(zé)安排；中央和省財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按照我省現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
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第六章
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付、管理
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第二十六條
根據(jù)本細(xì)則第三、五條的規(guī)定，市醫(yī)保中心從征繳的居民基本醫(yī)保基金中按每年每人35元的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)提門診統(tǒng)籌基金，其中25元作為門診統(tǒng)籌基金，對(duì)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額包干的管理辦法，10元作為門診醫(yī)療調(diào)劑金，由市醫(yī)保中心集中管理。
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第二十七條
居民基本醫(yī)保基金計(jì)提門診統(tǒng)籌基金和意外傷害保險(xiǎn)基金后的資金作為住院統(tǒng)籌基金。
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第二十八條
居民在本人的門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，除附件1、2、3所列病種和白內(nèi)障超聲乳化門診治療以外的門診醫(yī)療費(fèi)，即普通門診醫(yī)療費(fèi)，每年每人累計(jì)在200元及以下的部分由個(gè)人自付；超過200元的部分由門診統(tǒng)籌基金報(bào)銷50%，個(gè)人自付50%，累計(jì)報(bào)銷最高限額為每年每人500元；最高支付限額以上部分，門診統(tǒng)籌基金不予支付。
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第二十九條
住院統(tǒng)籌基金用于支付居民住院(含附件1、2、3所列病種，白內(nèi)障超聲乳化門診治療)醫(yī)療費(fèi)中個(gè)人負(fù)擔(dān)以外部分的醫(yī)療費(fèi)用和居民產(chǎn)前檢查及住院分娩限額支付的醫(yī)療費(fèi)用。
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第三十條
住院統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別分別確定，具體數(shù)額如下：
一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)400元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元。醫(yī)療機(jī)構(gòu)未評(píng)定級(jí)別的，參照基本標(biāo)準(zhǔn)相同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別執(zhí)行。
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第三十一條
居民一次住院是指辦理一次入院、出院手續(xù)的過程。急診搶救與住院不間斷的，視為一次住院。一次住院診治過程跨年度的，按出院結(jié)算時(shí)間確定醫(yī)保年度。
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第三十二條
居民住院超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)主要由住院統(tǒng)籌基金支付，但個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例，住院統(tǒng)籌基金支付比例按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別分別確定。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：
一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)為80%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為70%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%。居民繳納基本醫(yī)保費(fèi)的年限與住院統(tǒng)籌基金支付比例掛鉤。對(duì)連續(xù)參保繳費(fèi)的，從第二年起，每增加一個(gè)繳費(fèi)年度，住院報(bào)銷比例增加1%，增加的比例最高不超過10%。
居民使用支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，個(gè)人先自付15%，其余85%再按規(guī)定由個(gè)人和基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。使用乙類藥品的，個(gè)人先自付10%，其余90%再按規(guī)定由個(gè)人和基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。
居民使用單價(jià)在1000元及以上一次性醫(yī)用材料的，個(gè)人先自付40%，其余60%再按規(guī)定由個(gè)人和基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。一次性醫(yī)用材料的限額支付標(biāo)準(zhǔn)，參照城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策執(zhí)行。
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第三十三條
居民惡性腫瘤(含白血病)門診放(化)療、慢性腎功能不全門診透析、器官移植后門診使用抗排異藥物(以下簡(jiǎn)稱特殊病種)的門診醫(yī)療費(fèi)，住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例執(zhí)行就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。
一例白內(nèi)障超聲乳化門診治療視為一次住院，實(shí)行定額管理，起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例執(zhí)行就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。
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第三十四條
居民生育保險(xiǎn)支付限額標(biāo)準(zhǔn)如下：
自然分娩及門診檢查費(fèi)600元，人工干預(yù)分娩(手剝胎盤術(shù)、子宮破裂、產(chǎn)鉗術(shù)、臀位牽引術(shù)、胎頭吸引術(shù)、毀胎手術(shù))及門診檢查費(fèi)800元；剖宮產(chǎn)及門診檢查費(fèi)1000元。
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第三十五條
經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。
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第三十六條
居民門診治療慢性病，應(yīng)到居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，200元及以下的部分，由居民個(gè)人自付；200元以上的部分由住院統(tǒng)籌基金報(bào)銷50%，個(gè)人負(fù)擔(dān)50%，年累計(jì)報(bào)銷最高限額標(biāo)準(zhǔn)按附件1規(guī)定執(zhí)行。最高限額以上部分住院統(tǒng)籌基金不予支付。每增加一個(gè)慢性病病種，起付標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)增加200元，報(bào)銷最高限額也相應(yīng)增加。
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第三十七條
按年度計(jì)算，統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的最高限額為25000元。超過最高限額以后，按附件4規(guī)定執(zhí)行。
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第三十八條
居民意外傷害按附件5規(guī)定執(zhí)行。
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第七章
就醫(yī)及醫(yī)療服務(wù)管理
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第三十九條
居民普通門診就醫(yī)，應(yīng)在規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇一家作為本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一定一年不變。居民使用門診統(tǒng)籌基金治療時(shí)，必須在本人門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。因病情需轉(zhuǎn)診的，門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予以轉(zhuǎn)診，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。
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第四十條
居民患附件1所列病種，憑三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、病歷資料、近期一寸免冠彩色照片、《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民慢性病病種認(rèn)定表》，由社區(qū)勞動(dòng)保障工作站、高校于每月10日前統(tǒng)一向市醫(yī)保中心申請(qǐng)病種認(rèn)定。市醫(yī)保中心認(rèn)定后，發(fā)放《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門診就醫(yī)證》(以下簡(jiǎn)稱就醫(yī)證)。居民門診診治慢性病，應(yīng)憑就醫(yī)證、醫(yī)保卡、醫(yī)保病歷本到與市醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)因病施治，嚴(yán)格區(qū)分和使用診治慢性病的診療項(xiàng)目及藥品，不得將不屬于診治所患慢性病的費(fèi)用列入統(tǒng)籌基金支付范圍。
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