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第一章
總 則
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第一條
為進一步完善城鎮職工基本醫療保險參保職工保障體系，化解基本醫療保險基金意外傷害醫療賠付風險，特制定本辦法。
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第二條
本辦法所稱意外傷害綜合保險，是指黃石市城鎮職工基本醫療保險基金，就城鎮參保職工（以下簡稱參保職工）的意外傷害及意外傷害醫療，單獨向商業保險公司投保，其發生的意外傷害醫療費用及參保職工意外傷害死亡或殘疾保險金，由商業保險公司負責賠付的意外傷害綜合保險。
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第三條
本辦法所稱意外傷害是指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使參保職工身體受到傷害的客觀事件。
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第四條
本辦法保險范圍是指企業職工的非工傷意外傷害和按政策規定未參加工傷保險的行政事業單位職工的工傷和非工傷意外傷害。
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第二章
保險費的繳納
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第五條
本保險保險費標準為參加城鎮職工基本醫療保險并享受待遇的人員每人每年20元，費用從基本醫療保險統籌基金列支，由市醫療保險局統一向保險公司繳納。
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第三章
就醫管理
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第六條
參保職工發生意外傷害時應到市醫療保險定點醫療機構就醫，參保職工醫療保險證及身份證復印件交其住院部管理，治療終結醫療費用結算后，由市醫療保險局報保險公司賠付，保險公司根據費用清單和實際勘查情況作出有關賠付的決定，賠付資金保險公司每月25日與市醫療保險局結算。
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第七條
參保職工因意外傷害到市醫療保險定點醫療機構住院治療，醫療機構應立即通知市醫療保險局或商業保險公司，保險公司進行核實（簡稱報案），并及時填寫《黃石市城鎮職工基本醫療保險參保職工意外傷害住院登記表》，在5個工作日內報市醫療保險局備案。由于備案和報案延遲并自事故發生之日起計算超過5個工作日的，保險公司不予立案賠付，但因不可抗力導致的延遲除外。
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第八條
參保職工因意外傷害在異地住院治療的，應由本人或其親友，在24小時內通知市醫療保險局或商業保險公司，保險公司進行核實（簡稱報案），在5個工作日內報市醫療保險局備案。由于備案和報案延遲并自事故發生之日起計算超過5個工作日的，保險公司不予立案賠付，但因不可抗力導致的延遲除外。
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第九條
參保職工因意外傷害到非醫療保險定點醫療機構急救治療，應由本人或其親友，在24小時內通知市醫療保險局或商業保險公司，保險公司進行核實（簡稱報案），并且待病情穩定后要繼續治療的，必須轉入基本醫療保險定點醫療機構治療。由于報案延遲并自事故發生之時起計算超過24小時的，保險公司不予立案賠付，但因不可抗力導致的延遲除外。
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第十條
參保職工因意外傷害未經醫療機構治療死亡的，須在24小時內，由其親友通知市醫療保險局或商業保險公司，保險公司進行核實（簡稱報案），由于報案延遲并自事故發生之時起計算超過24小時的，保險公司不予立案賠付，但因不可抗力導致的延遲除外。
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第四章
保險責任
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第十一條
參保職工意外傷害醫療保險的就醫管理、賠付范圍按城鎮職工基本醫療保險制度的有關規定執行。對符合基本醫療保險規定的醫療費用，保險公司按規定進行賠付，對不符合規定部分的醫療費用，由參保職工自付。
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第十二條
本保險意外死亡與殘疾保險金額最高為每人每年15000元。參保職工自意外傷害發生之日起180日內以該次傷害為直接原因死亡，保險公司按保險金額給付死亡保險金15000元。參保職工在保險期間內發生意外傷害導致殘疾，保險公司按保險金額與該項身體殘疾所對應的給付比例給付殘疾保險金，意外傷害致殘給付達到保險金額為止。給付比例按照中國人民銀行《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》中規定的保險金給付比例。
參保職工因意外傷害致殘，治療終結或治療未終結但意外傷害達到180天，應向市醫療保險局申請，由市醫療保險局組織專家對參保職工進行意外傷害殘疾等級鑒定，申請截止日為意外傷害發生之日起第190天，逾期不再受理。
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第十三條
參保職工因意外傷害在基本醫療保險定點醫療機構接受住院治療，支付符合黃石市基本醫療保險規定的費用，本保險賠付住院醫療保險金額最高為每人每年5000元。賠付比例分別為：100元以下部分免賠，100元以上部分按80%的比例賠付。
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第十四條
本保險只承擔參保職工本保險年度內發生的意外傷害引起的住院治療費用，一個年度內多次住院，醫療費累計賠付額不超過5000元。住院治療到保險期滿仍未結束的，保險公司繼續承擔保險責任，最長至意外傷害發生之日起第180天，其間如累計給付金額達到保險金額，保險責任終止。商業保險公司賠付的意外醫療費用歸基本醫療保險基金所有。
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第十五條
參保職工意外死亡或殘疾保險金受益人均為參保職工的法定受益人。
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第五章
責任免除
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第十六條
因下列情形之一，造成參保職工死亡、殘疾，保險公司不負給付死亡或殘疾保險金責任：
（一）參保職工違法、故意犯罪或拒捕；
（二）參保職工毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品；
（三）參保職工受酒精、毒品、管制藥品的影響而發生的意外；
（四）參保職工酒后駕駛、無照駕駛及駕駛無有效行駛證的機動交通工具；
（五）參保職工流產、分娩；
（六）參保職工醫療事故；
（七）參保職工未遵醫囑，私自服用、涂用、注射藥物；
（八）參保職工從事潛水、跳水、攀巖、探險、武術、蹦極、摔跤、特技、賽馬、賽車等高風險運動和活動；
（九）因意外傷害、自然災害事故以外的原因失蹤而被法院宣告死亡的（按政策規定未參加工傷保險的行政事業單位參保職工除外）；
（十）戰爭、軍事行動、暴亂或武裝叛亂；
（十一）核爆炸、核輻射或核污染；
（十二）因工傷造成參保職工死亡、殘疾（按政策規定未參加工傷保險的行政事業單位參保職工除外）。
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第十七條
因下列情形之一，保險公司不負給付醫療保險金責任：
（一）符合本方案第十六條情形之一；
（二）非因意外傷害事故而發生的醫療費用；
（三）用于矯形、整容、美容、心理咨詢、器官移植或修復、安裝及購買殘疾用具（如輪椅、假肢、助聽器、假眼、配鏡等）的費用；
（四）參保職工體檢、療養、功能性康復、妊娠、流產及分娩費用（治療性康復除外）；
（五）參保職工在非定點醫療機構治療的費用（急救費用除外）；
（六）參保職工在治療期內支付的交通費、食宿費、生活補助費、誤工補貼費、專人護理費；
（七）參保職工醫療費用中依法應由第三者賠償的費用（第三者無法賠償的除外）；
（八）參保職工因工傷發生的各種醫療費用（按政策規定未參加工傷保險的行政事業單位參保職工除外）。
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第十八條
參保職工或定點醫療機構弄虛作假，將不屬于意外傷害保險支付的醫療費用納入支付范圍，一經查實，除追回其結算費用外，還將依照有關規定給予相應處罰。
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第十九條
本保險由市醫療保險局和商業保險公司負責制定操作規程。
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第二十條
本辦法試行一年，自2008年4月1日起施行。
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