批準文件：
各定點醫療機構、定點零售藥店、各有關單位：
    為了依法嚴格執行醫療保險政策規定，加強醫療保險基金支付“防風險、反欺詐”監管工作，規范醫療保險基金支付稽核管理，健全完善權力陽光運行機制，維護參保人員合法權益，根據國家、省、市有關文件規定，特制定《南京市城鎮職工基本醫療保險稽核管理辦法（試行）》，現印發給你們，請認真貫徹執行。
                                        二ОО六年八月二日

第一章 總 則

第一條 為了依法嚴格執行基本醫療保險政策規定，加強醫療保險基金支付“防風險、反欺詐”監管工作，規范醫療保險基金支付稽核管理，健全完善權力陽光運行機制，維護參保人員合法權益，根據《社會保險費征繳暫行條例》（國務院令第259號）、《勞動保障監察條例》（國務院令第423號）、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號）、《社會保險稽核辦法》（勞動保障部令第16號）、《江蘇省基本醫療保險稽核規程（試行）》（蘇醫管[2006]12號）和《南京市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（寧政發[2000]259號）等文件規定，制定本辦法。

第二條 南京市醫療保險結算管理中心（以下簡稱“市醫保中心”）負責醫療保險待遇、醫療保險基金支付稽核。

第三條 稽核的對象和范圍： 稽核對象主要為各參保單位、參保人員和定點醫療機構、定點零售藥店（以下簡稱“兩定”單位）。稽核主要范圍為：     （一）參保單位和參保人員的資格準入情況；     （二）參保人員醫療保險待遇標準；     （三）“兩定”單位三個目錄庫執行情況；     （四）“兩定”單位在門（急）診、住院、購藥發生的各項費用（包括統籌基金、大病基金、個人帳戶及個人現金支付部分）。

第四條 稽核形式主要包括日常稽核、專項（或重點）稽核和專家審核等。

第二章 稽核工作規程

第五條 市醫保中心稽核工作實行分級管理責任制，明確部門崗位分工職責，健全業務流程規范，建立相互制約監督機制。     （一）審核職責：負責對參保單位、參保人員參保資格及參保人員享受醫療保險待遇情況進行審核；對“兩定”單位上傳的醫療費用明細進行審核、檢查；對不合理費用、違規行為進行調查核實，并提出處理意見。     （二）稽查職責：負責制定各項監督檢查規范以及年度和專項醫療保險監督檢查計劃，開展醫療保險監督檢查；對“兩定”單位及參保人員違規行為實施監督檢查，并提出處理意見；對醫療保險重點監控對象以及審核、復核中發現涉嫌違規的“兩定”單位進行進一步檢查，并提出處理意見；對舉報、投訴的醫療保險違規就醫和行醫行為進行檢查核實，并提出處理意見。      （三）復核職責：負責對“兩定”單位上傳的醫療費用明細、參保人員享受待遇情況進行復核；對審核、稽查部門提出的處理意見進行復核；對復核過程中新發現的問題進行調查核實，并提出處理意見。      （四）財務職責：負責對審核、稽查、復核后的業務數據進行財務核對和內部審計，并報市醫保中心分管主任和主任審批。

第六條 日常稽核：市醫保中心相關部門對結算期內門診（含門診慢性病、門診特定項目）、住院、零星報銷等各項醫療費用相關數據、票據和醫療文書等進行稽核。日常稽核流程如下：     （一）每月15日前完成審核、稽查違規費用扣減，錄入計算機系統；組織專家評審病案，每月15日前完成扣減數據梳理核對，并錄入計算機系統；每月20日前完成復核工作。     （二）每月20日起3個工作日內，市醫保中心主任或委托分管主任，組織審核、稽查、復核、信息、財務等部門對結算工作情況及審核、稽查、專家評審、復核過程中反映出的問題進行會審，會審后需調整的數據由信息部門負責錄入系統，并形成《醫療費用稽核匯總表》及“兩定”單位的《醫療費用撥付表》和《醫療費用稽核明細表》。《醫療費用稽核匯總表》經分管主任、主任簽字后，在計算機系統內確認。      （三）每月30日前完成相關款項的財務核對與撥付。

第七條 專項（或重點）稽核。市醫保中心成立專項稽核工作小組，根據工作需要，定期對發現的傾向性問題或特定的內容進行專項稽核。專項稽核流程如下：     （一）向被稽核對象發出《稽核通知書》。     （二）工作人員向稽核對象調查取證，并填寫《調查記錄單》，如需有關部門協查的，向有關部門發出《協查通知書》。     （三）對調查情況進行匯總，并根據相關文件規定，提出初步處理意見，經各相關業務科室討論核實，填寫《定點醫療機構、定點零售藥店違規查處表》或《參保單位違規查處表》、《參保人員違規查處表》，報市醫保中心主任審批；對于違規金額較少、情節較輕、定性清楚的情況，自調查核實之日起5個工作日內做出處理；對于違規金額較高、情節較重的情況，自情況核實之日起10個工作日內做出處理。     （四）向被稽核對象發出《稽核處理決定書》，要求被稽核對象簽字確認。     （五）將《稽核處理決定書》送各相關責任科室，由各責任科室負責執行相關決定，處理結果與當期結算掛鉤。     （六）被稽核對象拒不執行《稽核處理決定書》的，由市醫保中心報市勞動保障行政部門處理；構成犯罪的，交由司法機關依法追究其刑事責任。

第八條 專家審核。對日常稽核中出現的共性的、專業性要求較高的、對醫療保險基金安全平穩運行有較大影響的問題，市醫保中心組織專家審核。專家審核為階段性集中稽查，一般為期一個月，必要時組織相關部門聯合稽核。     （一）制定專家審核計劃；     （二）根據該次專家審核的重點要求和工作量大小，按隨機原則從醫療保險專家庫中抽取專家組成專家審核小組。     （三）專家審核小組對抽調的病案進行審核并填寫《病歷審核記錄表》；     （四）對審核情況進行匯總。市醫保中心各業務部門根據有關文件規定，認真核實并填寫《定點醫療機構、定點零售藥店違規查處表》，報市醫保中心主任審批；     （五）將《定點醫療機構、定點零售藥店違規查處表》反饋給相關單位，同時送市醫保中心各業務部門，執行相關決定。

第九條 市醫保中心成立稽核協調小組，每月25日前與“兩定”單位進行稽核情況的溝通協調，確需調整的數據應有明確依據，經會審后在下一個結算期內進行調整。

第三章 稽核處理規范

第十條 參保單位有下列行為的，取消不符合規定人員的參保資格；造成醫療保險基金損失的，追回損失。     （一）為騙取醫療保險待遇，將非本市戶籍且已患有重大疾病、不具備勞動能力的人員作為本單位新職工參保的。     （二）為騙取醫療保險待遇，將已退休人員從未參保單位轉入已參保單位，且未按《關于解決市屬困難企業職工參加基本醫療保險問題的意見》（寧政辦發[2005]11號）精神辦理相關手續的。

第十一條 參保人員有下列行為的，暫停其《南京勞動和社會保障卡》醫療保險功能的使用，相關醫療費用醫療保險基金不予支付；違規金額較大或情節較為嚴重的，按《勞動保障監察條例》規定處理：    （一）將《南京勞動和社會保障卡》轉借他人使用或冒名就診、住院的；    （二）偽造、涂改處方及費用單據等憑證的；    （三）提供虛假醫療票據、病歷、用藥劑量等資料，騙取醫療保險基金的;     （四）超劑量、超范圍購藥，囤積藥品和虛開檢查治療項目等套取醫療保險基金的；    （五）以藥換藥（物）、轉賣藥品和檢查治療項目等騙取醫療保險基金的。

第十二條 “兩定”單位在定點服務范圍、資質上存在下列問題的，期間發生的醫療費用不予支付。    （一）“兩定”單位在施行醫療衛生改革、改制過程中，組織機構、經營方式、服務范圍、注冊資金、服務條件、服務內容、法人代表、名稱、地址、科室等發生變化，但未及時向市醫保中心提出書面報告的；    （二）為參保人員提供醫療服務的醫療項目、醫務人員與衛生行政部門批準的資質不一致，或與醫生執業地點不符的；    （三）定點醫療機構未嚴格執行“五定”管理（即定科室、定醫生、定服務對象、定項目、定病種）有關規定，提供超《定點醫療服務協議》規定范圍服務的；    （四）“兩定”單位下設分支機構（門診部、社區衛生服務機構、連鎖藥店等）在未取得醫療保險定點資格前，為參保職工提供醫療保險服務的；    （五）“兩定”單位利用醫療保險定點資格為非定點醫療機構或零售藥店開展醫療保險服務的；    （六）定點醫療機構為參保人員進行檢查、使用特殊醫用材料、治療、用藥的收入，與醫生及所在科室的收入掛鉤的；    （七）定點零售藥店將柜臺承包、出租、轉讓給其他單位或個人經營的。     存在上述第（一）、（二）項行為的，調查處理期間，暫停或取消相關醫生、藥師的醫療保險處方權，暫停或取消相關科室醫療保險定點資格；存在（三）―（七）項行為的，暫停或取消“兩定”單位的醫療保險定點資格。

第十三條 定點醫療機構在醫療服務上發生下列情況的，醫療保險信息系統自動稽核后不予支付或部分支付實際住院結算費用（實際住院結算費用高于住院結算控制指標費用的，按住院結算控制指標費用計算）：    （一）同一病種15日（惡性腫瘤患者實施放化療7日）內返院的；    （二）24小時內入、出院的；    （三）靈活就業人員等待期內住院；    （四）單位或者個人欠費的；     （五）參保人員退休待批或未辦理退休人員領取養老金資格認證手續的；    （六）上下級定點醫療機構雙向轉診的，向轉入和轉出醫院支付各自實際住院結算費用的70%；綜合醫院轉專科醫院、專科醫院轉綜合醫院、綜合醫院轉綜合醫院，向轉出醫院支付實際住院結算指標費用的50%。

第十四條 定點醫療機構在醫療服務上有下列情形之一的，稽核后不予支付實際住院結算費用（實際住院結算費用高于住院結算控制指標費用的，按住院結算控制指標費用計算）：    （一）在參保人員就診時未按規定對其進行身份識別，造成醫療保險基金損失的。    （二）在向參保人員提供醫療服務過程中出現錯誤診斷、錯誤治療，并經專家審核確認的。    （三）未嚴格掌握出入院標準，低標準收治的。    （四）本次住院診療過程不完整。以手術為目的收治病人，未完成手術治療即辦理轉院或出院的；僅完成簡單診療即轉入專科醫院或上一級醫療機構的，不支付轉出醫院一個人次實際住院結算費用，支付轉入醫院一個人次實際住院結算費用；病人出院后，15日內因同一系統疾病又繼續在其它醫院治療的，向首次收治的醫院支付50%的實際住院結算費用。    （五）惡性腫瘤患者實施放化療以外治療15日內返院的。    （六）診治過程中未嚴格執行首診負責制并推諉病人的。    （七）為因病情需要轉院的病人辦理出院的。    （八）為患非專科疾病病人辦理轉入同等級醫院手續的。    （九）非醫療保險基金支付范圍的如工傷（含職業病）、生育（含計劃生育）、美容整形、自殺自殘（精神病人除外）、醫療事故、違法所致傷害或應由第三方（如交通事故）支付的醫療費用等情況。

第十五條 定點醫療機構在醫療服務上有下列行為之一的，稽核后不予支付相關費用：    （一）未將參保人員住院期間各項醫療費用和由本院同意在其它醫院檢查治療所發生的費用準確、足額計入該病人本次住院總費用的；     （二）未按市醫保中心要求提供相關醫療文書或提供的醫療文書不準確、不完整的；     （三）對門診慢性病、門診特定項目、門診精神病人員未按醫療保險相關規定范圍施治、用藥，造成醫療保險基金損失的；    （四）為門診特定項目人員提供醫療服務時未執行《關于對門診特定項目人員實行年檢和發放〈門診特定項目人員專用病歷〉的通知》（寧醫保辦字[2004]8號）、《關于門診特定項目人員醫療保險待遇的補充規定》（寧勞社醫[2004]12號）等規定的；    （五）入院前三天在門診分解費用的；住院期間使用在門診開具的藥品和診療項目的；    （六）檢查、用藥、治療、收費不符合四合理規定的；專家審核中確認為臨床上不合理診療的。

第十六條 “兩定”單位在醫療服務有下列行為的，除稽核后不予支付相關費用外，并根據情節輕重按《勞動保障監察條例》的有關規定處理：    （一）定點醫療機構將非基本醫療保險的病種、藥品、診療項目和特殊醫用材料惡意列入基本醫療保險支付范圍，弄虛作假，套取醫療保險基金的；     （二）換項目、換藥、以藥易物的；     （三）定點醫療機構在參保人員門診特定項目、門診慢性病和門診精神病準入過程中提供虛假證明材料,造成醫療保險基金損失的；    （四）定點醫療機構拒收符合住院條件的參保人員的；    （五）分解收費、轉嫁拒付、分解住院、掛床住院、空床住院、冒名住院的；    （六）參保人員在定點醫療機構就診發生醫療事故后，定點醫療機構瞞報、漏報、遲報或虛報的；    （七）定點醫療機構收取醫療費用后，因參保病人治療停止等原因無法完成相關診治，未及時退帳的；    （八）因定點醫療機構原因未及時辦理出院結帳手續，造成醫療保險基金損失的。

第十七條 “兩定”單位在用藥管理上有下列行為之一的，稽核后不予支付相關費用：    （一）違反藥品分級分類管理規定的。    （二）誘導病人使用高檔、昂貴藥品的。    （三）定點醫療機構給參保病人使用自付比例30%（含30%）以上的乙類藥品、自費藥品時，未征得參保人員或其監護人同意（精神病人須征得單位或監護人同意），并且未讓參保人員或監護人在醫療文書上簽字的；急癥搶救無法事先確定的藥品，事后未補辦告知簽字手續的。    （四）出售處方藥無處方或擅自涂改處方的；未按照藥品說明書用藥規定，擅自改變給藥方式的；超劑量、超療程及超藥品目錄適應癥用藥范圍用藥的；未按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量、最長不超過30天量以及中藥煎劑不超過7劑的原則給藥的；出院帶與本次住院疾病無關藥品的；出院帶藥違反一般疾病為7天量，慢性疾病15天量規定的。    （五）違反《關于下發〈江蘇省醫院抗感染藥物使用管理規范〉（試行）的通知》（蘇衛醫[2003]24號）有關規定使用抗感染藥物的。    （六）違反《中華人民共和國藥品管理法》、《處方管理辦法（試行）》及《南京市城鎮職工基本醫療保險和工傷保險用藥管理辦法（試行）》等用藥相關管理規定的。

第十八條 “兩定”單位在用藥管理上有下列行為之一的，除稽核后不予支付違規費用外，并按《勞動保障監察條例》的有關規定處理：    （一）出售假藥、劣藥的；    （二）將醫療保險藥品換成非醫療保險藥品或非準字藥、保健品或其他物品等的；    （三）違反藥品價格政策，所售藥品價格高于國家或省物價部門定價，或未按規定執行藥品招標價格的；違反藥品監督管理部門規定使用禁用藥品的；    （四）發布虛假宣傳廣告的；利用醫療保險定點資格做醫療保險服務范圍外的廣告。

第十九條 定點醫療機構在診療項目管理上有下列行為之一的，稽核后不予支付相關費用：    （一）新增診療項目和特殊醫用材料，取得物價部門批文后，尚未列入基本醫療保險目錄庫范圍內，就給參保病人使用的；    （二）存在分解收費、多收費、參照收費等亂收費行為的；    （三）使用分級管理、定點管理范圍外的診療項目和特殊醫用材料的；    （四）用比較昂貴的診療項目取代基本常規的診療項目的；不合理重復診療、無針對性的組合檢查等濫檢查、濫治療的；    （五）特殊醫用材料未按物價部門有關規定收費；使用昂貴特殊醫用材料、體內置放材料未在病案內粘貼條型碼；特殊醫用材料上傳價格高于實際價格；誘導、強制患者用比較昂貴的醫用材料取代基本醫用材料的；    （六）病案內缺檢查報告單及相關記錄資料的；    （七）使用自付比例大于50%（含50%）的項目、自付比例大于40%（含40%）的特殊醫用材料，患者未知情同意的；    （八）出院開具與病情無關的診療項目的；    （九）未經衛生、物價部門批準使用的特殊醫用材料各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

第二十條 “兩定”單位在信息規范管理上有下列行為之一的，稽核后不予支付相關費用：    （一）未及時上傳參保人員門診、住院、購藥醫療費用明細等資料的，上傳病種、入出院日期、轉歸、費用明細等數據與處方、病案不一致的（上傳經治醫生、科室與處方、病案不一致的按住院結算控制指標的5%扣除）；    （二）三個目錄庫、科室和醫生信息庫發生變更后未及時調整的；    （三）虛報數據，重復傳送、多傳送數據的；    （四）未按規定及時結帳，造成醫療保險基金損失的；    （五）未將門診、門診慢性病、門診特定項目、門診精神病、住院按病種錄入醫療保險系統的；    （六）基本醫療保險范圍外藥品、診療服務項目等不錄入醫療保險系統的；    （七）未經過同意私自聯網，利用醫療保險系統從事與醫療保險無關的工作的。

第二十一條 “兩定”單位財務管理上有下列行為的，市醫保中心財務部門暫緩支付相關費用。    （一）未按時申報結算費用；    （二）未真實、準確申報結算費用；    （三）未及時、準確的維護結算賬號。

第二十二條 “兩定”單位財務管理上有下列行為的，市醫保中心財務部門不予支付相關費用。    （一）定點醫療機構未按規定使用醫療保險專用票據，無票據收費的；    （二）定點零售藥店未按規定使用稅務部門監制的發票的。

第四章 基金監督管理

第二十三條 市醫保中心建立基金監測預警機制，加強內部對基金運行情況的監控及基金支出情況的分析，及時跟蹤資金運行情況，把握資金使用動態和狀況。

第二十四條 建立基金預決算制度和內部審計制度。對市醫保中心業務科室稽核工作，按規定獨立行使內部審計監督職權。

第二十五條 基金收支和管理接受勞動保障行政部門和財政部門的監督檢查及審計部門的審計。

第二十六條 市醫保中心應加強對工作人員廉政、勤政教育，嚴格遵守執行有關法律、法規和制度、紀律。市醫保中心工作人員有下列行為之一的，由有關部門視情節輕重追究其行政責任或刑事責任：     一、對服務對象態度粗暴、冷淡或發生推諉、扯皮、爭吵行為的；     二、違反市醫保中心辦事流程的；     三、違反基本醫療保險基金管理規定，造成基金損失的；     四、貪污、挪用基本醫療保險基金的；     五、以權謀私吃、拿、卡、要、報的；     六、擅自參加服務對象組織的外出考察、參觀活動的；     七、公務活動中接受禮金和各種有價證券的；     八、利用職務便利動用本單位、本部門的人、財、物、場地、設備等條件為個人或小團體謀取私利的。

第五章 附 則

第二十七條 企業離休干部醫藥費統籌、公費醫療、生育保險的稽核參照本辦法執行。

第二十八條 實行單獨統籌的縣（區）可根據本辦法，結合當地實際，制定具體辦法。

第二十九條 本辦法自下發之日起施行。