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第一條
為加強城鎮職工基本醫療保險費用結算管理，規范基本醫療保險醫、患、保、藥之間的結算關系，保障參保人員的基本醫療需求，根據《盤錦市城鎮職工基本醫療保險制度改革實施細則》(盤政規[2000]5號)，制定本辦法。
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第二條
本辦法適用于市級統籌范圍內的醫療保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）與定點醫療機構、定點零售藥店的醫療費用結算及參保職工、退休人員（以下簡稱參保人）與定點醫療機構、定點零售藥店和醫療保險經辦機構的醫療費用結算。
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第三條
城鎮職工基本醫療保險實行個人帳戶基金和統籌基金分別核算管理。個人帳戶基金主要用于支付定點醫療機構的門診醫療費、在定點醫療機構住院和家庭病床醫療費中個人支付部分以及在定點零售藥店購藥的費用；統籌基金主要用于按規定的比例報銷的住院醫療費用、按規定比例報銷的部分特定病種的門診醫療費用和家庭病床醫療費用。
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第四條
個人帳戶基金的結算：
參保人在定點醫療機構門診就醫、定點零售藥店購藥發生的醫療費用和藥費憑IC卡結算。個人帳戶基金用完后，門診醫療費和藥費由本人自付。
定點醫療機構和定點零售藥店應于每月10目前，將上月參保人由個人帳戶基金支付的醫療費或藥費報經辦機構。經辦機構審核后于每月20日前予以撥付。
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第五條
統籌基金結算：
（一）醫療保險經辦機構與定點醫療機構的結算實行“單病種結算”與“總量控制、定額結算"相結合并實行“年終平衡”的辦法。
（二）參保人在定點醫療機構住院治療、建立家庭病床發生的醫療費用，應由個人自付的，由本人使用現金或個人帳戶基金（IC卡）與定點醫療機構結算；應由統籌基金支付的，憑IC卡與定點醫療機構記帳結算。
（三）單病種結算：
1、參照各醫療機構上年度住院患者發生的醫療費，考慮物價、不合理收費等因素，制定《盤錦市城鎮職工基本醫療保險單病種住院費用結算標準》。單病種結算標準按一、二、三級醫院確定同一病種不同結算標準。在每一病種單元下，根據療效標準確定治愈（上限）、好轉（平均限）、未愈（下限）三個結算標準。對于入院后24小時內死亡的患者按未愈標準結算，48小時內死亡的按好轉標準結算，超過48小時后死亡的按治愈標準結算。
2、單病種結算標準，視其情況定期進行調整。
3、凡屬單病種結算標準之內的疾病，住院發生的醫療費，按．病種結算標準與定點醫療機構結算。實際發生醫療費低于病種結算標準的，按病種結算標準結算；實際發生醫療費高于病種結算標準的，暫按病種結算標準結算，其高出部分待年度結算周期期末統一結算。具體結算辦法是：年度內實際發生醫療費總額，高于年度內實際住院人數按病種結算標準計算的總額時，合理超支l0％以內的，屬統籌基金支付的部分，按50％的比例結算。超過結算標準總額10％以上部分，由醫療機構承擔。
（四）住院綜合洛療及家庭病床醫療費用的結算：
1、經辦機構與定點醫療機構結算住院綜合治療醫療費時，實行“總量控制、定額管理、超支分擔、結余分成”的辦法。
總量控制，全市參保人員發生的應由統籌基金支付的醫療費用控制在統籌基金總量以內。
定額管理，對定點醫療機構實行參保人員住院綜合治療、建立治療型家庭病床醫療費年度定額管理。年度定額為人均定額標準乘以確定的年度內出院總人次。
定點醫院的人均定額標準為上年同級醫院出院患者每人次人均醫療費用扣除浪費后的平均值。 2、定點醫療機構應于每月10日前，將上月參保人員住院綜合治療實際發生的診療項目、藥品等費用明細報經辦機構。經辦機構于每月20日前根據不同級別醫療機構人均定額標準乘以上月出院總人次向定點醫療機構撥付醫療費。
3、超支分擔、節余分成，對定點醫療機構年內住院綜合治療實際發生的醫療費用，超出年控制總量10％以內的部分，按50％比例償付；低于年控制總量10％以內的部分費用，按50％的比例償付。超出年控制總量10％以上的醫療費用不予結算；低于年控制總量10％以下的醫療費用按實際發生額結算。
4、定點醫療機構于每月l0日前，將上月參保人的治療型家庭病床治療費用明細報醫療保險經辦機構。經辦機構于每月20日前按規定標準結算。
（五）醫療保險經辦機構每月支付給定點醫療機構應討住院醫療費用總額的90％，其余的10％年末視考核情況再予撥付。
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第六條
經辦機構對參保患者出院后，在15日內因同一疾病（急癥搶救病人除外）再次入本院或其它醫院治療的，只按一個人均定額標準（一個病種結算標準）結算或扣減患者出院醫院一個人均定額標準（一個病種結算標準）的費用。
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第七條
經辦機構審核發現有疑問需做調查的醫療費用，可暫緩撥付，但最長不得超過20天。經查證不符合醫療保險規定的費用，不予支付。
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第八條
定點醫院間轉院的參保患者，從低等級轉往高等級醫院的，轉入醫院只收取起付標準差額。參保人在轉出醫院未達到人均定額標準（病種結算標準）的，其醫療費用按實際費用結算；超出人均定額標準（病種結算標準）的，按其標準結算。
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第九條
定點三級醫療機構住院的參保患者年度內轉院率不得超1％；二級定點醫療機構的參保患者年度內轉院率不得超過4％；一級定點醫療機構的參保患者年度內轉院率不得超過6％（需專科醫院治療的專科病除外），超過部分的醫療費由轉出醫院承擔。
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第十條
轉往非定點或外地醫療機構診治的醫療費，先由個人墊付，診治終結后，由所在單位憑轉院審批表，病歷資料或其復印件、醫療費收據、IC卡，到醫療保險經辦機構審核報銷。起付標準為1000元，在職職工個人自負比例為30％，退休職工自負比例為25％。
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第十一條
因公出差人員、外地公休或外地探親人員患疾病住院發生的醫療費，先由本人墊付，診治終結后，由所在單位憑因公出差、公休、探親證明，當地經治醫院的病歷資料或其復印件、診斷證明、醫療費收據、IC卡，到醫療保險經辦機構審核報銷。起付標準為1000元，自付比例為35％。
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第十二條
參保患者在非定點醫院急診、急救住院發生的醫療費，由所在單位憑急診住院證明，病歷資料或其復印件、醫療費收據、IC卡，到醫療保險經辦機構審核報銷。按本市定點二級醫院住院起付標準，自負比例為30％。
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第十三條
外地定居人員住院發生的醫療費，先由個人墊付，診治終結后，由所在單位憑異地就醫審批表，病歷資料或其復印件、醫療費收據、IC卡，到醫療保險經辦機構審核，其醫療費按本市參加醫療保險同類人員住院治療的規定報銷。
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第十四條
醫療保險經辦機構對定點醫療機構在堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費的基礎上，當一個年度內住院患者實際發生的醫療費超過該醫療機構醫療費控制總量數額較大時，年終在審核確認的基礎上，根據統籌基金的節余情況，給予適當補償。
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第十五條
醫保雙方結算發生爭議時，應由雙方協商解決。協商不成由勞動保障行政部門協調解決。
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第十六條
本辦法由勞動保障行政部門負責解釋。
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第十七條
本辦法自發布之日起施行。
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