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第一章
總則
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第一條
為建立和完善本市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度，保障參加基本醫(yī)療保險人員(以下簡稱參保人員)的基本醫(yī)療，促進(jìn)社會穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》、《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》和浙江省人民政府《關(guān)于印發(fā)〈浙江省推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革意見〉的通知》的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
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第二條
根據(jù)財政、單位和個人的承受能力，逐步建立起適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體系，保障參保人員基本醫(yī)療需求的社會基本醫(yī)療保險制度。
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第三條
建立和完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(以下簡稱基本醫(yī)療保險)制度必須堅持下列原則：
(一)基本醫(yī)療保險水平應(yīng)當(dāng)與經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展水平相適應(yīng)；(二)屬基本醫(yī)療保險參保范圍的單位和個人都應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險，并實行屬地管理；(三)基本醫(yī)療保險費(fèi)由參保單位和參保人員共同承擔(dān)，政府適當(dāng)補(bǔ)貼；(四)基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合；(五)基本醫(yī)療保險費(fèi)的籌集和支付應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)權(quán)利和義務(wù)相對應(yīng)的原則，在基本醫(yī)療保險制度改革過程中，政府、參保單位和參保人員均應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的管理和經(jīng)濟(jì)責(zé)任。
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第四條
本辦法適用于杭州市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和個人：
(一)城鎮(zhèn)各類企業(yè)、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位(以下統(tǒng)稱參保單位)及其在職職工；(二)按規(guī)定協(xié)議繳納基本養(yǎng)老保險費(fèi)和基本醫(yī)療保險費(fèi)的人員(以下簡稱協(xié)繳人員)；(三)本條第(一)項、第(二)項規(guī)定以外的本統(tǒng)籌地區(qū)符合法定就業(yè)年齡尚未達(dá)到法定退休年齡的非農(nóng)戶籍人員(以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員)；(四)按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險并達(dá)到法定退休年齡(以下簡稱退休，含退職，下同)的人員(以下簡稱退休人員)。符合上述參保條件的單位和個人應(yīng)當(dāng)在納入?yún)⒈７秶掌?個月內(nèi)，到基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))辦理參保手續(xù)，未在規(guī)定時間內(nèi)辦理參保手續(xù)的，視為中斷參保。按原《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險辦法》(市政府令第189號)規(guī)定符合參保條件而中斷參保的單位和個人，在本辦法施行后，參保人員中斷參保年限按實累計計算。
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第五條
杭州市區(qū)(不含蕭山區(qū)、余杭區(qū))、蕭山區(qū)、余杭區(qū)和各縣(市)分別作為獨立的統(tǒng)籌地區(qū)，按照屬地管理的原則，實施基本醫(yī)療保險基金的籌集、使用和管理。蕭山區(qū)、余杭區(qū)和各縣(市)可根據(jù)本辦法，結(jié)合本轄區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)特點，制定本轄區(qū)的基本醫(yī)療保險辦法，經(jīng)市人民政府核準(zhǔn)后實施。
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第六條
參保單位和參保人員在參加基本醫(yī)療保險的同時，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定參加基本養(yǎng)老保險。其中，2004年6月30日前男年滿45周歲和女年滿35周歲且未退休的靈活就業(yè)人員，可單獨參加基本醫(yī)療保險，并于本辦法施行之日起6個月內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險參保手續(xù)。
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第七條
杭州市人民政府可以根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基本醫(yī)療保險制度運(yùn)行情況，對基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)比例、起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額及政府補(bǔ)貼比例等作出適時調(diào)整，經(jīng)省人民政府核準(zhǔn)后實施。
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第二章
管理機(jī)構(gòu)和職責(zé)
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第八條
杭州市人民政府勞動保障行政部門主管全市基本醫(yī)療保險工作。蕭山區(qū)、余杭區(qū)和各縣(市)勞動保障行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保險工作。各級勞動保障行政部門下屬的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險的日常管理工作。經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、財政、稅務(wù)、工商、物價、審計、人事、公安等部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，配合勞動保障行政部門做好本辦法的實施工作。在本辦法實施過程中，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)聽取同級工會的意見，在研究基本醫(yī)療保險的配套政策和措施時吸收同級工會參加。
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第九條
勞動保障行政部門的主要職責(zé)：
(一)負(fù)責(zé)編制并組織實施本轄區(qū)基本醫(yī)療保險的發(fā)展規(guī)劃和總體方案；(二)貫徹執(zhí)行基本醫(yī)療保險的有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，制定或會同有關(guān)部門制定基本醫(yī)療保險的配套政策；(三)對基本醫(yī)療保險制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并依法對違規(guī)行為進(jìn)行處理；(四)會同財政、審計等部門對基本醫(yī)療保險基金的收支、運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督管理；(五)會同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、財政、物價等部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店的基本醫(yī)療保險服務(wù)和管理情況進(jìn)行檢查和考核；(六)會同工會和經(jīng)濟(jì)、工商、稅務(wù)、審計、人事、公安等部門協(xié)調(diào)處理基本醫(yī)療保險工作的相關(guān)事宜。
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第十條
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)：
(一)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和使用，具體辦理基本醫(yī)療保險的參保、繳費(fèi)、審核和費(fèi)用結(jié)算等方面的工作；(二)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算草案的編制以及基本醫(yī)療保險基金的財務(wù)和內(nèi)部審計工作，對基本醫(yī)療保險基金的運(yùn)行情況進(jìn)行分析，及時向上級部門提供基本醫(yī)療保險基金預(yù)警報告；(三)受勞動保障行政部門委托，會同有關(guān)部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品價格及基本醫(yī)療保險服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查；(四)受勞動保障行政部門委托，對基本醫(yī)療保險實施過程中的違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查和處理；(五)承擔(dān)基本醫(yī)療保險的有關(guān)配套服務(wù)工作。
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第十一條
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)由財政部門根據(jù)基本醫(yī)療保險管理工作的實際需要，在財政預(yù)算內(nèi)核撥，不得從基本醫(yī)療保險基金中提取。
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第十二條
基本醫(yī)療保險費(fèi)由參保單位和參保人員按以下規(guī)定繳納，政府適當(dāng)補(bǔ)貼：
(一)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和參照企業(yè)參保的單位，以上月本單位全部職工工資總額為基數(shù)提取95%，其中基數(shù)的05%由參保單位按一定比例劃入職工個人帳戶，9%由參保單位按月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納(其中6%用于建立住院和規(guī)定病種門診統(tǒng)籌基金，3%用于建立退休人員門診醫(yī)療費(fèi)社會統(tǒng)籌基金)。在職職工(除二等乙級及以上革命傷殘軍人外，下同)按本人上年月平均工資(低于上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資60%的，以上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資的60%為基數(shù)；高于上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資300%的，以上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資的300%為基數(shù)，下同)的2%繳納，由參保單位按月代扣。職工工資總額按國家規(guī)定的統(tǒng)計口徑計算(下同)。(二)納入國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助范圍的國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和社會團(tuán)體，以上月本單位全部職工工資總額為基數(shù)，按月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納15%，其中基數(shù)的6%用于建立住院和規(guī)定病種門診統(tǒng)籌基金(以下簡稱住院統(tǒng)籌基金)，9%用于建立享受國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員門診統(tǒng)籌基金(以下簡稱公務(wù)員門診統(tǒng)籌基金)。在職職工按本人上年月平均工資的2%繳納，由參保單位按月代扣后向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代繳。(三)協(xié)繳人員按市人民政府關(guān)于部分下崗職工協(xié)議繳納基本養(yǎng)老保險費(fèi)和基本醫(yī)療保險費(fèi)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(四)靈活就業(yè)人員以上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資為基數(shù)，由個人(其中非正規(guī)組織就業(yè)人員由非正規(guī)就業(yè)組織管理單位)按月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納75%，其中基數(shù)的5%用于建立住院統(tǒng)籌基金，25%用于建立退休人員門診醫(yī)療費(fèi)社會統(tǒng)籌基金(以下簡稱退休人員門診統(tǒng)籌基金)。持有有效期內(nèi)《杭州市困難家庭救助證》和就業(yè)援助證件的靈活就業(yè)人員，以上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資的60%為基數(shù)繳納。(五)納入退休人員門診醫(yī)療費(fèi)社會統(tǒng)籌(以下簡稱退休人員門診統(tǒng)籌)的退休人員，每人按上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資15%的標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納門診統(tǒng)籌啟動資金，用于建立退休人員門診統(tǒng)籌基金，破產(chǎn)、歇業(yè)及改制單位已按規(guī)定提留醫(yī)療費(fèi)的退休人員不再繳納。屬參保單位辦理退休的人員，由參保單位或接收管理單位繳納；以個人身份參保的，由個人繳納，其中，協(xié)繳人員和持有有效期內(nèi)《杭州市困難家庭救助證》的靈活就業(yè)人員，以上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資的60%為基數(shù)繳納門診統(tǒng)籌啟動資金。(六)政府按本年度本統(tǒng)籌地區(qū)參保單位全部職工工資總額的0.5%給予補(bǔ)貼(其中部分用于重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助)。(七)參保單位職工月平均工資總額低于上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資60%的，以上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資的60%為基數(shù)繳納；高于上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資300%的，以上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資的300%為基數(shù)繳納。退休人員門診統(tǒng)籌管理的具體辦法由市人民政府另行制定。
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第十三條
參保單位和參保人員應(yīng)當(dāng)按月足額繳納除門診統(tǒng)籌啟動資金外的基本醫(yī)療保險費(fèi)。基本醫(yī)療保險費(fèi)不得減免，不計征稅費(fèi)。
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第十四條
基本醫(yī)療保險費(fèi)由地方稅務(wù)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)征收，并納入社會保障基金財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。
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第十五條
參保單位提取、繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的列支渠道，依照參保單位的不同類別，按以下規(guī)定執(zhí)行：
(一)用于建立住院統(tǒng)籌基金的基本醫(yī)療保險費(fèi)，國家機(jī)關(guān)在“經(jīng)費(fèi)支出——人員支出——社會保障繳費(fèi)”科目中列支，事業(yè)單位(或社會團(tuán)體)在“事業(yè)支出(或經(jīng)營支出)——人員支出——社會保障繳費(fèi)”科目中列支，企業(yè)在“應(yīng)付福利費(fèi)”科目中列支60%，在“勞動保險費(fèi)”科目中列支40%。(二)用于建立公務(wù)員門診統(tǒng)籌基金的基本醫(yī)療保險費(fèi)，國家機(jī)關(guān)在“經(jīng)費(fèi)支出——對個人和家庭的補(bǔ)助支出——醫(yī)療費(fèi)”科目中列支，事業(yè)單位(或社會團(tuán)體)在“事業(yè)支出(或經(jīng)營支出)——對個人和家庭的補(bǔ)助支出——醫(yī)療費(fèi)”科目中列支；(三)用于建立退休人員門診統(tǒng)籌基金的基本醫(yī)療保險費(fèi)，事業(yè)單位(或社會團(tuán)體)在“事業(yè)支出(或經(jīng)營支出)——對個人和家庭的補(bǔ)助支出——醫(yī)療費(fèi)”科目中列支，企業(yè)在“勞動保險費(fèi)”科目中列支。
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第十六條
參保單位依法終止時，必須清償欠繳的基本醫(yī)療保險費(fèi)。
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第十七條
參保單位發(fā)生基本醫(yī)療保險登記事項變更或參保單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或終止之日起30日內(nèi)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。
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第十八條
基本醫(yī)療保險基金當(dāng)年籌集部分，按照同期銀行活期儲蓄存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月整存整取銀行儲蓄存款利率計息；存入社會保障基金財政專戶的積累基金，按照不低于3年期零存整取銀行儲蓄存款利率計息。
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第三章
基本醫(yī)療保險基金的籌集
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第四章
統(tǒng)籌基金和個人帳戶
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第十九條
公務(wù)員門診統(tǒng)籌基金用于建立享受國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員(以下簡稱公務(wù)員)個人帳戶和支付符合基本醫(yī)療保險開支范圍應(yīng)當(dāng)由公務(wù)員門診統(tǒng)籌基金承擔(dān)的部分門診醫(yī)療費(fèi)(包括普通門、急診醫(yī)療費(fèi)和定點藥店購藥費(fèi)，下同)。
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第二十條
退休人員門診統(tǒng)籌基金用于建立退休人員個人帳戶和支付符合基本醫(yī)療保險開支范圍應(yīng)當(dāng)由退休人員門診統(tǒng)籌基金承擔(dān)的部分門診醫(yī)療費(fèi)。
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第二十一條
住院統(tǒng)籌基金由參保單位按上月本單位全部職工工資總額的6%、靈活就業(yè)人員按上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資的5%繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)及協(xié)繳人員基本醫(yī)療保險繳費(fèi)總額的50%等組成。
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第二十二條
住院統(tǒng)籌基金用于支付符合基本醫(yī)療保險開支范圍應(yīng)當(dāng)由住院統(tǒng)籌基金承擔(dān)的部分規(guī)定病種門診和住院醫(yī)療費(fèi)。規(guī)定病種是指各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病及慢性腎功能衰竭的透析治療和列入診療項目的器官移植后的抗排異治療。
本辦法施行后，市勞動保障行政部門根據(jù)規(guī)定病種的實際醫(yī)療發(fā)生情況，可對規(guī)定病種種類作出適時調(diào)整，經(jīng)市人民政府核準(zhǔn)后公布執(zhí)行。
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第二十三條
企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和參照企業(yè)參保的單位，其在職職工個人帳戶暫由參保單位建立和管理，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)指導(dǎo)，待條件成熟時，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理。公務(wù)員、協(xié)繳人員和參加退休人員門診統(tǒng)籌的退休人員的個人帳戶由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一建立和管理。靈活就業(yè)人員在退休前不建立個人帳戶，其退休后的個人帳戶由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一建立和管理。
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第二十四條
參保人員的個人帳戶按以下規(guī)定建立和管理：
(一)由參保單位建立和管理的在職職工個人帳戶資金由兩部分組成：一部分由本人按其上年月平均工資的2%向本單位按月繳納，并全部劃入其個人帳戶；另一部分由參保單位根據(jù)在職職工的不同年齡段(分為35周歲以下、35周歲至45周歲以下、45周歲至退休前)，從參保單位按上月本單位全部職工工資總額的05%提取的基本醫(yī)療保險費(fèi)中，按比例劃入其個人帳戶，具體劃入比例由各參保單位結(jié)合實際確定。(二)公務(wù)員的個人帳戶資金由兩部分組成：一部分由在職職工按本人上年月平均工資的2%向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月繳納，并全部劃入其個人帳戶；另一部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)公務(wù)員的不同年齡段，退休前按本人上年度工資總額、退休后按本人上年度基本養(yǎng)老金(本人基本養(yǎng)老金低于上年度本統(tǒng)籌地區(qū)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理個人帳戶的退休人員人均基本養(yǎng)老金的，按上年度本統(tǒng)籌地區(qū)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理個人帳戶的退休人員人均基本養(yǎng)老金)的一定比例，從公務(wù)員門診統(tǒng)籌基金中劃入其個人帳戶具體劃入比例為：
1、35周歲以下的劃入0.4%；
2、35周歲至45周歲以下的劃入0.7%；
3、45周歲至退休前的劃入1%；
4、退休后至70周歲以下的劃入5.8%；
5、70周歲以上(含70周歲)的劃入6.8%。
(三)參加退休人員門診統(tǒng)籌的退休人員的個人帳戶資金，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)退休人員的不同年齡段，按本人上年度基本養(yǎng)老金(本人無基本養(yǎng)老金或者基本養(yǎng)老金低于上年度本統(tǒng)籌地區(qū)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理個人帳戶的退休人員人均基本養(yǎng)老金的，按上年度本統(tǒng)籌地區(qū)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理個人帳戶的退休人員人均基本養(yǎng)老金)的一定比例，從退休人員門診統(tǒng)籌基金中劃入其個人帳戶。具體劃入比例為：1、退休后至70周歲以下的劃入5.8%；2、70周歲以上(含70周歲)的劃入6.8%。(四)協(xié)繳人員退休前的個人帳戶資金，按其繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)總額的50%劃入。(五)個人帳戶資金按月劃入。(六)上年度本統(tǒng)籌地區(qū)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理個人帳戶的退休人員人均基本養(yǎng)老金，由市勞動保障行政部門根據(jù)有關(guān)部門提供的數(shù)據(jù)審核確定。
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第二十五條
個人帳戶當(dāng)年資金用于支付符合基本醫(yī)療保險開支范圍的門診醫(yī)療費(fèi)；個人帳戶歷年資金用于支付符合基本醫(yī)療保險開支范圍的按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人承擔(dān)的部分門診醫(yī)療費(fèi)、規(guī)定病種門診和住院醫(yī)療費(fèi)(含起付標(biāo)準(zhǔn)部分)。
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第二十六條
個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)下年使用和依法繼承。
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第五章
基本醫(yī)療保險待遇
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第二十七條
參保人員自繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。參保后，應(yīng)當(dāng)連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)至法定退休年齡，如連續(xù)中斷繳費(fèi)3個月，即視為中斷參保，自第四個月起停止享受基本醫(yī)療保險待遇，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。因參保人員個人原因中斷參保的，中斷期間的基本醫(yī)療保險費(fèi)不予補(bǔ)繳。因參保單位原因?qū)е聟⒈Ｈ藛T中斷參保或未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，由參保單位按規(guī)定予以補(bǔ)繳，參保人員在中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，除應(yīng)當(dāng)由個人承擔(dān)的部分外，其余醫(yī)療費(fèi)由參保單位承擔(dān)。
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第二十八條
中斷參保的人員再次參保時，屬本統(tǒng)籌地區(qū)非農(nóng)戶籍的人員必須在連續(xù)繳費(fèi)滿6個月后，方可享受基本醫(yī)療保險待遇，屬本統(tǒng)籌地區(qū)非農(nóng)戶籍以外的人員可以在再次參保繳費(fèi)的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。
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第二十九條
參保人員退休時，基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限不足20年的，由參保單位或參保人員一次性補(bǔ)繳滿20年后，方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。
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第三十條
基本醫(yī)療保險費(fèi)的補(bǔ)繳基數(shù)和費(fèi)率按辦理補(bǔ)繳手續(xù)時的標(biāo)準(zhǔn)確定。參保人員在按規(guī)定補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險費(fèi)的同時，應(yīng)補(bǔ)繳重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助統(tǒng)籌費(fèi)，其中持有有效期內(nèi)《杭州市困難家庭救助證》的參保人員，免繳其應(yīng)補(bǔ)繳的重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助統(tǒng)籌費(fèi)。
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第三十一條
下列情況為基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限：
(一)基本醫(yī)療保險實際繳費(fèi)年限；(二)經(jīng)勞動保障行政部門認(rèn)定的視作繳費(fèi)年限；(三)2002年12月31日前符合國家、省規(guī)定的連續(xù)工齡。以上基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限不重復(fù)計算。
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第三十二條
本辦法施行后，參保人員退休時，其累計中斷繳費(fèi)時間有下列情形的，按以下規(guī)定適當(dāng)提高其退休后的醫(yī)療費(fèi)個人承擔(dān)比例：
(一)基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限(含補(bǔ)繳年限，下同)為20年，累計中斷繳費(fèi)時間1年以上(含1年，下同)3年以下的，其個人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加20個百分點；累計中斷繳費(fèi)時間3年以上(含3年，下同)的，其個人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加30個百分點。(二)基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限為20年以上至25年，累計中斷繳費(fèi)時間1年以上3年以下的，其個人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加15個百分點；累計中斷繳費(fèi)時間3年以上的，其個人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加25個百分點。(三)基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限為25年以上至30年，累計中斷繳費(fèi)時間1年以上3年以下的，其個人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加10個百分點；累計中斷繳費(fèi)時間3年以上的，其個人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加20個百分點。(四)基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限為30年以上，累計中斷繳費(fèi)時間1年以上3年以下的，其個人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加5個百分點；累計中斷繳費(fèi)時間3年以上的，其個人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加15個百分點。
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第三十三條
參保人員可在勞動保障行政部門確定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇就醫(yī)，也可到定點藥店購藥(處方藥須憑定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方)。已按規(guī)定領(lǐng)取規(guī)定病種專用病歷的參保人員，可在勞動保障行政部門確定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇一家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實時結(jié)算醫(yī)療費(fèi)，或選擇兩家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)由個人全額支付醫(yī)療費(fèi)后，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后結(jié)算。
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第三十四條
退休人員門診統(tǒng)籌實行定點管理。參加退休人員門診統(tǒng)籌的退休人員在勞動保障行政部門確定的門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇一家作為本人的門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并可根據(jù)本人意愿按月調(diào)整。退休人員因病情需要轉(zhuǎn)院診治的，由門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)診意見，轉(zhuǎn)至相應(yīng)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。
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第三十五條
參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險開支范圍的住院醫(yī)療費(fèi)按以下規(guī)定結(jié)算：
(一)住院統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)(以下簡稱住院起付標(biāo)準(zhǔn))為：三級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，二級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元。每次住院均設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。在一個自然年度內(nèi)，第二次住院按規(guī)定住院起付標(biāo)準(zhǔn)的75%計算，第三次及以上住院按規(guī)定住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計算，因患各類惡性腫瘤需進(jìn)行多次住院放、化療治療的，按首次住院的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級計算一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。(二)住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分的醫(yī)療費(fèi)由個人承擔(dān)。(三)在一個自然年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的由住院統(tǒng)籌基金和個人共同承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)，其最高支付限額為8萬元，最高支付限額按年度(以出院日期為準(zhǔn))累計計算，最高支付限額以上部分醫(yī)療費(fèi)通過重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助辦法解決。(四)住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下部分的醫(yī)療費(fèi)由住院統(tǒng)籌基金與個人共同承擔(dān)，其中個人的承擔(dān)比例按以下規(guī)定執(zhí)行：
1、住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上至2萬元的，退休前個人承擔(dān)20%，退休后個人承擔(dān)15%；
2、2萬元以上至4萬元的，退休前個人承擔(dān)15%，退休后個人承擔(dān)10%；
3、4萬元以上至8萬元的，退休前個人承擔(dān)10%，退休后個人承擔(dān)5%；
4、建國前參加革命工作的老工人按退休人員的標(biāo)準(zhǔn)減半承擔(dān)。
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第三十六條
在一個自然年度內(nèi)，規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)按一次住院結(jié)算，但不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。該類病人年度內(nèi)最高支付限額包括規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)。
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第三十七條
在一個自然年度內(nèi)，對參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)設(shè)置一個門診起付標(biāo)準(zhǔn)：
(一)退休前為1000元；(二)公務(wù)員中的退休人員為700元，其中建國前參加革命工作的老工人為350元；(三)參加退休人員門診統(tǒng)籌的退休人員為400元，其中建國前參加革命工作的老工人為200元。
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第三十八條
參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險開支范圍的門診醫(yī)療費(fèi)先由其個人帳戶當(dāng)年資金支付，個人帳戶當(dāng)年資金不足支付的，由個人承擔(dān)門診起付標(biāo)準(zhǔn)，門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的醫(yī)療費(fèi)按以下規(guī)定結(jié)算：
(一)屬企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和參照企業(yè)參保的單位在職職工的，由參保單位和個人共同承擔(dān)，其中個人承擔(dān)比例為20%左右，個人承擔(dān)比例超過30%的，須經(jīng)所在單位職工代表大會討論通過，并報上級工會組織備案。(二)屬公務(wù)員中的在職職工的，由公務(wù)員門診統(tǒng)籌基金和個人共同承擔(dān)，其中個人承擔(dān)比例為20%。(三)屬參加退休人員門診統(tǒng)籌和公務(wù)員中的退休人員的，分別由退休人員門診統(tǒng)籌基金、公務(wù)員門診統(tǒng)籌基金和個人共同承擔(dān)，其中個人承擔(dān)比例為15%，建國前參加革命工作的老工人個人承擔(dān)比例為5%。
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第三十九條
靈活就業(yè)人員退休前發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)由個人承擔(dān)。協(xié)繳人員退休前發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)先由其個人帳戶資金支付，個人帳戶資金不足支付的，由個人承擔(dān)。前款規(guī)定的兩類人員退休后，未按規(guī)定參加退休人員門診統(tǒng)籌的，門診醫(yī)療費(fèi)先由其個人帳戶資金支付，個人帳戶資金不足支付的，由個人承擔(dān)。
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第四十條
參保人員在三級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院的，其個人承擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)為規(guī)定比例的120%；在二級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院的，其個人承擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)為規(guī)定比例的100%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院的，其個人承擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)為規(guī)定比例的80%。參保人員在定點藥店發(fā)生的購藥費(fèi)，其個人承擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)為規(guī)定比例的100%。
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第四十一條
參保人員經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)市外(限上海、北京兩地)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，其符合基本醫(yī)療保險開支范圍的醫(yī)療費(fèi)，先由個人自理總醫(yī)療費(fèi)的10%，再按本辦法第三十五條至第四十條有關(guān)三級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的規(guī)定辦理。
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第四十二條
常駐外地工作3個月以上的參保人員和異地安置(含在異地連續(xù)居住滿1年)的退休人員，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)登記后，可在經(jīng)常居住地附近選擇兩家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其中一家為門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其符合基本醫(yī)療保險開支范圍的醫(yī)療費(fèi)按本辦法第三十五條至第四十條的有關(guān)規(guī)定辦理。
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第四十三條
臨時外出(含因公出差)的參保人員患臨時性疾病時，可選擇當(dāng)?shù)匾患叶c醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其符合基本醫(yī)療保險開支范圍的醫(yī)療費(fèi)按本辦法第三十五條至第四十條的有關(guān)規(guī)定辦理。臨時外出的參保人員患臨時性疾病時，在本市以外的直轄市、省會城市、計劃單列市的二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，其符合基本醫(yī)療保險開支范圍的醫(yī)療費(fèi)，先由個人自理總醫(yī)療費(fèi)的10%，再按本辦法第三十五條至第四十條的有關(guān)規(guī)定辦理。其中，因公出差的參保人員，其個人自理總醫(yī)療費(fèi)10%的醫(yī)療費(fèi)，由派出單位承擔(dān)。
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第四十四條
參保人員因病需要進(jìn)行特殊醫(yī)療儀器檢查和特殊治療，以及使用基本醫(yī)療保險乙類目錄藥品的，先由個人按國家、省、市有關(guān)規(guī)定自理一定比例的醫(yī)療費(fèi)后，再按本辦法第三十五條至第四十三條的有關(guān)規(guī)定辦理。
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第四十五條
保人員因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，不列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
(一)在省規(guī)定的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的；(二)未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點藥店就醫(yī)、購藥的；(三)因違法犯罪、自殺、自傷、打架斗毆、吸毒、酗酒等發(fā)生的；(四)出國、出境期間發(fā)生的；(五)交通事故、醫(yī)療事故、大面積食物中毒及其他應(yīng)當(dāng)由賠償責(zé)任者支付的；(六)納入工傷保險參保范圍的工傷和工傷舊病復(fù)發(fā)的；(七)納入生育保險參保范圍的女職工生育、計劃生育手術(shù)及其發(fā)生后遺癥的。
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第四十六條
參保人員因患大規(guī)模暴發(fā)性傳染病或受大規(guī)模自然災(zāi)害影響造成的醫(yī)療費(fèi)，由同級人民政府研究解決。
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第四十七條
為基本保持職工原有的醫(yī)療保障水平，企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和參照企業(yè)參保的單位在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險資金用于應(yīng)由參保單位承擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)和職工負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)困難的補(bǔ)助。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)在參保單位的應(yīng)付福利費(fèi)科目中列支，福利費(fèi)不足支付的，其低于全部職工工資總額的4%以下部分可列入成本。
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第四十八條
市級及以上勞動模范和1955年至1965年期間由市級及以上人民政府表彰命名的先進(jìn)生產(chǎn)(工作)者和二等乙級及以上革命傷殘軍人，發(fā)生的由個人承擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)，先由其個人帳戶資金支付，不足支付的，由個人先行支付后，其中參加退休人員門診統(tǒng)籌的，經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，由住院統(tǒng)籌基金或退休人員門診統(tǒng)籌基金承擔(dān)，其他人員仍按原渠道解決。二等乙級及以上革命傷殘軍人發(fā)生的符合有關(guān)規(guī)定的自理部分醫(yī)療費(fèi)，由個人先行支付后，其中參加退休人員門診統(tǒng)籌的，經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，由住院統(tǒng)籌基金或退休人員門診統(tǒng)籌基金承擔(dān)，其他人員仍按原渠道解決。
本辦法施行后，國家、省或市人民政府對前二款規(guī)定事項另有規(guī)定的，按其規(guī)定執(zhí)行。
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第四十九條
離休干部、老紅軍享受的醫(yī)療保障待遇不變，醫(yī)療費(fèi)按本辦法施行前規(guī)定的經(jīng)費(fèi)渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。
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第五十條
企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和參照企業(yè)參保的單位，其職工供養(yǎng)的直系親屬的醫(yī)療費(fèi)，由參保單位按原規(guī)定辦理。機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工子女統(tǒng)籌醫(yī)療由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。
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第六章
重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助
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第五十一條
重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金由以下兩部分組成：
(一)從政府按本年度本統(tǒng)籌地區(qū)參保單位全部職工工資總額的0.5%給予的補(bǔ)貼中提取一部分；(二)參保人員每人每月繳納3元重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助統(tǒng)籌費(fèi)，其中持有有效期內(nèi)《杭州市困難家庭救助證》的參保人員免繳。重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一管理和支付。
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第五十二條
在一個自然年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險開支范圍的住院醫(yī)療費(fèi)在8萬元以上的部分，在三級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個人承擔(dān)的比例為12%；在二級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個人承擔(dān)的比例為10%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個人承擔(dān)的比例為8%，剩余部分的醫(yī)療費(fèi)在重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金中列支。
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第五十三條
參保單位的參保人員患重大疾病或長期患病，個人當(dāng)年承擔(dān)的符合基本醫(yī)療保險開支范圍的醫(yī)療費(fèi)，超過其當(dāng)年家庭收入(扣除本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障費(fèi)標(biāo)準(zhǔn))的部分，由參保單位或接收管理單位給予解決，參保單位或接收管理單位無力解決的，由參保人員醫(yī)療困難互助救濟(jì)資金解決。參保人員醫(yī)療困難互助救濟(jì)的具體辦法由市人民政府另行制定。
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第七章
基本醫(yī)療保險服務(wù)與管理
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第五十四條
經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)并經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門變更注冊取得執(zhí)業(yè)許可證的軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并取得藥品經(jīng)營企業(yè)許可證和營業(yè)執(zhí)照的藥品零售藥店，均可向勞動保障行政部門申請定點資格，經(jīng)勞動保障行政部門審核確定后，向社會公布。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店的管理辦法由市勞動保障行政部門會同有關(guān)部門另行制定。
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第五十五條
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。
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第五十六條
建立醫(yī)藥分開核算、分別管理制度和藥品集中招標(biāo)采購制度，形成醫(yī)療服務(wù)和藥品流通的競爭機(jī)制，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用水平。
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第五十七條
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，嚴(yán)格按照醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范和藥品銷售規(guī)定提供醫(yī)療、購藥服務(wù)，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、合理的基本醫(yī)療服務(wù)。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行價格主管部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價格。
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第五十八條
退休人員的門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保證退休人員的正常醫(yī)療需求，為退休人員就醫(yī)、轉(zhuǎn)診和購藥提供方便。
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第五十九條
基本醫(yī)療保險證(卡)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一制發(fā)。參保人員憑基本醫(yī)療保險證(卡)就醫(yī)、購藥時，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店應(yīng)當(dāng)予以核驗。基本醫(yī)療保險證(卡)不得冒用、出借和偽造。
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第六十條
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接收參保人員住院時，可適當(dāng)收取醫(yī)療費(fèi)預(yù)收款。
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第六十一條
醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算按以下規(guī)定執(zhí)行：
(一)應(yīng)當(dāng)由住院統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。(二)應(yīng)當(dāng)由住院統(tǒng)籌基金支付的規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)，按本辦法規(guī)定實時結(jié)算的，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；由參保人員或參保單位先行支付的，由其與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。(三)應(yīng)當(dāng)由公務(wù)員門診統(tǒng)籌基金支付的門診醫(yī)療費(fèi)，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店按月與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。(四)應(yīng)當(dāng)由退休人員門診統(tǒng)籌基金支付的門診醫(yī)療費(fèi)，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行協(xié)議管理、定額考核。超過基本醫(yī)療保險規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)及范圍的醫(yī)療費(fèi)，基本醫(yī)療保險基金不予支付。退休人員門診醫(yī)療費(fèi)定額考核的具體辦法由市勞動保障行政部門會同有關(guān)部門另行制定。
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第六十二條
勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)組織建立由社會各界代表參加的基本醫(yī)療保險社會監(jiān)督組織，配合政府有關(guān)部門加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險基金籌集、管理和使用的監(jiān)督檢查。
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第六十三條
勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店的監(jiān)督檢查，規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店的基本醫(yī)療保險服務(wù)行為，并將監(jiān)督檢查情況向社會公布。
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第六十四條
審計部門應(yīng)當(dāng)定期對基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和使用情況進(jìn)行審計，確保基本醫(yī)療保險基金的安全。
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第八章
法律責(zé)任
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第六十五條
參保單位未按規(guī)定繳納或代扣代繳基本醫(yī)療保險費(fèi)的，由稅務(wù)機(jī)關(guān)責(zé)令其限期繳納；逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳額外，從欠繳之日起，按日加收欠繳額2‰的滯納金，滯納金并入基本醫(yī)療保險基金。并由勞動保障行政部門對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處以1000元以上5000元以下的罰款，情節(jié)嚴(yán)重的，可處以5000元以上10000元以下的罰款。參保單位逾期拒不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)、滯納金的，由稅務(wù)機(jī)關(guān)申請人民法院依法強(qiáng)制執(zhí)行。
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第六十六條
參保單位有下列行為之一的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違反規(guī)定支出的基本醫(yī)療保險基金，并由勞動保障行政部門責(zé)令其限期改正和通報批評；情節(jié)嚴(yán)重的，對參保單位處以5000元以上20000元以下的罰款，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處以500元以上2000元以下的罰款：(一)將非參保人員列入享受基本醫(yī)療保險待遇范圍的；(二)虛報、重報醫(yī)療費(fèi)的；(三)偽造虛假證明，造成基本醫(yī)療保險基金損失的；(四)其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。
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第六十七條
參保人員及其他人員有下列行為之一的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違反規(guī)定支出的基本醫(yī)療保險基金，并由勞動保障行政部門處以500元以上2000元以下的罰款；根據(jù)情節(jié)輕重，對參保人員可同時暫停其6個月以上2年以下的基本醫(yī)療保險待遇：
(一)將本人的基本醫(yī)療保險證(卡)出借他人使用的；(二)偽造或冒用他人的基本醫(yī)療保險證(卡)就診的；(三)偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)等有關(guān)憑證，虛報冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險基金的；
(四)通過多頭就診、重復(fù)就診等手段，大量配取與病情或基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定不符藥品的；(五)其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。
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第六十八條
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違反規(guī)定支出的基本醫(yī)療保險基金；按違規(guī)費(fèi)用占醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)當(dāng)月審核醫(yī)療費(fèi)的比例，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月申請拔付的醫(yī)療費(fèi)總額中扣除；由勞動保障行政部門責(zé)令其整改，并對直接責(zé)任人員處以500元以上2000元以下的罰款，并可暫停其6個月以上2年以下為參保人員服務(wù)的資格；情節(jié)特別嚴(yán)重，或拒不整改及整改無效的，由勞動保障行政部門取消其定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格：
(一)診治、記賬不校驗基本醫(yī)療保險證(卡)，將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)、非基本醫(yī)療保險基金支付范圍的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍支付的；(二)將不符合住院條件的參保人員收住入院或?qū)⒎铣鲈簵l件應(yīng)予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院的；(三)違反基本醫(yī)療保險診療項目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和用藥規(guī)定的；(四)不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整，與發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不符的，或發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)與病情不符的；(五)接診時不審閱參保人員以前的病歷記載，重復(fù)給藥，非診療需要進(jìn)行檢查、治療或重復(fù)檢查、治療的；(六)違反收費(fèi)規(guī)定，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大或分解收費(fèi)項目，不執(zhí)行國家規(guī)定的藥品價格，造成基本醫(yī)療保險基金損失的；(七)不按處方劑量規(guī)定，超量給藥的；(八)將基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品串換成其他藥品、生活用品、保健用品或其他物品的；(九)將自費(fèi)藥品與列入基本醫(yī)療保險用藥范圍的藥品混淆計價的；(十)向患者提供假冒偽劣或過期藥品的；(十一)允許或縱容采用冒名就診、掛名住院的；(十二)其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。
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第六十九條
定點藥店及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險基金；按違規(guī)費(fèi)用占醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)當(dāng)月審核醫(yī)藥費(fèi)的比例，在定點藥店當(dāng)月申請拔付的醫(yī)藥費(fèi)總額中扣除；由勞動保障行政部門責(zé)令其整改，并對直接責(zé)任人員處以500元以上2000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重，或拒不整改及整改無效的，由勞動保障行政部門取消其定點藥店資格：
(一)不校驗基本醫(yī)療保險證(卡)，不按處方規(guī)定配(售)藥品或超劑量配(售)藥品的；(二)將非基本醫(yī)療保險基金支付范圍的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍支付的；(三)將基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品串換成其他藥品、生活用品或保健用品的；(四)將自費(fèi)藥品與列入基本醫(yī)療保險用藥范圍的藥品混淆計價的；(五)向患者提供假冒偽劣或過期藥品的；(六)不執(zhí)行國家規(guī)定的藥品價格，造成基本醫(yī)療保險基金損失的；(七)其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。
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第七十條
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門責(zé)令其限期改正，挽回經(jīng)濟(jì)損失，情節(jié)嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處以500元以上2000元以下的罰款，同時給予行政處分。(一)未按規(guī)定將基本醫(yī)療保險費(fèi)轉(zhuǎn)入個人帳戶和相關(guān)基金(資金)帳戶的；(二)減免或未按規(guī)定程序核銷參保單位和參保人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)的；(三)擅自更改基本醫(yī)療保險待遇或不按規(guī)定執(zhí)行基本醫(yī)療保險基金支付標(biāo)準(zhǔn)的；(四)故意延遲支付定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店應(yīng)撥款項的；(五)利用職務(wù)和工作之便謀取私利、受賄索賄的；(六)工作嚴(yán)重失職或違反財經(jīng)紀(jì)律造成基本醫(yī)療保險基金損失的；(七)其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。
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第七十一條
勞動保障行政部門和其他有關(guān)行政主管部門的工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，由其所在單位或者上級主管部門、監(jiān)察機(jī)關(guān)依法追究行政責(zé)任。
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第七十二條
違反本辦法規(guī)定，涉及其他法律、法規(guī)的，由有關(guān)行政主管部門依法給予處罰。
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第七十三條
當(dāng)事人對行政機(jī)關(guān)依照本辦法作出的具體行政行為不服的，可依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。
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第九章
附則
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第七十四條
本辦法施行前，已按有關(guān)規(guī)定參加基本醫(yī)療保險的個體工商戶及其雇工，仍可按原參保形式參加基本醫(yī)療保險。
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第七十五條
基本醫(yī)療保險診療項目、乙類目錄藥品支付比例和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，以及轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診等具體辦法，由市勞動保障行政部門會同有關(guān)部門另行制定。
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第七十六條
本辦法自2004年1月1日起施行。2002年11月18日杭州市人民政府公布的《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險辦法》(市政府令第189號)同時廢止。
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