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第一條
為規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險現(xiàn)金報銷管理工作，根據(jù)《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法》（市政府令第125號），制定本辦法。
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第二條
我市職工社會醫(yī)療保險參保人（以下簡稱參保人）就醫(yī)所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險或者生育醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用中由參保人及其親屬以現(xiàn)金先行支付，需要報銷的，適用本辦法。
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第三條
參保人就醫(yī)有下列情形之一，先行支付現(xiàn)金的，可以憑有關(guān)單據(jù)和資料到市社會保險管理機(jī)構(gòu)（以下簡稱市社會保險機(jī)構(gòu)）辦理本辦法第二條規(guī)定范圍內(nèi)的報銷手續(xù)：
（一）就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障或因職工社會保險證損壞不能記帳的；
（二）因急、危重病癥在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治的；
（三）經(jīng)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市社會保險機(jī)構(gòu)同意轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的；
（四）因在市外出差、探親、休假、學(xué)習(xí)期間患急病在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的（含參保人在市外分娩的）；
（五）被長期派駐市外工作或者退休后在市外定居時在當(dāng)?shù)鼐驮\的。
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第四條
參保人就醫(yī)有本辦法第三條規(guī)定情形之一的，以現(xiàn)金支付醫(yī)療費(fèi)用，報銷時應(yīng)向市社會保險機(jī)構(gòu)提供以下資料：
（一）原始收費(fèi)收據(jù)；
（二）費(fèi)用明細(xì)清單；
（三）門診病歷或者住院病歷復(fù)印件（加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；
（四）疾病診斷證明書；
（五）本人職工社會保險證。
被長期派駐市外工作或者退休后在市外定居時在當(dāng)?shù)鼐驮\發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，辦理報銷時，除應(yīng)提交前款資料外，還應(yīng)當(dāng)事先向市社會保險機(jī)構(gòu)辦理異地工作（定居）登記手續(xù)。
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第五條
參保人經(jīng)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市社會保險機(jī)構(gòu)同意轉(zhuǎn)往市外就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，辦理報銷時，除應(yīng)向市社會保險機(jī)構(gòu)提供第四條規(guī)定資料外，還應(yīng)當(dāng)提交簽有核準(zhǔn)意見的《深圳市社會醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)診審核申請表》，并按以下程序核準(zhǔn)報銷：
（一）經(jīng)市社會保險機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診的，將上述資料直接送市社會保險機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)報銷；
（二）經(jīng)市三級醫(yī)院或市級專科醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，將上述資料送至轉(zhuǎn)出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，核定報銷方案后，再上報市社會保險機(jī)構(gòu)復(fù)核，以復(fù)核后的報銷費(fèi)用為準(zhǔn)。
凡未按規(guī)定核準(zhǔn)同意而自行轉(zhuǎn)往市外或自找醫(yī)院、自購藥品以及到營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治（急診搶救除外）的，其費(fèi)用一律不予報銷。
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第六條
參保人以現(xiàn)金支付醫(yī)療費(fèi)用（本辦法第九條規(guī)定的除外）需要辦理報銷的，應(yīng)當(dāng)自發(fā)生費(fèi)用之日（住院的以出院之日，下同）起6個月內(nèi)持有關(guān)資料向市社會保險機(jī)構(gòu)辦理報銷，逾期不予報銷。
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第七條
參加生育醫(yī)療保險的參保人在市外的門診產(chǎn)前檢查費(fèi)用、分娩住院費(fèi)用、產(chǎn)后訪視、計劃生育手術(shù)的基本醫(yī)療費(fèi)用（不含嬰兒費(fèi)用）由生育醫(yī)療保險基金支付。憑本辦法第四條第一款規(guī)定的資料、結(jié)婚證、單位證明和準(zhǔn)生證（第二胎）外，報銷分娩住院費(fèi)用還要憑出生證；報銷計劃生育手術(shù)費(fèi)用還要憑節(jié)育手術(shù)證，到市社會保險機(jī)構(gòu)按規(guī)定核準(zhǔn)報銷。
產(chǎn)前檢查包括以下基本項目：
第一次檢查：（13周之前）建立《深圳市母子保健手冊》；尿HCG、婦科檢查、血常規(guī)（3分類）、尿常規(guī)（10分類）、心電圖、B超；
第二次檢查：（16—18周）產(chǎn)科檢查（均含胎心多普勒）、血型（ABO、Rh）、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能（3項）、肝功能（5項）、乙肝兩對半、丙肝病毒抗體、梅毒血清抗體、血糖；
第三次檢查：（20—24周）產(chǎn)科檢查、尿常規(guī)、彩色B超；
第四次檢查：（24—28周）產(chǎn)科檢查、尿常規(guī)；
第五次檢查：（28—30周）產(chǎn)科檢查、尿常規(guī)；
第六次檢查：（30—32周）產(chǎn)科檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、B超；
第七次檢查：（32—34周）產(chǎn)科檢查、尿常規(guī)；
第八次檢查：（34—36周）產(chǎn)科檢查、胎兒監(jiān)護(hù)、尿常規(guī)；
第九次檢查：（37周）產(chǎn)科檢查、尿常規(guī)；
第十次檢查：（38周）產(chǎn)科檢查、胎兒監(jiān)護(hù)、尿常規(guī)；
第十一次檢查：（39周）產(chǎn)科檢查、尿常規(guī)、B超；
第十二次檢查：（40周）產(chǎn)科檢查、胎兒監(jiān)護(hù)、尿常規(guī)。
計劃生育手術(shù)項目包括：
（一）放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器；
（二）人工終止妊娠（流產(chǎn)術(shù)），包括人工流產(chǎn)（負(fù)壓吸引術(shù)、鉗刮術(shù)）、中期妊娠引產(chǎn)術(shù)、藥物終止妊娠；
（三）放置、取出皮下埋植避孕劑；
（四）輸卵管絕育術(shù)、輸精管絕育術(shù)；
（五）輸卵管復(fù)通術(shù)、輸精管復(fù)通術(shù)。
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第八條
出國、赴港、澳、臺地區(qū)公干或探親期間所發(fā)生的急診住院費(fèi)用，按本市市級醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)報銷，門診和購藥費(fèi)用不予報銷。辦理報銷時，除需要提供本辦法第四條第一款規(guī)定的資料外，還需提供單位證明、出國護(hù)照或港、澳、臺地區(qū)特別通行證。
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第九條
綜合醫(yī)療保險參保人門診基本醫(yī)療費(fèi)用和門診使用地方補(bǔ)充醫(yī)療保險藥品目錄的藥品、診療項目的費(fèi)用，由個人帳戶支付。
個人帳戶不足以支付的，社會醫(yī)療保險年度內(nèi)超額的門診基本醫(yī)療費(fèi)用，在上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資10%以上的，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%。
參保人應(yīng)于下一醫(yī)療保險年度內(nèi)，憑本辦法第四條第一款規(guī)定的資料，到市社會保險機(jī)構(gòu)審核報銷。
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第十條
地方補(bǔ)充醫(yī)療保險參保人，超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付最高限額的基本醫(yī)療費(fèi)用和在住院期間使用地方補(bǔ)充醫(yī)療保險藥品目錄的藥品、診療項目的費(fèi)用，經(jīng)核準(zhǔn)，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金支付85%，個人自付15%。
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第十一條
因病情需要輸血（全血、成份血）的費(fèi)用，由個人墊付現(xiàn)金，憑本辦法第四條第一款規(guī)定的資料和搶救用血證明，到市社會保險機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)報銷，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%。
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第十二條
經(jīng)市社會保險機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，在基本醫(yī)療保險項目中使用單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按國產(chǎn)普及型（含國產(chǎn)的一次性醫(yī)用材料）價格支付90%，無國產(chǎn)普及型可比價格，按進(jìn)口普及型價格支付50%。
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第十三條
器官移植手術(shù)治療的基本醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定核準(zhǔn)報銷。購買器官或組織源的費(fèi)用自理。
器官移植范圍包括：腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨和骨髓移植。
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第十四條
安置和置換人工器官的費(fèi)用憑本辦法第四條第一款規(guī)定的資料，到市社會保險機(jī)構(gòu)按規(guī)定核準(zhǔn)報銷。
人工器官包括人工心臟起搏器、人工心臟瓣膜、人工晶體、人工關(guān)節(jié)等。人工器官費(fèi)用按國產(chǎn)普及型價格的90%報銷；無國產(chǎn)普及型可比價格，按進(jìn)口普及型價格的50%報銷。報銷最高限額為：心臟起搏器15000元、人工心臟瓣膜8000元、人工關(guān)節(jié)5000元、人工晶體1500元。
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第十五條
特殊醫(yī)用材料包括心血管內(nèi)導(dǎo)管、心血管內(nèi)支架和心臟血管內(nèi)球囊。特殊醫(yī)用材料費(fèi)按國產(chǎn)普及型價格的90%報銷；無國產(chǎn)普及型可比價格，按進(jìn)口普及型價格的50%報銷。最高報銷限額為：心血管內(nèi)導(dǎo)管1200元、心血管內(nèi)支架11500元、心臟血管內(nèi)球囊6500元。
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第十六條
參保人因慢性腎功能衰竭門診透析（血透、腹透），器官移植后門診抗排斥治療用藥，惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療費(fèi)用，由患者先墊付現(xiàn)金，然后憑本辦法第四條第一款規(guī)定的資料，到市社會保險機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)報銷，其費(fèi)用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%。
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第十七條
本辦法自印發(fā)之日起實(shí)行。
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