各有關單位： 為完善我市生育保險制度，提高生育保險社會化服務水平，切實減輕參保單位的負擔，維護女職工的合法權益，根據《南京市城鎮企業職工生育保險辦法》（市政府令第195號）和《南京市城鎮企業職工生育保險辦法實施細則》（寧勞社[2001]9號，以下簡稱《細則》）制定本處理意見。

一、生育保險醫療項目 （一） 門診產前檢查； （二） 由生育引起的并發癥； （三） 分娩：順產、助娩產、剖宮產；      （四） 符合規定的3個月內流產、3-7個月流產（引產）、放置（取出）宮內節育器、輸卵（精）管絕育手術、輸卵（精）管復通手術。

二、生育保險參保人員的就醫范圍 參加我市生育保險的人員因生育保險醫療項目就醫時必須到生育保險定點醫療機構就醫。

三、生育保險參保人員的就醫流程 同時參加我市生育保險和基本醫療保險的人員，做門診產前檢查（建《江蘇省孕產婦保健卡》）時，必須持《南京勞動和社會保障卡》（簡稱IC卡）、結婚證復印件，到醫院填寫《南京市生育保險就醫登記卡》，進行身份確認。身份確認后，可憑IC卡及《南京市生育保險就醫登記卡》正常就醫。

四、生育醫療費用待遇支付方式和標準 （一）同時參加我市生育保險和基本醫療保險的人員，因本文第一條 生育保險醫療項目（3個月內流產、3-7個月流產（引產）除外）發生的應由生育保險基金支付的醫療費用，由生育保險經辦機構與定點醫療機構按月結算；屬個人自付部分或自理部分由個人與定點醫療機構結算。 （二） 以下情況仍按《細則》的有關規定，采用零星報銷方式結算。 1、參加我市生育保險而未參加基本醫療保險的人員； 2、3個月內流產、3-7個月流產（引產）； 3、異地就醫人員； 4、符合有關規定生育第二胎的人員； 5、其它符合規定的費用。 （三）分娩前因生育并發癥和分娩后4個月內因生育并發癥需住院治療的，醫療費用累計分段支付，即：醫療費用在500元（含500元）以內的，個人自付20%；500元以上至1000元（含1000元）的，個人自付30%；1000元以上至2000元（含2000元）的，個人自付40%；2000元以上的，個人自付50%。   分娩住院期間生育并發癥及合并癥的相關費用與分娩費用累計分段支付。生育并發癥情況好轉或痊愈后，因合并癥需繼續住院治療時，應及時轉到相關科室，生育保險基金不再支付，所發生的費用按相關規定處理。

五、生育津貼待遇支付方式和標準 （一）《細則》第三條 原規定"參保職工的產假工資由經辦機構以生育津貼的形式支付給個人，由企業領取'領款通知單'交給職工，職工憑本人身份證到經辦機構直接領取"。 現調整為"參保職工生育后，將《南京市生育保險就醫登記卡》交至參保單位，由參保單位到經辦機構申領產假工資。經辦機構以生育津貼的形式直接劃入參保單位帳戶，由參保單位支付給參保職工；3個月內流產、3-7個月流產的津貼在零星報銷時直接劃入參保單位帳戶，由參保單位支付給參保職工"。 （二）《細則》第四條 第三款規定"懷孕三個月內流產的女職工，根據醫療單位的證明，給予20天至30天的產假"。 現調整為"懷孕三個月內流產的女職工，給予30天的產假"。

六、《細則》第九條 規定符合《辦法》第十條 規定的支付對象暫定為："配偶為農村戶口；配偶為領取失業救濟金期滿的城鎮失業人員。" 現調整為"參加生育保險的男職工，其配偶未列入職工生育保險范圍，不能享受生育保險有關待遇的，在符合計劃生育規定生育時，由生育保險基金按照規定的支付標準報銷50%的生育醫療費。"

七、符合享受生育保險待遇的人員異地就醫的報銷條件 （一）參保單位應事先將書面申請報經辦機構備案后，參保職工方可在異地分娩，特殊情況未事先備案的，應由參保單位出具證明；      （二）必須選擇當地非營利性醫療機構就醫； （三）報銷時提供原始票據、出院記錄、費用明細清單、結婚證和獨生子女證等。

八、職工計劃生育手術發生的費用，經有關部門鑒定，屬計劃生育并發癥的費用由基本醫療保險基金支付；屬于有關規定以外必需開支的費用，由用人單位支付；屬于醫療事故的按醫療事故處理的有關規定解決。

九、生育保險范圍參照南京市基本醫療保險的藥品、診療項目及醫療服務設施范圍的相關規定執行。

十、參加生育保險并足額繳納生育保險費是指參保職工到生育或實施計劃生育手術時繳費未中斷且已連續繳費滿一年。

十一、以下項目從2004年12月1日起實行： （一）放置（取出）宮內節育器項目； （二）參加生育保險男職工配偶的生育費用。

十二、本處理意見由市勞動保障行政部門負責解釋。