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第一章
總則
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第一條
為推進(jìn)基本醫(yī)療保障體系的不斷完善，更好地保障我市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)療，根據(jù)《關(guān)于城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的指導(dǎo)意見》（詳見勞社廳發(fā)[2003]10號），結(jié)合我市實際，制定本辦法。
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第二條
城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險是為補償城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項醫(yī)療保險制度。通過城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員個人繳費，建立住院醫(yī)療統(tǒng)籌保險基金，參保人員因疾病住院發(fā)生醫(yī)療費用時，從靈活就業(yè)人員的統(tǒng)籌基金中給予一定的經(jīng)濟(jì)補償。
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第三條
城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險堅持保障基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險需求和先繳費后享受待遇的原則；堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則；堅持靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險的保障水平和方式與本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及各方面的承受能力相適應(yīng)的原則；城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險實行自愿的原則。
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第四條
凡是在通化市城鎮(zhèn)內(nèi)具有勞動能力、無生理智能缺陷、無精神障礙、非身體殘疾的靈活就業(yè)人員，都可以參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險，實行住院統(tǒng)籌，不設(shè)個人賬戶。
城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員是指城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員；自由職業(yè)者（指在沒有與用人單位建立勞動關(guān)系期間，依靠提供勞務(wù)，并獲得合法報酬的人員）；與用人單位解除勞動關(guān)系的失業(yè)人員（企業(yè)破產(chǎn)改制，一次性安置人員）以及個人委托存檔人員等在國家規(guī)定的勞動年齡（男18—60周歲，女18—55周歲）具有勞動能力并取得固定收入的人。
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第五條
靈活就業(yè)人員可隨時申請參加基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險。靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險，應(yīng)向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)符合參加基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險條件，方可辦理參保手續(xù)。
申請人在申請參加靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險時，應(yīng)提供以下資料：
（一）戶口簿原件；
（二）身份證原件；
（三）社區(qū)證明材料；
（四）個體工商業(yè)主及其從業(yè)人員需提供營業(yè)執(zhí)照正本；
（五）下崗、失業(yè)人員需提供由勞動保障部門出具的靈活就業(yè)證明。
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第六條
鼓勵靈活就業(yè)人員以集體參保方式參加靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險。在勞動保障部門設(shè)立的職業(yè)介紹服務(wù)中心、人事部門設(shè)立的人才交流服務(wù)中心以及街道（社區(qū)）勞動保障服務(wù)站（所）以個人名義委托存檔的人員，可由為其存檔的部門（單位）街道（社區(qū)）統(tǒng)一組織集體參保。
個體工商業(yè)主及其從業(yè)人員，既可由相關(guān)管理部門或托管部門統(tǒng)一組織集體參保，又可以社區(qū)為單位統(tǒng)一組織集體參保，也可直接到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理參保手續(xù)。
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第二章
靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險基金的籌集
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第七條
靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險費按年一次性繳納。住院統(tǒng)籌基金的繳費基數(shù)為我市上年度職工社會平均工資額，繳費比例為6%，所繳費用全部作為靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險基金，納入財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨立帳，與其他醫(yī)療保險基金統(tǒng)一管理，分別核算。
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第八條
靈活就業(yè)人員參加靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險時，必須按《通化市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補充保險暫行辦法》（詳見通市政辦發(fā)[2002]3號）的有關(guān)規(guī)定參加大額醫(yī)療費用補充保險，每人每年繳費80元，與靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險費同時繳納。靈活就業(yè)人員達(dá)到法定退休年齡后，應(yīng)繼續(xù)繳納大額醫(yī)療費用補充保險費。今后如有調(diào)整按新規(guī)定執(zhí)行。
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第九條
建立風(fēng)險保證金制度。風(fēng)險保證金用于補充因靈活就業(yè)人員在特殊情況下不能按時足額繳費的風(fēng)險保證。風(fēng)險保證金歸個人所有，與首次參保繳費一并繳納。每人的風(fēng)險保證金繳費標(biāo)準(zhǔn)為3000元，按銀行同期存款利率計息，與風(fēng)險保證金合并使用。
如果參保人員不能按時足額繳納當(dāng)年的住院統(tǒng)籌保險費，在接續(xù)參保繳費三個月內(nèi)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按參保人員繳費規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)從風(fēng)險保證金中逐年劃撥。風(fēng)險保證金余額不足劃撥當(dāng)年個人繳費標(biāo)準(zhǔn)的，由參保人員在規(guī)定時間內(nèi)一次性補繳不足部分。參保人員不能按時足額補繳個人應(yīng)繳部分，視為自動退保。參保人員提出退保，經(jīng)審核后，按本人風(fēng)險保證金余額的50%返還。參保人員因故死亡，憑死亡證明及相關(guān)證件將個人風(fēng)險保證金的余額全部返還給遺屬。因參保人遷移到異地，需出具異地醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的證明，其風(fēng)險金余額全部返還。
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第三章
靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險待遇
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第十條
參加靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險，享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的住院醫(yī)療待遇，門診及藥店的醫(yī)療費用由個人自行承擔(dān)。
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第十一條
靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險，所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，設(shè)定靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。依據(jù)符合基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金的住院費用，設(shè)定不同的起付標(biāo)準(zhǔn)：1000元以內(nèi)的（含1000元）住院醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)為400元；1000元以上至2000元之間的（含2000元）住院醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)為500元；2000元以上至3000元之間的（含3000元）住院醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)為600元；3000元以上的住院醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)為700元。多次住院醫(yī)療費用均在3000元以上的，起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減20%。
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第十二條
靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險年度內(nèi)最高支付限額為3萬元。累計發(fā)生超過基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌基金最高支付限額以上（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以下及個人負(fù)擔(dān)的部分）的住院醫(yī)療費用，由大額醫(yī)療費用補充保險基金支付80%，個人負(fù)擔(dān)20%，大額醫(yī)療費用補充保險基金在一個年度內(nèi)累計支付的最高限額為8萬元。
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第十三條
統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)：起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下符合基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》的住院醫(yī)療費用由靈活就業(yè)人員住院統(tǒng)籌基金支付，但個人仍需負(fù)擔(dān)一定比例費用。支付待遇時以一次性結(jié)算單據(jù)為準(zhǔn)，采取分段累加計算辦法：10000元以內(nèi)的（含10000元）住院醫(yī)療費個人負(fù)擔(dān)15%，10000元以上至年度內(nèi)最高支付限額的住院醫(yī)療費個人負(fù)擔(dān)10%。退休人員個人負(fù)擔(dān)比例在上述個人負(fù)擔(dān)比例的基礎(chǔ)上下調(diào)2%。
《藥品目錄》中乙類藥品，《診療項目目錄》中支付部分費用的檢查治療費用，參保人員先個人自付20%，余額按上述規(guī)定比例支付。
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第十四條
經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地醫(yī)院治療的，個人負(fù)擔(dān)比例在原負(fù)擔(dān)比例的基礎(chǔ)上上調(diào)20%。
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第十五條
參加靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險的達(dá)到法定退休年齡之后異地安居的需提出申請，并填報《通化市靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險長期駐外人員定點醫(yī)院審批表》，經(jīng)批準(zhǔn)后所發(fā)生的住院醫(yī)療費用，由靈活就業(yè)的參保人員個人墊付，報銷時需持參保人員醫(yī)療保險卡、病歷復(fù)印件、醫(yī)療費用清單、有效原始結(jié)算單據(jù)等資料，在年度內(nèi)到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請結(jié)算。靈活就業(yè)人員在異地居住住院，屬省及省級以上醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定，享受住院統(tǒng)籌保險待遇。靈活就業(yè)人員在異地居住住院，屬省及省級以下醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用按本辦法第十一條規(guī)定執(zhí)行。
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第十六條
靈活就業(yè)人員外出時，在異地因急診、急病需就地?fù)尵戎委煹模瑧?yīng)在三個工作日內(nèi)向我市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告。符合規(guī)定的，享受靈活就業(yè)人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌基金支付待遇。
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第十七條
靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險所發(fā)生的下列費用不予支付：
（一）在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，但急診除外；
（二）因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的；
（三）因本人吸毒、打架斗毆或者因其他違法行為造成傷害的；
（四）因自殺、自殘、酗酒等原因所發(fā)生的醫(yī)療費用；
（五）未經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批轉(zhuǎn)診的，在外地發(fā)生的醫(yī)療費用；
（六）因病情需要住院進(jìn)行器官移植、安裝人工器官、體內(nèi)置放材料等所發(fā)生的住院醫(yī)療費用；
（七）因公傷所發(fā)生的醫(yī)療費用；
（八）按照國家和我市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人自付的醫(yī)療費用。
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第十八條
靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險的《藥品目錄》、《診療項目目錄》和《服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》的確定，參照吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的《藥品目錄》、《診療項目目錄》和《服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》的有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
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第十九條
靈活就業(yè)人員參保后達(dá)到法定退休年齡時，連續(xù)繳費必須達(dá)到男滿25年、女滿20年，方可享受退休人員不繳費和享受城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的各項待遇。
靈活就業(yè)人員達(dá)到法定退休年齡時，連續(xù)繳費男未滿25年、女未滿20年，應(yīng)以我市上年度職工社會平均工資為繳費基數(shù)，考慮到經(jīng)濟(jì)增長、工資收入增加、醫(yī)療消費水平逐年提高等因素，繳費基數(shù)須按剩余繳費年限逐年遞增10%，按6%的比例一次性繳納剩余年限的靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險費，方可享受退休人員的基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險待遇，不能一次性繳納剩余年限基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險費的，視為自動退保。
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第二十條
參加基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險，首次參保繳費9個月以后，開始享受《通化市靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險暫行辦法》所規(guī)定的參保待遇。
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第二十一條
靈活就業(yè)人員參保必須按時足額繳納基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險費，一次性繳納全年費用。中斷繳費在3個月以內(nèi)的可以補繳，同時按《社會保險費征繳暫行條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第259號）規(guī)定，從欠繳之日起按日加收2‰的滯納金，中斷繳費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用由參保人全額承擔(dān)。中斷繳費3個月以上的，視為自動退保。如重新參保，按新參保的靈活就業(yè)人員對待，其繳費年限重新計算，原繳費年限不再累加。
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第二十二條
《城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險暫行辦法》實施前已參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的職工，因單位破產(chǎn)、撤消、解散或改制置換身份，與原單位解除了勞動關(guān)系且實行一次性安置的，應(yīng)在2006年6月30日前由本人持下崗職工證、醫(yī)療保險卡及身份證原件和復(fù)印件，到我市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理續(xù)保手續(xù)，按城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)一次性繳足斷保期間和本年度的靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險費、大額醫(yī)療費用補充保險費。續(xù)保后與原參保年限連續(xù)累計計算參保繳費年限，但斷保期間發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付，從續(xù)保繳費的次月起享受基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險待遇和大額醫(yī)療費用補充保險待遇。2006年6月30日前未辦理續(xù)保繳費手續(xù)的，視為中斷參保，再辦理接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系手續(xù)時，按城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)一次性繳足斷保期間和本年度的基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險費、大額醫(yī)療費用補充保險費，續(xù)保后與原參保年限連續(xù)累計計算參保繳費年限，但斷保期間發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。從續(xù)保繳費的9個月后享受基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險待遇和大額醫(yī)療費用補充保險待遇。
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第二十三條
《城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險暫行辦法》實施后，已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位職工與用人單位解除勞動關(guān)系后，在3個月內(nèi)可申請以靈活就業(yè)人員的身份參加基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險，接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系，原個人帳戶余額可延續(xù)使用，其繳費年限合并計算。申請參保時要補繳解除勞動關(guān)系后斷保期間的基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險費，斷保期內(nèi)不享受基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險待遇。繳足費用后次月起享受基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險待遇。3個月內(nèi)續(xù)保的，不收取滯納金。3個月內(nèi)未辦理續(xù)保手續(xù)的，再次參保視為新參保人員。
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第二十四條
《城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險暫行辦法》實施后，已參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險的靈活就業(yè)人員，到未參加基本醫(yī)療保險單位就業(yè)的，可按照本辦法繼續(xù)繳費，并享受靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險待遇；到已參加基本醫(yī)療保險單位就業(yè)的，由接收單位為其辦理參保變更手續(xù)，與接收單位職工享受同等的基本醫(yī)療保險待遇。因單位暫時沒有能力參保而以個人名義參保的職工，在單位具備繳費能力參保后，其醫(yī)療保險關(guān)系可轉(zhuǎn)入本單位，轉(zhuǎn)入前后的繳費年限合并計算。
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第四章
參保人員的管理
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第二十五條
靈活就業(yè)人員參加了基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險，只要本人依照本辦法按時足額繳費，不因工作單位變化影響享受基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險待遇。
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第二十六條
靈活就業(yè)人員參加了基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險，由于工作單位變更，新單位是參加基本醫(yī)療保險的，所在單位要為其辦理醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移手續(xù)。如因未辦理或未及時辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)而對參保人員應(yīng)享受的基本醫(yī)療保險待遇產(chǎn)生影響的，由新單位與靈活就業(yè)人員協(xié)商解決。
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第二十七條
靈活就業(yè)人員有下列行為之一，造成基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險基金損失的，須如數(shù)賠償損失，并暫停6個月的住院統(tǒng)籌保險待遇；情節(jié)特別嚴(yán)重的，依法追究其責(zé)任。
（一）偽造申報材料，以達(dá)到惡意參保目的；
（二）將醫(yī)療保險證（卡）轉(zhuǎn)借他人使用的；
（三）偽造或涂改醫(yī)療病歷、費用單據(jù)和費用清單的；
（四）虛報、冒領(lǐng)、套取醫(yī)療保險費的；
（五）違反基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌保險管理規(guī)定的其他行為。
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第二十八條
單位和個人一經(jīng)選擇一種方式參保，一個年度內(nèi)不允許變更。
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第五章
附則
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第二十九條
本辦法由市勞動保障局負(fù)責(zé)解釋。
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第三十條
本辦法自2006年1月1日起執(zhí)行，原關(guān)于靈活就業(yè)人員參保的相關(guān)政策與本辦法相抵觸的以本辦法為準(zhǔn)。
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