第一章 總則

第一條 為實現本市未成年人醫療保障，根據國家有關政策規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 下列人員（下稱參保人）應當按本辦法規定參加未成年人醫療保險：     （一）本市高中（含珠海市技工學校、珠海市城市職業技術學院中職部、珠海市衛生學校、珠海市體育運動學校、職業高中，下同）、初中、小學、特殊教育學校及各類幼兒園（以下統稱學校及幼兒園）在冊的學生及兒童。     其中非本市戶籍的在冊學生及兒童，應當同時符合以下條件：     1. 隨同父母在本市生活。     2. 父母任一方應當與本市用人單位建立了勞動關系或是在本市從事生產經營活動的投資人或個體工商戶。    （二）本市戶籍不在校、未入園的未成年人。

第三條 本市行政區域內的大專院校在冊學生，可參照本辦法規定，以院校為單位參加未成年人醫療保險。

第四條 本辦法所稱未成年人，是指18周歲以下、尚未就業的人員。 本辦法所稱高中、初中、小學、特殊教育學校及各類幼兒園等是指經省、市教育部門批準設立的全日制基礎教育、中等職業教育機構及幼兒園（不含托兒所，下同）或中央、省駐本市國家機關、事業單位及駐本市軍警部隊自辦幼兒園。 本辦法所稱大專院校是指經國家或省教育部門批準設立的全日制高等教育機構。 本辦法所稱用人單位是指本市行政區域內所有國家機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位、個體經濟組織等。

第五條 未成年人醫療保險應遵循權利與義務相對應、保障水平與社會生產力發展水平相適應的原則。

第六條 未成年人醫療保險基金實行全市統籌，納入財政專戶管理，單獨核算，按國家有關規定計息。

第七條 市、區人民政府應當保證未成年人醫療保險基金的征集，并按本辦法規定將應由財政補貼的醫療保險費列入財政預算。未成年人醫療保險基金當年收不抵支時，采取動用結余基金、調整繳費標準以及由市財政補貼等辦法解決。

第八條 市勞動保障行政部門負責全市未成年人醫療保險工作的組織、管理、監督和指導。     區勞動保障行政部門、各鎮（街）勞動保障事務所負責管轄范圍內的未成年人醫療保險擴面和參保工作。     市社會保險經辦機構（以下簡稱社保經辦機構）負責未成年人醫療保險費的征收、支付、管理等具體業務經辦工作。     市、區教育行政部門負責組織所屬學校、幼兒園在冊學生及兒童的參保工作。     市、區婦聯負責組織所屬幼兒園在冊兒童的參保工作。     市財政部門負責未成年人醫療保險基金的財政專戶管理工作。     市審計部門按規定對未成年人醫療保險基金的收支情況進行審計監督。     市社會保險基金監督委員會依法對未成年人醫療保險基金實行社會監督。     市、區人民政府其他相關職能部門應當在各自的職能范圍內，協助做好未成年人醫療保險工作。

第二章 基金籌集

第九條 未成年人醫療保險基金根據“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則籌集。

第十條 未成年人醫療保險基金由以下來源構成：     （一）參保人(或其法定監護人)繳納的醫療保險費。     （二）市、區財政給予的醫療保險費補貼。     （三）醫療保險基金的投資收益。     （四）其它收入。

第十一條 未成年人醫療保險實行參保人（或其法定監護人）定額繳費，市、區財政定額補貼相結合的繳費方式。基金籌集標準為每人每年120元。     （一）參保人（或其法定監護人）定額繳費標準：每人每年90元。     （二）財政定額補貼標準：市財政對符合本辦法第二條規定的參保人按每人每年15元標準補貼；區財政對本行政區域內符合本辦法第二條規定的參保人按每人每年15元標準補貼。     （三）本市戶籍“低保”家庭參保人，個人不繳費，由市、區財政分別補貼60元。

第十二條 已參加了本市農村合作醫療（含香洲區被征地居民合作醫療，下同）的參保人定額繳費標準為每人每年60元。其中個人繳費標準為每人每年45元，市、區財政補貼每人每年分別為7.5元；“低保”家庭參保人個人不繳費，由市、區財政分別補貼30元。

第十三條  參照本辦法參保的大專院校學生不享受財政補貼，個人繳費標準為每人每年120元。

第十四條 繳費年度為每年的9月1日至次年的8月31日。參保繳費時距繳費年度末6個月以內（含6個月）的按年度基金籌集標準的50%繳費和補貼；6個月以上的全額繳費和補貼。

第十五條 學校及幼兒園的在冊學生、兒童以所在學校及幼兒園為參保單位，由所在學校及幼兒園統一辦理參保手續；保險費由所在學校及幼兒園代收代繳。     本市戶籍的不在校、未入園的參保人，由其父母（或其法定監護人）持戶口簿等相關資料到所在鎮（街）勞動保障事務所辦理參保繳費手續。     參加農村合作醫療、“低保”家庭及非本市戶籍的參保人，辦理參保手續時應提供相關證明材料。     學校、幼兒園及勞動保障事務所負責審核確認參保人身份。

第十六條 社保經辦機構根據學校、幼兒園及勞動保障事務所提供的參保名冊作出征收計劃，市、區財政部門根據社保經辦機構提供的征收計劃在30天內將補貼的醫療保險費直接撥付到未成年人醫療保險基金財政專戶。

第十七條 社保經辦機構不得從未成年人醫療保險基金中提取任何費用，所需經費列入預算，由市財政撥付。

第三章 醫療待遇

第十八條 參保人自繳費次月1日起所發生的符合《廣東省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《廣東省家屬統籌醫療兒科用藥補充范圍》的藥品以及符合國家、省、市醫療保險政策規定的診療項目范圍和醫療服務設施范圍的醫療費用由未成年人醫療保險基金按本辦法規定支付。     參保人停止繳交未成年人醫療保險費的，自停止繳費的次月1日起停止享受未成年人醫療保險待遇。     繳費中斷時間超過2個月再繳費的視同新參保。中斷時間在2個月內（含2個月）繳費的，期間所發生的醫療費用按本辦法規定由未成年人醫療保險基金支付。     參保人在已繳費年度失去參保資格的，在該繳費年度內，可繼續享受醫療保險待遇。

第十九條 參保人住院(含血液透析和腹膜透析)所發生的符合本辦法規定的醫療費用（下稱核準醫療費用），由參保人與未成年人醫療保險基金按比例分擔，并按下列規定享受醫療保險待遇。     （一）參保人可享受的核準醫療費用最高限額按本人連續繳費時間確定：     1. 連續繳費時間在6個月以內（含6個月）的，限額5000元（含自付部分，下同）。     2. 連續繳費時間6個月以上、1年以下（含1年）的，限額10000元。     3. 連續繳費時間1年以上、2年以下（含2年）的，限額10萬元。     4. 連續繳費時間2年以上的，限額20萬元。     （二）市內住院治療，在一個社保年度（當年的7月1日起至次年的6月30日止）內所發生的規定限額內的核準醫療費用，由未成年人醫療保險基金按下列比例支付，其余由個人自付：     1. 5000元及以下的（含自付部分，下同），在一、二級醫療機構就診的支付70%，在三級醫療機構就診的支付60%。     2. 5000元以上、20000元以下（含20000元）的，支付70%。     3. 20000元以上、50000元以下（含50000元）的，支付80%。     4. 50000元以上至20萬元的，支付90%。     其中單次單價在1000元及以上的一次性材料費由未成年人醫療保險基金支付50%。

第二十條 參保人在市內非定點醫療機構就醫，所發生的醫療費用由個人自理（急診搶救所發生的醫療費用按市內定點醫療機構就醫處理）。

第二十一條 參保人患以下疾病，在一個社保年度內，所發生規定限額（含自付部分）內的門診核準醫療費用由未成年人醫療保險基金支付60%：     （一）腎移植術后（限額50000元）。     （二）骨髓移植術后第一年（限額40000元）。     （三）各種惡性腫瘤（限額10000元）。     （四）慢性腎功能衰竭（限額10000元）。     （五）再生障礙性貧血（限額10000元）。     （六）難治性腎病（限額10000元）。      （七）血友病（限額10000元）。     （八）系統性紅斑狼瘡(限額10000元)。     （九）重型β-地中海貧血（限額10000元）。     （十） 癲癇(限額5000元)。     （十一）骨折后第一年（限額1000元）。     （十二）其它由市勞動保障行政部門公布的疾病。

第二十二條 參保人經社保經辦機構核準轉往市外定點醫療機構就醫，所發生的核準醫療費用按市內定點醫療機構就醫規定支付。     未經核準到市外醫療機構就醫，所發生的核準醫療費用由未成年人醫療保險基金支付40%（急診搶救所發生的醫療費用可按市內就醫規定處理）。其中單次單價在1000元及以上的一次性材料費由未成年人醫療保險基金支付25%。     未成年人醫療保險不設常駐異地就醫。

第二十三條 未成年人醫療保險基金不予支付的費用范圍：     （一）非《廣東省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》及《廣東省家屬統籌醫療兒科用藥補充范圍》內的藥品費用。     （二）非治療性費用：救護車費、住院陪護費、護工費、陪人床位費、會診交通費、伙食費等。     （三）生活用品費用：臉盆費、口盅費、餐具費、拖鞋費等。     （四）各種按摩保健用品費用。     （五）各種美容、整形（先天性唇裂、腭裂除外）、矯形、減肥、戒毒等檢查治療費用。     （六）腦癱、聾啞、智障等疾病的康復性治療費用。     （七）因無有效駕駛證或駕駛證被暫扣期間駕駛車輛、駕駛無有效牌證車輛、酒后駕駛、打架斗毆，服用、吸食或注射毒品以及犯罪所發生的醫療費用。     （八）自殺、自傷或自殘所發生的醫療費用（精神病人除外）。     （九）屬其他責任人應承擔的責任部分，但以下情形除外：      1. 經司法強制執行程序，受害方未能得到賠償的。     2. 治安、刑事、交通事故等案件立案后6個月以上未能確定責任人的。     （十）超出本市基本醫療保險規定標準的床位費用。     （十一）港、澳、臺地區及國外發生的醫療費用。     （十二）其它不符合本市基本醫療保險規定的費用。

第二十四條 同時參加了農村合作醫療的參保人發生醫療費用時，由未成年人醫療保險基金按本辦法規定支付待遇，農村合作醫療基金不再支付其相關待遇。其應由農村合作醫療基金支付的相關費用由社保經辦機構提供費用報表，市農村合作醫療辦、香洲區合作醫療管理部門按照相應的補償制度進行審核后，每半年結算一次，將應付金額劃入未成年人醫療保險基金。

第四章 醫療管理

第二十五條 未成年人醫療保險實行定點醫療管理。定點醫療機構為我市醫療保險定點醫院及定點社區衛生服務中心。     享受門診病種待遇的參保人需在市內定點醫療機構中選擇1-2家作為門診病種費用結算醫療機構。     各定點醫療機構應具備能與社保經辦機構進行網上結算的能力。

第二十六條  參保人憑社會保障卡（未成年人）就醫。     社會保障卡（未成年人）由市社會保障卡管理中心制發和管理，所需費用列入財政預算，由市財政撥付。

第二十七條 參保人在市內定點醫療機構住院及診治門診病種疾病所發生的醫療費用，屬未成年人醫療保險基金支付部分，由社保經辦機構與定點醫療機構按月結算。具體可采用平均定額結算、專項定額結算或項目結算等方式。

第二十八條 初次確定定額標準以本市同級同類醫院前2年未成年患者實際發生的住院平均費用為基數，結合醫院等級、醫療收費標準、醫藥費用總量控制指標、物價指數等有關影響因素確定。同級同類醫療機構的定額標準相差應在10%以內。     定額標準可根據上述影響因素及基金運行情況調整，但原則上增長幅度不得超過本市上年度在崗職工年平均工資的增長幅度。

第二十九條 參保人患門診報銷病種疾病的，申請待遇時應提供二級及以上醫院的專科醫生開具的疾病診斷證明書、門診病歷及相關化驗檢查等資料。 社保經辦機構對享受門診病種待遇的參保人按年度進行審核。

第三十條 參保人因病情確需轉往市外定點醫療機構就醫的，由本市三級定點醫療機構副主任以上醫師提出申請，醫務科審核，社保經辦機構核準。

第三十一條  參保人市外就醫或在市內非定點醫療機構所發生的急診搶救醫療費用，先自行現金墊付，然后憑下列就醫資料到社保經辦機構辦理結付手續：     （一）門診病種費用：憑參保人本人身份證明原件、疾病診斷證明、門診病歷（急診搶救的須提供急診有關記錄材料）、處方付方、醫療機構票據等；代為辦理的，代辦人須出具其本人身份證明原件。     （二）住院費用：憑參保人本人身份證明原件、疾病診斷證明、出院小結、費用明細清單、醫療機構票據等；代為辦理的，代辦人須出具其本人身份證明原件。     經核準市外就醫的須提供市外轉診申請表。確需到住院醫院以外的定點醫療機構做檢查治療的，還須提供住院醫院的證明。

第三十二條 對定點醫療機構的管理（含醫保工作質量保證金）及考核按我市基本醫療保險相關規定執行。

第五章 監督和法律責任

第三十三條 未成年人醫療保險基金監督按《珠海市社會保險基金監督條例》、《珠海市社會保險基金監督條例實施細則》及《珠海市社會保險反欺詐辦法》等相關規定執行。

第三十四條 參保人對社保經辦機構作出的醫療保險待遇決定不服的，可依據《社會保險行政爭議處理辦法》向社保經辦機構提出復查，也可依法申請行政復議或提起行政訴訟。

第六章 附則

第三十五條  對未成年人醫療保險繳費標準、財政補貼標準和醫療待遇的調整，由市勞動和社會保障局提出意見，報市人民政府批準執行。

第三十六條 本辦法自發布之日起30日后施行。《珠海市機關事業單位干部職工供養子女統籌醫療暫行辦法》同時廢止。