批準(zhǔn)文件：
各縣（區(qū)、市）勞動和社會保障局：

    《晉中市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細(xì)則(試行)》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
二〇〇八年五月二十五日

第一章 總 則

第一條 為了切實做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，根據(jù)《晉中市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》（市政發(fā)[2008]   32號）（以下簡稱《試行辦法》）文件精神，制定本實施細(xì)則。

第二條  建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度應(yīng)堅持以下原則：     (一)堅持低水平起步，籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)與我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力相適應(yīng)，重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求。     (二)堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，合理確定支付范圍和支付比例。     (三)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，縣（區(qū)、市）經(jīng)辦。全市統(tǒng)一政策規(guī)定、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理。

第三條  市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作的組織實施和監(jiān)督檢查。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、上級補助資金撥付等工作。縣（區(qū)、市）勞動和社會保障局負(fù)責(zé)本轄區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作的組織實施和監(jiān)督檢查。縣（區(qū)、市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民參保登記、繳費等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，街道辦事處（社區(qū)）、學(xué)校具體承辦參保登記、繳費工作。

第二章  參保范圍及登記

第四條  城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保范圍是具有本市城鎮(zhèn)戶口不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的以下人員：     （一）中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童（以下簡稱未成年人）；     （二）非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（以下簡稱成年人）；     （三）城中村有城鎮(zhèn)戶口的非從業(yè)居民。

第五條  城鎮(zhèn)居民在戶籍所在地街道辦事處（社區(qū)）辦理參保登記；在校學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一組織辦理參保登記。參保登記時，居民應(yīng)填寫和提供以下資料：      （一）《晉中市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險登記表》；      （二）戶口簿、身份證原件及復(fù)印件；      （三）近期免冠彩照二張（一寸白底）；      （四）低收入家庭60周歲以上的老年人、最低生活保障人員（每年集中繳費期核定身份）應(yīng)提供民政部門出具的證明；      （五）喪失勞動能力的重度殘疾人員（指二級以上）應(yīng)提供晉中市殘疾人聯(lián)合會核發(fā)的《中華人民共和國殘疾人證》及復(fù)印件。

第六條  縣（區(qū)、市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的居民（以下簡稱參保居民）核發(fā)由市勞動和社會保障局統(tǒng)一印制的《晉中市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》。

第七條  參保居民有如下情形時應(yīng)及時到所在街道辦事處（社區(qū)）辦理變更手續(xù)。     （一）參保居民戶籍遷移至市外、出國或港、澳、臺定居、參軍、升學(xué)（大學(xué)），憑相關(guān)手續(xù)及時辦理停保手續(xù)；     （二）參保居民死亡后，保險關(guān)系自行終止；     （三）學(xué)生在本市范圍內(nèi)轉(zhuǎn)學(xué)、升學(xué)的，由轉(zhuǎn)入學(xué)校繼續(xù)為其按原醫(yī)保編號辦理參保；     （四）參保居民在本市范圍內(nèi)戶籍地發(fā)生變更的，持變更后的戶口簿原件及復(fù)印件，在原參保街道辦事處（社區(qū)）辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)后，到新戶籍所在地街道辦事處（社區(qū))辦理接續(xù)手續(xù)，居民本人編號不變；     （五）參保居民姓名、身份證號碼等基本信息發(fā)生變更的，須攜帶有關(guān)證件辦理變更手續(xù)；     （六）參保居民當(dāng)具備參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險條件時，應(yīng)按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)，不再享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。

第三章 籌資標(biāo)準(zhǔn)及繳費

第八條  城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費實行按年度征繳，醫(yī)療保險年度為每年1月1日到12月31日。

第九條  成年人基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年240元，未成年人籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元。各級財政補助和個人繳納明細(xì)見下表：                                                            單位：  元/年 參保對象  合 計  中央  補助  省補助  市補助  區(qū) （縣、市）補助  個人繳納   普通成年人  240  40  20  30  30  120   低收入家庭 60周歲以上的 老年人  240  70  50  60  60  0   完全喪失   勞動能力的 重度殘疾人  240  70  50  60  60  0   成年低保   對 象  240  70  50  50  50  20   普通未成年人  100  40  20  10  10  20   未成年重度 殘疾人  100  45  25  15  15  0   未成年低保 對 象  100  45  25  15  15  0

第十條   2008年繳費期為啟動之月至年底，繳納2008年下半年和2009年全年基本醫(yī)療保險費；2009年及以后年度每年的10月10日至12月10日為集中繳費期，繳納下一年度的醫(yī)療保險費。

第十一條  參保居民應(yīng)在繳費期內(nèi)，足額繳納基本醫(yī)療保險費。具體征繳辦法由各縣（區(qū)、市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定。

第十二條  逾期不繳費或未全額繳納的，視為中斷繳費。中斷繳費后再次參保繳費的按新參保對待。

第十三條  縣（區(qū)、市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定程序申請本級財政補助資金，經(jīng)同級勞動保障、財政部門審核后，由財政部門撥付補助資金。本級財政補助資金到位后，各縣（區(qū)、市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定程序申請上級財政補助資金。

第十四條  市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總各縣（區(qū)、市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報送的縣（區(qū)、市）財政補助和個人繳費明細(xì)表，填制晉中市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補助資金表，按規(guī)定程序申請國家、省級、市級財政補助資金。

第十五條  市、縣(區(qū)、市)兩級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補助資金，應(yīng)列入年度財政預(yù)算，確保及時足額到位。

第十六條  市勞動保障部門可根據(jù)我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支情況，會同有關(guān)部門對其繳費標(biāo)準(zhǔn)和家庭、財政負(fù)擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)等適時提出調(diào)整方案，報市人民政府批準(zhǔn)后實施。

第十七條  有條件的用人單位對職工家屬參保可以給予適當(dāng)補助。

第四章 醫(yī)療服務(wù)及管理

第十八條  參保居民患病就醫(yī)時，按照小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、就地就近的原則，自主選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

第十九條  參保居民患病需住院治療的，持《晉中市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科登記（緊急搶救者需在住院三日內(nèi)補辦）。參保居民自住院之日起，住院費用一日清單等必須由患者本人或其親屬簽名，凡未經(jīng)患者本人或其親屬簽名同意的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付，患者也有權(quán)拒付。

第二十條  城鎮(zhèn)居民患急癥，在就近非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救住院的，三日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)。待患者病情穩(wěn)定后，須轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，否則費用不予報銷。

第二十一條  城鎮(zhèn)居民患病符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件的，原則上執(zhí)行先市內(nèi)、后市外，由低等級醫(yī)院向上一高等級醫(yī)院逐級轉(zhuǎn)診的規(guī)定。

第二十二條  轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件：     （一）危重傷病員，定點醫(yī)院無條件診治，轉(zhuǎn)院才能搶救者；     （二）參保居民住院后，經(jīng)多次檢查會診仍不能明確診斷的病例；     （三）專科疾病，定點醫(yī)院無條件治療的或治療專業(yè)不對口的，如精神病、傳染病等；     （四）因病情需要，需做某項特殊檢查、治療的，定點醫(yī)院無此項設(shè)備或無條件開展此項業(yè)務(wù)的；     （五）高難度手術(shù)和定點醫(yī)院未開展的治療項目。

第二十三條  參保居民確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院時，由主治醫(yī)師以上出具診斷證明，并填寫《晉中市轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科審核后，到各縣（區(qū)、市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。急診轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院三日內(nèi)補辦相關(guān)手續(xù)。

第二十四條  老年參保居民隨子女長期在外地生活居住一年以上的，在居住地選擇二到三所不同等級的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定居城市和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)一經(jīng)確定后，一年內(nèi)不予變更。需轉(zhuǎn)院時，由本人或家屬提前通知縣（區(qū)、市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第二十五條  城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十六條  定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須做好參保居民接診、用藥、檢查、住院治療等各個環(huán)節(jié)的管理服務(wù)工作，堅持“因病施治、合理治療、合法收費”的原則，為參保居民提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

第二十七條  定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行《山西省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《山西省醫(yī)療服務(wù)項目價格》，公開辦事制度、醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)和藥品價格。

第二十八條  勞動保障部門要把符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保險定點范圍。利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)便捷、醫(yī)療消費低的服務(wù)優(yōu)勢，更好的滿足參保居民基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)療保險基金使用效率。鼓勵參保居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，探索定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診制度。

第五章 醫(yī)療待遇及結(jié)算

第二十九條  城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險只建立統(tǒng)籌基金，不建立個人帳戶。統(tǒng)籌基金主要用于支付符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用。

第三十條  城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇期限：     （一） 2008年12月31日前（啟動期）參保繳費的，參保次月入院發(fā)生的醫(yī)療費用享受本實施細(xì)則規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。     （二） 2009年1月1日后(超啟動期)參保繳費的，自參保之日起6個月后入院發(fā)生的醫(yī)療費用：第一年內(nèi)享受基本醫(yī)療保險待遇年最高支付限額1萬元；第二年內(nèi)享受基本醫(yī)療保險待遇年最高支付限額2萬元，第三年起享受本實施細(xì)則規(guī)定的基本醫(yī)療保險待遇。

第三十一條   城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員住院醫(yī)療費實行起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額控制。起付標(biāo)準(zhǔn)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心100元、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元、二級300元、三級400元。一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為3萬元。

第三十二條  城鎮(zhèn)居民參保人員住院期間所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險三個目錄規(guī)定的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)及其以下費用由參保人員自付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上的住院醫(yī)療費用按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一級、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分，統(tǒng)籌基金分別支付65%、60%、55%、50%；參保居民轉(zhuǎn)外就醫(yī)、異地定居以及外出期間急診住院發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例按上述標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)5%。

第三十三條  參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的一次性住院醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付計算公式為：     三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為（一次性住院醫(yī)療費- 自費項目和個人應(yīng)自付的費用 - 起付標(biāo)準(zhǔn)）× 50%      二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為（一次性住院醫(yī)療費- 自費項目和個人應(yīng)自付的費用 - 起付標(biāo)準(zhǔn)）× 55%      一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為（一次性住院醫(yī)療費- 自費項目和個人應(yīng)自付的費用 - 起付標(biāo)準(zhǔn)）× 60%      社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為（一次性住院醫(yī)療費- 自費項目和個人應(yīng)自付的費用 - 起付標(biāo)準(zhǔn)）× 65%     一次性住院醫(yī)療費是指一次從入院到出院期間連續(xù)不間斷發(fā)生的住院醫(yī)療費用。

第三十四條  醫(yī)療費用的審核要按照山西省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定執(zhí)行。

第三十五條  使用“乙類藥品”所發(fā)生的費用，由個人自付5%后，按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定支付。

第三十六條  特殊檢查和特殊治療項目需要個人自付部分費用。先由本人按下列比例自付單項費用后，再按統(tǒng)籌基金比例結(jié)算。即：單項費用500—1000元，個人自付10%，1000元—2000元，個人自付15%，2000元以上，個人自付20%。

第三十七條  城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險普通住院床位費標(biāo)準(zhǔn)按照《山西省醫(yī)療服務(wù)項目價格》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，入住重癥監(jiān)護(hù)室費用個人自付10%。

第三十八條  參保居民在當(dāng)?shù)囟�點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，屬統(tǒng)籌基金支付的，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與縣（區(qū)、市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算；屬個人自付的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。

第三十九條  城鎮(zhèn)居民以出院日期結(jié)算為準(zhǔn)（精神病患者可按月結(jié)算），出院跨醫(yī)療保險年度的，醫(yī)療費用列入出院時醫(yī)保年度結(jié)算。

第四十條  定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算日期統(tǒng)一為每月25日，月末必須將當(dāng)月全部住院患者結(jié)算數(shù)據(jù)核對并傳回醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，次月5日前攜相關(guān)報表到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核后在15個工作日內(nèi)將應(yīng)付基金撥付到位。

第四十一條  參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的在校學(xué)生發(fā)生的意外傷害事故，治療終結(jié)后，急診門診費超過200元以上的部分，由統(tǒng)籌基金支付60%，支付限額為每年5000元，與最高支付限額合并計算。

第四十二條  參保居民異地就醫(yī)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)急（搶）救等發(fā)生的住院醫(yī)療費用，先由個人墊付，出院后市內(nèi) 15日內(nèi)、市外30日內(nèi)與各縣（區(qū)、市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本實施細(xì)則規(guī)定結(jié)算。結(jié)算時須提供以下資料的原件和復(fù)印件：     （一）財政部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費專用票據(jù)；     （二）費用清單；     （三）復(fù)式處方；     （四）出院證；     （五）住院病歷復(fù)印件；     （六）晉中市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證。

第四十三條  參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金不予支付：��     （一）在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的（急診除外）；     （二）中斷繳費期間治療的；     （三）未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的；     （四）不符合山西省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)的；     （五）患者住院未按規(guī)定期限結(jié)算的；     （六）私自涂改處方或自行開方索取的；     （七）在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；     （八）因違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒、性傳播疾病以及交通事故、醫(yī)療事故等進(jìn)行治療的；     （九）因重大疫情、災(zāi)情等不可抗力因素進(jìn)行治療的；      （十）按照國家和省規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人支付的。

第四十四條  城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)、年度最高支付限額、醫(yī)療保險基金支付比例隨醫(yī)療費消費水平的變化適時調(diào)整。超過最高支付限額的醫(yī)療費用可以通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險和社會醫(yī)療救助等途徑解決。

第六章 基金管理及監(jiān)督

第四十五條   城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線管理。按財政有關(guān)規(guī)定在國有商業(yè)銀行開設(shè)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶、收入戶、支出戶。所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金必須全部納入財政專戶，專款專用，不得擠占、挪用，不得提取管理費，也不得用于平衡財政預(yù)算，確保基金本息全部用于滿足城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求。財政補助資金由財政部門撥入醫(yī)療保險基金財政專戶；個人繳費部分由縣（區(qū)、市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征繳，并及時轉(zhuǎn)入醫(yī)療保險基金財政專戶。

第四十六條  各級財政和勞動保障部門要建立健全資金預(yù)決算制度、內(nèi)部財務(wù)會計制度、審計和稽核制度，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的安全運行。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金會計核算，按照《社會保險基金財務(wù)制度》、《社會保險基金會計制度》的規(guī)定執(zhí)行。

第四十七條  城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，單獨核算、單獨運行”的原則管理使用，并按《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）的有關(guān)規(guī)定計息。

第四十八條  縣（區(qū)、市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時編制基金年度決算，報同級勞動保障、財政部門審核。市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月、季、年匯總縣（區(qū)、市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金報表，上報省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，年度決算經(jīng)勞動保障行政部門和財政部門審核后，報同級人民政府。

第四十九條  各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要接受勞動保障、財政和審計部門的檢查和監(jiān)督，保證基金的安全完整。

第五十條  各縣（區(qū)、市）要建立健全舉報投訴、日常監(jiān)督、公開公示和檢查督導(dǎo)等制度。將舉報投訴電話印制在《晉中市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》上，并向社會公布。對舉報投訴，做好詳細(xì)記錄，由專人負(fù)責(zé)調(diào)查處理。聘請有關(guān)監(jiān)督機(jī)構(gòu)的人員、離退休老干部、人大代表、政協(xié)委員、有威望的城鎮(zhèn)居民代表為社會監(jiān)督員，實施經(jīng)常性的監(jiān)督。

第七章 罰  則

第五十一條  參保居民有下列行為之一者，視情節(jié)輕重，給予通報批評、停止醫(yī)療保險待遇等處罰。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。     （一）提供虛假證明材料辦理參保登記的；     （二）將本人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證轉(zhuǎn)借他人就診的；      （三）私自涂改或偽造醫(yī)藥費收據(jù)、病歷、處方、檢查報告單等，騙取城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的；     （四）不嚴(yán)格遵守城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦事程序，造成醫(yī)療費用不能報銷而無理取鬧的；     （五）其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的行為。

第五十二條  定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，除追回已發(fā)生的醫(yī)療費用外，視情節(jié)輕重，給予通報批評，取消定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格或有關(guān)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保處方權(quán)等處罰。     （一）對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作配合不力，管理措施不到位，違規(guī)行為時有發(fā)生，影響居民基本醫(yī)療保險工作正常進(jìn)行的；     （二）不嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，違反醫(yī)療保險政策的；     （三）接診醫(yī)生為冒名就醫(yī)者提供方便的；     （四）利用工作之便，搭車開藥，開人情處方、大處方或與患者聯(lián)手造假，將自費藥品、保健用品以及生活用品串換成《山西省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》內(nèi)藥品的；     （五）其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的行為。

第五十三條  醫(yī)療保險經(jīng)辦人員有下列行為之一的，視情節(jié)輕重，給予批評教育、行政處分等處罰。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。     （一）利用職權(quán)徇私舞弊；     （二）擅自更改醫(yī)療保險待遇；     （三）貪污挪用醫(yī)療保險基金；     （四）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

第八章 附  則

第五十四條  本實施細(xì)則與《試行辦法》配套使用，由晉中市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

第五十五條   本實施細(xì)則自發(fā)布之日起施行。