根據《贛州市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》（以下簡稱《實施辦法》）， 制定本細則。

一、基本醫療保險的實施范圍和對象     1．根據《實施辦法》規定，凡市區內國有企業、城鎮集體企業、外商投資企業、城鎮私營企業和實行企業化管理的事業單位以及不享受公務員醫療保險待遇的單位及其職工（含中央、省、部駐市區單位）均應參加基本醫療保險。     2．以上參保單位的退休人員均適用本細則。     3．國企改制終止勞動關系，獲得一次性經濟補償的失業和再就業人員應參加基本醫療保險。     4．鐵路與供電系統單位根據有關規定不納入本市的實施范圍，但其下屬的集體企業按屬地管理原則納入實施范圍。     5．鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員暫不納入基本醫療保險。

二、基本醫療保險基金的籌集     6．參保單位按本單位上年度職工月平均工資總額和退休人員月平均退休費（養老金）總額之和的6％繳納基本醫療保險費；職工個人按本人上年度月平均工資總額的2％繳納基本醫療保險費，退休人員個人不繳費。今后將對繳費比例作適當調整。     7．城鎮私營企業及其從業人員分別按上年度社會月平均工資的6%和2%繳納基本醫療保險費。     8．職工月平均工資高于本市上年度社會月平均工資300%的，單位和職工個人均以上年度社會月平均工資的 300%為基數繳納基本醫療保險費；職工月平均工資低于上年度社會月平均工資60％的，單位和職工個人均以社會月平均工資的60％為基數繳納基本醫療保險費。     9．國企下崗職工已進入本單位再就業服務中心并領取了基本生活費的，由再就業服務中心按上年度社會月平均工資的60％為基數繳納單位和職工個人應繳納的基本醫療保險費。     10．國企改制終止勞動關系獲得一次性經濟補償的失業和再就業人員，以及出再就業服務中心的人員，以本市上年度社會月平均工資為基數，按8％的比例由個人繳納基本醫療保險費。     11． 《實施辦法》實施前破產企業的退休人員，按自愿參保的原則，由退休人員按本人實際退休費（養老金）的6%一次性繳納全年的基本醫療保險費。《實施辦法》實施后企業破產時，應按本單位退休費（養老金）總額的6%預留退休人員的醫療保險費，退休人員則按本人上年度月退休費（養老金）的6%一次性繳納全年的醫療保險費。     12．病退人員在未達到法定退休年齡前，參保單位和病退人員分別按社會月平均基本養老金的6％和2％繳納基本醫療保險費。     13．請長假、借用、掛編、停薪留職人員由保留其人事（勞動）關系的單位以本市上年度社會月平均工資為基數代收代繳基本醫療保險費。     14．參保單位的參保職工從批準退休的次月起，不再繳納基本醫療保險費。     15．《實施辦法》實施以后退休的參保職工，退休時繳費的年限，男滿30年、女滿25年的不再繳納基本醫療保險費，不足年限的須由用人單位和職工個人分別按照職工退休當年本單位和職工個人的繳費基數和比例一次性繳足基本醫療保險費后，方可享受退休人員的基本醫療保險待遇。     《實施辦法》實施以前符合國家規定的連續工齡和工作年限，應在《實施辦法》實施后連續參保方可視同繳費年限。     16．首次參加基本醫療保險的單位和職工必須按規定的繳費基數和比例提前一個月預繳一個季度的基本醫療保險費。     17．企業繳納的基本醫療保險費在稅前列支，個人按規定繳納的基本醫療保險費不計征個人所得稅。

三、個人醫療保險帳戶的建立和使用     18．職工個人繳納的基本醫療保險費，全部記入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分：一部分建立統籌基金；另一部分按以下比例分月劃入職工個人帳戶：     35周歲以下（含35周歲）在職職工為其本人月工資收入的0.8％；35周歲以上至45周歲以下（含45周歲）在職職工為其本人月工資收入的 1％；4 5周歲以上在職職工為其本人月工資收入的 1.2％。     退休人員的個人帳戶由兩部分構成：一是按退休人員本人上年度12月份退休費（養老金）的的1.4％分月劃入；二是實行年帳戶記入標準，凡退休未滿10年的按年定額156元分月劃入；凡退休滿10年及其以上的按每年定額192元分月劃入。     19．職工年齡和退休人員的退休年限的核定均以基本醫療保險正式實施的時問為準，以后每年都以實施日為調整日，一次性核定。     退休人員（含下崗職工及其他人員）的界定：必須符合法定正常退休年齡，企業職工以勞動行政部門正式批準退休，并在本市社會保險經辦機構領取了基本養老金為準；行業管理單位的職工以同級勞動行政部門正式批準退休的時問為準；事業單位、社會團體均以人事部門正式批準退休的時問為準；實行企業化管理的事業單位的職工以人事部門正式批準退休，在社會保險經辦機構須取了基本養老金為準；達到法定退休年齡的病退人員。     20．參保單位必須于每月的10日前按規定足額繳納次月應繳納的基本醫療保險費。市醫療保險經辦帆構于每月20日前將次月的基本醫療保險費足額劃入職工個人帳戶。首次劃入一個季度的周轉金，以后分月劃入。劃入職工個人帳戶的基本醫療保險費，以元為單位保留兩位小數。     21．職工個人帳戶的醫療保險費主要用于支付職工本人的門診醫療費，起付線以下的住院醫療費和統籌基金支付范圍內應由個人負擔的醫療費。

四、醫療統籌基金的建立與使用     22．參保單位為職工繳納的基本醫療保險費，扣除劃入職工個人帳戶的剩余部分，列入醫療統籌基金。醫療保險基金及利息不計征稅費。醫療統籌基金由市醫療保險經辦機構集中管理使用。     23．醫療保險統籌基金支付醫療費的范圍應符合國家和省有關部門的文件精神。其主要用于支付符合本實施細則規定的住院費和部分門診費。     醫療統籌基金支付職工醫療費的起付標準是：市區內第一次住院，三級醫療機構700元，二級醫療機構500元；第二次住院為第一次住院起付標準的80％；第三次以上為第一次住院起付標準的60％。     住院次數的界定以病人辦理入院、出院手續的全過程為依據，一次住院是指病人辦理一次入院、出院手續的全過程。但緊急搶救與住院不間斷的，視為一次住院。經批準轉院且轉院過程在5日內的兩次住院視為一次住院。一次住院或緊急搶救過程跨年度的，按診治終結時問確定結算年度。 醫療機構等級劃分按國家有關規定和我市實際情況劃分，具體情況另行公布。         24．醫療統籌基金的年度最高支付限額，原則上控制在本市1999年度社會年平均工資的4倍，暫定為22000元。今后隨著職工工資水平的提高將作適當調整。     參保人員住院（或緊急搶救）治療費用超過統籌經金年度最高支付限額部分按《贛州，市城鎮職工團體補充醫療保險辦法》（試行）相關規定執行。     25。起付標準以上、最高支付限額以下的住院醫療費主要由統籌基金支付，個人應負擔一定比例：     經批準轉到統籌地區以外的醫院住院診治或因公出差的醫療費用，個人負擔的比例在規定的比例基礎上上浮10個百分點。     26．參保人員門診的部分特殊檢查、治療和慢性病的治療費用，統籌基金可支付一定部分，但個人先自負20％，其余80％按本細則第26條的規定執行。 特殊檢查、治療是指以下7項：（1）CT和ECT；（2）核磁共振（MRT）；（3）高壓氧艙治療；（4）體外震波碎石治療腎、膽結石；（5）腦地形圖；（6）彩色多普勒檢查；（7）重度前列腺腫大體外射頻治療。 慢性病是以下8種：（1）糖尿病；（2）尿毒癥血液透析；（3）腦血管意外后遺癥長期臥床，假性球麻痹；（4）癌癥放、化療；（5）原發性高血壓病2至3期；（6）冠心病；（7）帕金森氏病；（8）器官或組織移植術后用抗排斥反應藥。     27．參保人員住院期間因病情需要使用國家《藥品目錄》中的“乙類目錄”的藥品或其它特殊藥品的，個人先自負10％，其余90％按本細則的第26條規定執行。     28．異地安置的退休人員實行醫療費定額管理。個人帳戶的資金潑給本人，應統籌基金支付的住院醫療費用，以原退休地上年度退休人員人均住院醫療費為標準，實行定額包干。先劃撥半年費用，待年度結算的次月再予核報，同時將本人本年度包于定額醫療費用結余額的 50％獎勵給退休人員個人，超支部分不予報銷。

五、醫療服務管理 29．基本醫療保險實行計算機網絡管理，統一使用由醫療保險經辦機構印制發放的IC卡、醫療保險證和病歷本等，參保人員持卡及證（本）在任何一家定點醫院門診和任何一家定點藥店購藥，需統籌基金支付的特殊檢查、慢性病檢查和住院治療應到由本人在年度內所選定的一家定點醫院就診。參保人員的IC卡、醫療保險證和病歷本如有遺失、損壞，本人應在3日內到市醫療保險經辦機構辦理掛失和補發，否則所發生的醫療費用一律自理。         30．定點醫療機構和零售藥店要按《贛州市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》、《贛州市城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》和《贛州市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店服務協議》的規定，加強醫務人員和服務人員的醫德醫風、行鳳教育，制定和完善與以上三個文件相配套的規章制度，搞好優質服務，保證醫療和藥品質量，堅持因病施治、科學用藥、合理檢查、有效治療。

六、醫療費用的結算     31．參保人員在定點零售藥店使用個人帳戶購藥的醫療費用，由個人持卡與定點藥店結算。定點零售藥店每月10日前將上月購藥的結算清單報市醫療保險經辦機構審核存查。     32．定點醫療機構每月的10日前將上月參保人員在本院的門診費用（含購藥費用）、住院費用、家庭病床治療費用月報表，報市醫療保險經辦機構審核存查。     33、轉到非統籌地區醫療機構治療所發生的醫療費用，先由個人墊付，待出院后憑出院小結、疾病診斷書和醫療費用有效單據，由用人單位按月統一到同意其轉診的定點醫療機構審核報銷。     34．定點醫療機構實行醫療費用總額控制、定額預算管理。市醫療保險經辦機構根據各定點醫療機構的不同等級和參保人員就醫情況核定其年醫療費用總額，全年醫療費用預算總額的90％分月撥付給定點醫療機構。年度結算的次月對上年的醫療費用進行總決算，超出定額預算的醫療費用由定點醫療機構全部負擔。

七、基本醫療保險的管理與監督     35．《實施辦法》所劃定的市區內用人單位必須向市醫療保險經辦機構辦理基本醫療保險登記，參加基本醫療保險。     登記事項包括：單位名稱、辦公或經營場地、單位類型、法定代表人或負責人、開戶銀行、帳號以及勞動保障行政部門規定的其他事項。     36．市區內所有用人單位，在《實施辦法》和本細則頒布后的30日內到市醫療保險經辦機構辦理基本醫療保險登記。《實施辦法》和本細則頒布后成立的單位應自成立起30日內，持營業執照等有關證件到市醫療保險經辦機構辦理醫療保險登記。     37．參保單位的職工人數、工資總額、銀行帳號等發生變化時，應在10日內到市醫療保險經辦機構辦理變更手續。     參保單位分立、合并、終止時，必須先清償所欠的基本醫療保險費。參保單位在被批準分立、合并和終止時，必須清償所欠的基本醫療保險費，于10日之內，到市醫療保險經辦機構辦理變更或者注銷手續。分立、合并后的新單位，繼續承擔原單位及其職工的全部基本醫療保險責任。     38．參保單位和職工必須按月足額繳納基本醫療保險費，任何單位和職工個人不得減免、緩繳基本醫療保險費，逾期未繳納基本醫療保險費的，從父費之月起，暫停其卓立職工和退 休人員應由統籌基金部分支什的醫療費用，并技服《中華人民共和國勞動法》、《社會保險費征繳暫行條例》等有關規定予以處罰。待補交齊后再予以恢復，暫停期間所發上的在由統籌基金部分支付的醫療費用不予補付。     欠繳基本醫療保險費超過2個月以上的，除補繳欠資外，按17條規定執行。     39 ．基本醫療保險費的征繳，實行同城特約委托收款結算方式（免簽協議），付款單位開戶很行接到醫療保險經辦機構或醫療保險經辦機構開戶銀行轉來的醫療保險費委托收款憑證后見單付款。每月10日前由醫療保險經辦機構向參保單位托收次月的基本醫療保險費（國家若出臺統一的新的繳費辦法，則按新的規定辦理）。     基本醫療保險費也可以現金的方式繳納，醫療保險經辦機構在收到參保單位或個人繳來的基本醫療保險費后，應向繳費單位和個人出具繳費收據。繳費收據應注明繳費單位名稱（或姓名）、繳費人數、金額和日期等。基本醫療保險費的繳納不受金額多少的限制。     40．參保單位在參加基本醫療保險的同時，可為職工建立補充醫療保險，具體支付辦法由單位自定，報市醫療保險經辦機構審定后即可執行。     41．按照《勞動法》和國務院《社會保險費征繳暫行條例》等有關法律、法規，勞動保障行政部門依法對參保單位繳費情況進行檢查時，被檢查單位應提供與繳費有關的資料，如 實反映情況，不得拒絕檢查。     42．市醫療保險經辦機構受勞動保障行政部門的委托，可以進行與基本醫療保險繳費有關的檢查、調查工作。對定點醫療機構和定點零售藥店的工作給予監督、指導。     43．建立基本醫療保險年檢制度，將參加基本醫療保險和繳納基本醫療保險費劃入企業和工商執照年檢項目。     44．基本醫療保險基金實行收支兩條線管理，基本醫療保險基金納入財政專戶，由市財政部門依法進行監督。市醫療保險經辦機構定期向社會公布基本醫療保險基金收支、運營和管理情況，接受社會的監督。     45．參保職工因工傷、生育所發生的醫療費用，按工傷、生育保險的規定執行。因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺自殘、交通肇事及醫療事故等支出的醫療費，統籌基金不予支付。因計劃生育造成的后遺癥，所需的治療費用，按原資金渠道解決。     46．基本醫療保險正式實施的同時，參保單位的職工和退休人員不再享受原公費醫療或勞保醫療，正式實施前參保單位職工、退休人員的醫療費用按原渠道解決。     47．各縣（市）可參照本細則制定城鎮職工基本醫療保險實施細則。     48．本細則自2001年10月1日起執行。執行中的具體問題由市勞動保障行政部門負責解釋。