第一章 醫療保險登記和管理

第一條 符合《暫行辦法》規定范疇的用人單位和個人均必須及時到醫療保險經辦機構辦理醫療保險參保登記手續，參加社會醫療保險。

第二條 用人單位參加社會醫療保險，應填報《社會醫療保險用人單位參保登記表》、《社會醫療保險個人參保登記表》和《社會醫療保險參保單位職工花名冊》，并攜帶用人單位營業執照（附復印件）、職工勞動合同、退休人員審批表、單位財務報表和職工工資報表等，到醫療保險經辦機構辦理參保登記手續。  個人單獨參加社會醫療保險，應填報《社會醫療保險個人參保登記表》，并攜帶個人身份證、戶口簿、下崗證或失業證（附復印件）等相關證明，到醫療保險經辦機構辦理參保登記手續。

第三條 用人單位錄用新人員，應及時填報《社會醫療保險個人參保登記表》，并在錄用之日起30日內攜帶新錄用人員的勞動合同或人事介紹信等有關證明，到醫療保險經辦機構辦理參保登記手續。

第四條 用人單位與職工終止或解除勞動關系，應填報《社會醫療保險參保人員變更表》，并攜帶終止或解除勞動關系的有關證明，在勞動關系終止或生效10個工作日內到醫療保險經辦機構辦理社會醫療保險關系的凍結手續。凍結后6個月內未能續保的，其社會醫療保險關系即予以注銷。

第五條 用人單位職工（含單獨參保的個人）在本市范圍內調動或調離本市，應填報《社會醫療保險參保人員轉移表》或《社會醫療保險參保人員注銷手續》，并持調動介紹信等相關證明，到醫療保險經辦機構辦理轉移或注銷手續。

第六條 用人單位職工離、退休（含退職，下同）及個人單獨參保達法定退休年齡時，應及時填報《社會醫療保險參保人員類別變更表》，并攜帶經勞動、人事部門審核批準的離、退休審批表等相關證明到醫療保險經辦機構辦理離、退休醫療保險待遇變更手續。

第七條 參保人員死亡，應由單位或參保人員親屬填報《社會醫療保險參保人員注銷表》，并攜帶死亡證明等有關資料，到醫療保險經辦機構辦理社會醫療保險關系注銷手續。

第八條 用人單位名稱、所在地、單位類型、法定代表人或負責人、開戶銀行及帳號等登記事項發生變更，以及用人單位發生合并、分立、撤銷及依法終止的，應及時填報《社會醫療保險參保單位變更表》，并持請求變更申請書、工商變更登記表和工商執照或有關機關批準變更的證明等，在工商登記生效之日起30日內到醫療保險經辦機構辦理變更登記手續。

第九條 用人單位或個人辦理社會醫療保險參保登記手續后，由醫療保險經辦機構為每個參保單位和參保人員編制“參保單位社會醫療保險號碼”和“個人醫療保險號碼”，并為每個參保人員制發《醫療保險證》、《醫療保險病歷》和《醫療保險卡》，由參保人員本人保存并憑其就醫。

第二章 醫療保險基金的征繳和管理

第十條 用人單位應按醫療保險經辦機構的規定，按時如實申報職工工資總額，并按由醫療保險經辦機構核定的繳費基數按時足額繳納社會醫療保險費。  用人單位職工工資總額的統計口徑按國家統計局《關于工資總額組成的規定》和《關于機關和事業單位工作人員工資制度改革后勞動統計若干問題的通知》及其他有關文件的規定予以執行。  上年度全市在崗職工平均工資的標準額按鎮江市統計局公布的口徑執行。

第十一條 大病高額醫療費用統籌基金、公務員醫療補助基金、特殊醫療補充保險基金的繳納均按《暫行辦法》的規定由用人單位或個人與基本醫療保險費一并向醫療保險經辦機構繳納。  補充醫療照顧金由用人單位在每年年初一次性向醫療保險經辦機構繳納。

第十二條 住院醫療補助保險每份每年的具體繳費金額由醫療保險經辦機構按照《暫行辦法》的規定及每年全市在崗職工平均工資的實際情況予以公布，用人單位或個人可據其直接到醫療保險經辦機構辦理。  參加基本醫療保險的人員，其個人醫療賬戶積累資金超出3000元以上部分的超出金額已達一份或多份住院醫療補助保險金額時，由醫療保險經辦機構向本人發出辦理住院醫療補助保險意見征詢書，在征得參保人員同意后，則由醫療保險經辦機構直接為其辦理一份或多份住院醫療補助保險，并制發《住院醫療補助保險單》，送發至本人保存，即時憑其享受待遇。

第十三條 社會醫療保險費的繳納由醫療保險經辦機構統一向用人單位、開戶銀行辦理托收手續，銀行以工資同等順序予以劃撥。用人單位開戶銀行發生變化時，應及時向醫療保險經辦機構申報。個人參保或確有特殊情況的用人單位，經醫療保險經辦機構同意，可直接向醫療保險經辦機構繳納。

第十四條 醫療保險經辦機構應按時向用人單位出具《社會醫療保險費繳納證明》，由用人單位予以公布，接受職工監督和有關部門檢查。

第三章 醫療保險繳費年限的計算和管理

第十五條 《暫行辦法》所規定的醫療保險繳費年限，包括醫療保險實際繳費年限和視作繳費年限。  實際繳費年限為本市自1995年1月1日起實施醫療保險制度改革后，用人單位為職工或個人單獨實際繳納醫療保險費的年限。  視作繳費年限為：  （一）用人單位按《暫行辦法》第十三條規定參保運行，其所屬職工在1995年1月1日前符合國家規定（經勞動、人事部門核準，下同）的連續工齡；  （二）符合本實施細則有關政策所規定的連續工齡或軍齡。

第十六條 《暫行辦法》施行后參保的用人單位或個人，其參保均按《暫行辦法》所規定的首次參保予以執行，其繳費年限按實際繳費年限予以累計計算。

第十七條 個人單獨參保，參保時年齡已達國家法定退休年齡及以上的人員，應在一次性補繳足《暫行辦法》所規定繳費年限（男30年，女25年）的醫療保險費后，方可辦理參保手續，其享受待遇按《暫行辦法》所規定的首次參保的退休人員醫療保險待遇執行。

第十八條 符合國家提前退休規定的特殊工種的參保人員，其按國家規定提前退休的年齡與國家正常法定退休年齡之間的年限差距可視作繳費年限。

第十九條 軍人退役后符合《暫行辦法》規定應當參加本市社會醫療保險的，可憑退役軍人證明、退役前所在單位后勤（聯勤）部門所開具的退役醫療保險金轉入憑證等有關材料，以及到賬的退役醫療保險金，由醫療保險經辦機構核準后，其退役前的軍齡視作繳費年限。軍人退役醫療保險金由醫療保險經辦機構全部劃入其本人的個人醫療賬戶。

第二十條 外地調入本市的人員，其在外地參保并繳納醫療保險費的實際年限，可憑外地醫療保險機構所提供的個人賬戶結存轉移單、繳費年限證明等有關材料，以及到賬的個人賬戶結存轉移資金，由醫療保險經辦機構核準后可予以計算繳費年限。同時，其在外地工作符合國家規定的連續工齡亦可視作繳費年限與實際繳費年限合并累計計算。

第二十一條 用人單位和個人補繳不足繳費年限的醫療保險費的，均以其在辦理補繳手續之時的上年度全市在崗職工平均工資作為繳費基數。

第二十二條 經政府有關部門核準的困難企業及其職工、下崗和失業人員在補繳不足繳費年限的醫療保險費時，困難企業及其職工需補繳的醫療保險費以及下崗、失業人員需補繳的在領取下崗生活保障費或失業救濟金期間的醫療保險費，可按其在辦理補繳手續之時的上年度全市在崗職工平均工資的60%為繳費基數予以補繳，其余需補繳的，則按本實施細則第二十一條規定執行。

第四章 章醫療費用結算和管理

第二十三條 參保人員患病，必須持由醫療保險經辦機構制發給參保人員本人的《醫療保險證》、《醫療保險病歷》和《醫療保險卡》到定點醫療機構就診，所發生的門、急診和住院醫療費用，可使用《醫療保險卡》予以結算，按規定由醫療保險基金支付的部分，由定點醫療機構記帳并與醫療保險經辦機構結算；由個人和單位負擔的部分，則由參保人員直接用現金支付（屬單位支付的可回單位按規定予以報銷）。

第二十四條 參保人員在國內出差或探親等期間患急性病急診以及因公出國或到港、澳、臺地區患急性病在公立醫院就診所發生的醫療費用，由本人先行支付，治療結束后，可持本人《醫療保險證》、《醫療保險卡》、有效發票、復式處方、病歷等到醫療保險經辦機構按《暫行辦法》的規定予以報銷。

第二十五條 參保人員因病情需要經定點醫療機構同意并到醫療保險經辦機構登記后轉往外地治療的，其所發生的醫療費用，由參保人員本人（或家屬）全部先行支付，治療結束后，可憑本人的《醫療保險證》、《醫療保險病歷》、《醫療保險卡》、轉院證明、有效發票、住院費用清單、出院小結等到轉出的定點醫療機構登記，然后到醫療保險經辦機構按《暫行辦法》的規定予以報銷。

第二十六條 長期住外地工作的人員和異地安置居住的人員，其在由所在單位為其指定的并經醫療保險經辦機構備案的外地醫療機構就診所發生的醫療費用，由本人先行支付，治療結束后，持參保人員本人的《醫療保險證》、《醫療保險病歷》、《醫療保險卡》、《長住外地職工醫療保險費報銷卡》、有效發票、復式處方及病歷、住院費用清單、出院小結等到醫療保險經辦機構按《暫行辦法》的規定予以報銷。

第二十七條 參保人員按規定轉外地醫院診治，以及因公出國或到港、澳、臺地區患急性病在公立醫院就診，年度內發生由大病醫療統籌金支付的醫療費用，應先按《暫行辦法》第三十八條、第四十條的規定執行，然后再按《暫行辦法》第四十三條的規定予以處理。

第二十八條 參保人員治療國家規定的特殊病種（甲類傳染病、狂躁型精神�。┧�發生的符合規定的醫療費用，可使用《醫療保險卡》，先按《暫行辦法》第三十三條、第四十三條的規定予以結算，其個人以現金自付的按規定由社會統籌基金支付的費用，可持本人《醫療保險證》、《醫療保險病歷》、《醫療保險卡》、醫療費票據等到醫療保險經辦機構予以審核報銷。  實施計劃生育手術及治療經鑒定為手術后遺癥（經縣以上計劃生育委員會會同有關部門鑒定確認）和見義勇為負傷的符合規定的醫療費用，由本人先行支付，治療結束后，可持本人《醫療保險證》、《醫療保險病歷》、《醫療保險卡》、醫療費票據等到醫療保險經辦機構予以審核報銷。  患有癌癥、慢性腎衰竭疾病的參保人員，其治療癌癥及進行腎透析超過起付線標準以上的符合規定的醫療費用，可使用《醫療保險卡》，先按《暫行辦法》第三十三條、第四十三條的規定予以結算，其個人以現金自付的按規定由社會統籌基金支付的費用，可持本人《醫療保險證》、《醫療保險病歷》、《醫療保險卡》、醫療費票據等到醫療保險經辦機構予以審核報銷。

第二十九條 參保人員患慢性腎衰竭疾病進行腎透析年度內所需符合規定的超出基本醫療保險封頂線3萬元以上部分的醫療費用，全部由大病醫療統籌金支付。

第三十條 參保人員在基本醫療保險中個人自付的符合《暫行辦法》第三十三條第五款年度內超過3500元以上部分的醫療費用，可在次年1月份持本人《醫療保險證》、《醫療保險病歷》、《醫療保險卡》、醫療費票據等到醫療保險經辦機構予以審核報銷。

第三十一條 享受公務員醫療補助的參保人員在定點醫療機構就診，發生其個人先以現金自付的，但按規定應由公務員共濟金支付的醫療費用，可在次年1月份持本人《醫療保險證》、《醫療保險病歷》、《醫療保險卡》、醫療費票據等到醫療保險經辦機構予以審核報銷。

第三十二條 參保人員因病情需要所發生的符合《暫行辦法》第三十七條規定的特殊醫療費用，全部由本人（或家屬）先行支付，治療結束后，參加特殊醫療補充保險的參保人員，可持《醫療保險證》、《醫療保險病歷》、《醫療保險卡》、有效發票、住院費用清單、出院小結等到醫療保險經辦機構予以審核報銷。未參加特殊醫療補充保險的參保人員，則由醫療保險經辦機構按《暫行辦法》第三十七條規定審核報銷應由醫療保險費支付的部分后，開具“醫療費用原始票據分割單”交付參保人員本人（或家屬）回其所在單位按規定予以報銷。

第三十三條 參加住院醫療補助保險的人員，其發生符合《暫行辦法》第五十六條規定的住院醫療費用后，可持《住院醫療補助保險單》、有效發票、住院費用清單、出院小結等到醫療保險經辦機構按規定申領住院醫療補助保險補貼。

第三十四條 享受社會醫療救助的參保人員，年度內發生符合規定的應由社會醫療救助基金支付的費用，可在次年一月份持本人《醫療保險證》、《醫療保險病歷》、《醫療保險卡》、醫療費票據等到醫療保險經辦機構申領社會醫療救助金，經醫療保險經辦機構審查核準后予以支付。

第三十五條 條定點醫療機構、定點零售藥店憑復式處方、住院付費清單、費用報表等有關憑證，定期與醫療保險經辦機構結算。經醫療保險經辦機構審核并與計算機數據資料核對后，按由市醫保部門另行制訂的結算辦法予以結算支付。

第五章 醫療管理和監督

第三十六條 定點醫療機構和定點零售藥店應按照《暫行辦法》的規定，為參保人員提供優質服務，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費，接受參保單位、參保人員和醫療保險部門的監督。

第三十七條 社會醫療保險的定點醫療機構和定點零售藥店實行年檢制度。即由市醫改辦牽頭，組織醫療保險行政部門、經辦機構及相關部門，對定點醫療機構和定點零售藥店進行年度檢查考核。對年度檢查考核不合格的定點醫療機構和定點零售藥店，將按照《暫行辦法》分類定點的原則予以分類降格處理，情節嚴重的，取消定點資格。對年度檢查考核合格及以上的，則按有關規定予以分類升格或給予一定的獎勵。

第三十八條 定點醫療機構的醫務人員實行定點醫師制度。即定點醫療機構內具備執業醫師資格的人員，應經醫療保險經辦機構登記注冊后，其方能為參保人員提供醫療服務。  醫療保險經辦機構定期將定點醫師名單及變動情況報醫療保險行政部門備案。

第三十九條 醫保部門建立群眾來信來訪制度，設立投訴電話和舉報信箱，對檢舉揭發違反醫療保險有關規定行為的，經查證屬實后，將按違規金額的一定比例給予獎勵。  基層衛生和婦幼保健處>>政策法規>>鎮江市社區衛生服務機構和二、三級綜合性醫院雙向轉診暫行規定： 一、為有效引導病人合理分流，促進衛生資源的合理利用，形成“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的服務模式，特制定本規定。  二、確定雙向轉診關系的醫療機構和社區衛生服務機構應簽訂書面協議。為保證轉診的順利及時，上級醫院應指定專門科室具體負責雙向轉診工作，并有健全雙向轉診的流程和處理規范。  三、為確保病人及時得到確診和妥善處理。社區衛生服務機構凡遇到下列情況應及時向上級醫療機構轉診：  1、重大工傷、嚴重交通事故、打架致傷殘的病人；  2、心腦血管疾病病情較重的病人；  3、急性消化道出血的病人；  4、根據“手術分級規定”，社區衛生服務機構不能開展的有外科、婦科病手術指征的病人；  5、疑難復雜病例；  6、傳染病病人；  7、患各種惡性腫瘤需化療的病人；  8、因診療條件限制社區衛生服務機構不能處置的病人。  四、上級醫療機構應根據實際情況和診療需要，將下列病人轉入社區衛生服務機構進行康復治療：  1、老年護理病人；  2、急性期治療穩定，具有出院指征，家屬要求繼續康復治療的病人；  3、需長期治療的慢性病病人。  五、轉診時要填寫轉診單。社區衛生服務機構上轉病人時要詳細描述患者病情、初步診斷及初步處理情況，上級醫院診治后應將患者的治療、轉歸情況及時反饋給社區衛生服務機構。上級醫院下轉病人時要說明患者病情、治療轉歸情況及今后注意事項，并制訂康復計劃。  六、住院病人需要向上轉診治療時，可先請上級醫院的專科醫師會診。確需轉診應向患者說明轉診原因，在妥善安排好床位后辦理轉院手續，并認真做好登記。  七、急、危、重癥病人的轉診必須持謹慎態度，應就地搶救處理，待病情穩定后方可轉院。轉院時應事先聯系接診醫院做好接診準備，并安排醫務人員護送，確保轉運途中的安全和順利。  八、上級醫院下轉病人時，要將雙向轉診單連同出院記錄交患者，并由負責轉診的科室及時告知社區衛生服務機構。  九、上級醫院應加強與社區衛生服務機構的聯系和溝通，共同協商解決轉診中遇到的問題，并有義務對社區醫務人員進行理論和技能培訓。為使社區醫生對醫院�？铺厣�、技術優勢、專家門診等情況有全面的了解，上級醫院應將本院�？漆t生、專家特長、門診時間、聯系方法等匯編成冊提供給社區衛生服務機構，便于轉診。  十、市、區（轄市）衛生局要將雙向轉診情況納入對二級以上醫療機構和社區衛生服務機構年度目標考核內容，加強對二級以上醫療機構和社區衛生服務機構的監督管理。