第一條 根據《石家莊市城鎮職工醫療保險實施方案》，制定本辦法。

第二條  本辦法所稱的大額醫療費保險，是指石家莊市醫療保險管理中心（以下簡稱醫保中心）作為投保人，集體向作為保險人的商業保險公司投保，參加基本醫療保險的職工（不含享受國家公務員醫療補助的人員，以下同）作為被保險人，其發生的超過基本醫療保險統籌基金支付最高限額以上的醫療費用，由商業保險公司負責賠付的商業醫療保險。 　　本市市區大額醫療費保險的保險人為中國太平洋保險公司石家莊分公司。

第三條  大額醫療費保險的保費按下列標準籌集：45周歲以下職工每人每年54元，45周歲及以上職工（含退休人員）每人每年66元。 　　大額醫療費保險的保費按月繳納。醫保中心根據當月參保職工人數，直接從職工基本醫療保險個人賬戶代扣后向商業保險公司繳納，不建立個人賬戶的從統籌基金中劃撥。職工去世后，從去世的次月起不再扣繳和劃撥。

第四條  按基本醫療保險的結算年度計算，參加基本醫療保險職工的醫療費超過統籌基金最高支付限額以上的部分，由商業保險公司賠付85%，個人負擔15%。在一個結算年度內（住院診治過程跨年度的，按診治終結時間確定結算年度）由商業保險公司賠付醫療費用的最高限額為12萬元。

第五條  大額醫療費保險的就醫管理、賠付范圍，按基本醫療保險制度的有關規定執行。

第六條  大額醫療費保險的醫療費用結算年度與基本醫療保險的結算年度一致。

第七條  當職工醫療費超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額進入大額醫療費保險支付范圍時，醫保中心應通知商業保險公司，職工就醫仍憑IC卡和病歷本，定點醫療機構仍應按基本醫療保險的有關規定對其診療情況作詳細記錄，但醫療費用需由個人墊付。治療終結后，憑全部病歷資料、住院醫療費用明細、醫療費收據及復印件、大額醫療費保險索賠申請表、本人身份證、IC卡通過醫保中心向商業保險公司索賠。商業保險公司應及時核定賠付數額，并在核定后10日內作出賠付。 　　職工個人在治療終結前墊付的醫療費在2萬元以上，且墊付確有困難的，可通過醫保中心向商業保險公司提出預結申請，商業保險公司應予預結。

第八條  新參加基本醫療保險的職工，由醫保中心在其參保當月為其辦理大額醫療費保險投保手續，從其參保下月起享受大額醫療費保險待遇。

第九條  用人單位及其職工不按規定繳納基本醫療保險費，使大額醫療費保險的保費不能按規定從職工個人賬戶中扣繳時，暫停享受大額醫療費保險待遇。

第十條  本辦法確定的保險費籌資標準、賠付標準和賠付辦法一定兩年不變。兩年后，醫保中心可根據大額醫療費保險的運行情況，經與商業保險公司協商，對保險費籌資標準、賠付標準和賠付辦法提出調整意見，報經市人民政府批準后執行。

第十一條  醫保中心從職工個人賬戶中代扣的大額醫療保險費，必須及時足額向商業保險公司繳納。大額醫療保險費的繳納和使用情況應定期向社會公布，并接受財政、審計部門和市醫療保險基金監督委員會的監督。

第十二條  商業保險公司、醫保中心、職工之間發生有關大額醫療費保險爭議時，由爭議方協商解決。協商不成的，可提請仲裁或向人民法院起訴。

第十三條  本辦法與《石家莊市市區職工基本醫療保險實施細則》同時施行。