標(biāo)題：	海城市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試行方案           海城市 海政發(fā)[2001]75號(hào)    遼寧省鞍山市
內(nèi)容：	為積極推進(jìn)我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障體系，根據(jù)《鞍山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試行方案》（鞍政發(fā)[2001]29號(hào)）和《海城市完善城鎮(zhèn)保障體系試點(diǎn)實(shí)施方案》，制定本方案。 一、改革的任務(wù)和原則 主要任務(wù)：積極推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，按照社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的要求，根據(jù)財(cái)政、用人單位和職工的承受能力，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障職工基本醫(yī)療需求。 主要原則：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“基本保障、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”。即基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平要與我市生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)是強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)所有用人單位（包括中省直單位）及其職工都要參加，實(shí)行屬地管理。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合。 二、覆蓋范圍 海城市行政區(qū)域范圍內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)、股份制企業(yè)等），機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。根據(jù)用人單位繳費(fèi)能力分步實(shí)施，穩(wěn)妥擴(kuò)大參保面。用人單位及職工不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或不繳費(fèi)，不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 三、實(shí)施步驟 第一步：2001年11月1日，啟動(dòng)中省直單位、外商投資企業(yè)及其職工（含退休人員，下同）基本醫(yī)療保險(xiǎn)；第二步：2002年1月1日，啟動(dòng)市直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位（含差額撥款、自收自支，以下同）及其職工；南臺(tái)鎮(zhèn)、西柳鎮(zhèn)、英落鎮(zhèn)、牌樓鎮(zhèn)、八里鎮(zhèn)、牛莊鎮(zhèn)、開(kāi)發(fā)區(qū)、騰鰲鎮(zhèn)、興海管理區(qū)、驗(yàn)軍管理區(qū)的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及其職工；糧食、交通、建設(shè)、水利系統(tǒng)用人單位及其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)鼓勵(lì)其他有條件的鎮(zhèn)區(qū)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和經(jīng)濟(jì)效益好的各類企業(yè)及其職工自愿參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。第三步：2003年1月1日，未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的鎮(zhèn)區(qū)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及其職工全部啟動(dòng)，并逐步啟動(dòng)未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類企業(yè)及其職工。 四、繳費(fèi)辦法 海城市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納：用人單位以本單位在職職工工資總額為基數(shù)，按7%的比例繳納。職工個(gè)人以本人工資收入為基數(shù)，按2%的比例繳納，由用人單位從職工工資中代扣代繳。退休人員不繳費(fèi)。 職工工資低于上年社會(huì)平均工資60%的，按上年社會(huì)平均工資的60%為基數(shù)繳納。無(wú)法認(rèn)定繳費(fèi)工資總額的，以上年社會(huì)平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。 用人單位應(yīng)為各類離崗人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位以本單位在職職工上月平均工資總額為基數(shù)繳納，各類離崗人員個(gè)人以本單位在職職工上月平均工資收入為基數(shù)繳納；離崗人員與用人單位有協(xié)議，也可由離崗人員繳納全部醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，統(tǒng)一由用人單位向社會(huì)保險(xiǎn)公司繳納。 未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人，醫(yī)療費(fèi)用按原渠道解決。 隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工個(gè)人繳費(fèi)率可作適當(dāng)調(diào)整。 五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的建立 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和職工個(gè)人帳戶構(gòu)成。 職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入職工個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分：一部分用于建立統(tǒng)籌基金；一部分按不同比例劃入職工個(gè)人帳戶。45周歲以下（含45周歲）和46周歲以上，分別以職工個(gè)人繳費(fèi)工資的0.5%、1.3%劃入個(gè)人帳戶。退休人員按本人退休金的4.5%劃入個(gè)人帳戶，本人退休金低于上年社會(huì)平均退休金的，以上年社會(huì)平均退休金為基數(shù)劃入個(gè)人帳戶。 六、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用 統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶按照各自支付范圍，分開(kāi)核算、分別管理、互不擠占。醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照“以收定支，收支平衡”的原則，由社會(huì)保險(xiǎn)公司集中統(tǒng)一管理。 醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：個(gè)人帳戶主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用；統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用。 統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額：起會(huì)標(biāo)準(zhǔn)是指在統(tǒng)籌基金支付前按規(guī)定必須由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用額度。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按照一、二、三類醫(yī)院，分別確定為600元/人次；400元/人次；300元/人次。統(tǒng)籌基金一個(gè)年度內(nèi)所能支付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額累計(jì)為2萬(wàn)元。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額可作適當(dāng)調(diào)整。 統(tǒng)籌基金支付比例：起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的基本醫(yī)療費(fèi)用，主要由統(tǒng)籌基金支付，職工個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用比例按照一、二、三類醫(yī)院，在職職工分別為20%；18%15%，退休人員分別為15%；13%；10%。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，在職職工和退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用自付比例可作適當(dāng)調(diào)整。 職工個(gè)人帳戶由社會(huì)保險(xiǎn)公司統(tǒng)一管理，個(gè)人帳戶本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。 七、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線，并納入財(cái)政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。社會(huì)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付。要建立健全基金預(yù)決算、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)和內(nèi)部審計(jì)等制度，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金正常運(yùn)轉(zhuǎn)。 社會(huì)保險(xiǎn)公司和財(cái)政局要制定相應(yīng)的規(guī)章制度，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行政管理和監(jiān)督。審計(jì)局要定期對(duì)基金管理使用情況進(jìn)行審計(jì)。 成立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)，由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家組成。要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方式和結(jié)算辦法另行制定。在具體操作上，由社會(huì)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)在認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)合同，雙方按照合同規(guī)定內(nèi)容執(zhí)行。 八、有關(guān)人員的醫(yī)療待遇 離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。由社會(huì)保險(xiǎn)公司按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定負(fù)責(zé)籌集、管理和支付。國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。為解決參保職工超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)問(wèn)題，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，建立全市統(tǒng)一的超限額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，超限額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位和職工共同繳納。相關(guān)具體辦法另行制定。 有條件的企業(yè)可在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，須提交職工代表大會(huì)通過(guò)，并報(bào)主管部門審核。 九、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療服務(wù)管理 積極推進(jìn)我市醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革。要建立對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理補(bǔ)償機(jī)制，應(yīng)該由政府補(bǔ)償?shù)模�政府要及時(shí)足額補(bǔ)償。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)核算，分別管理。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要實(shí)行減員增效，提高衛(wèi)生資源的利用效率，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本。要理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，合理調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。 衛(wèi)生局要按照“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥”的原則，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍的職業(yè)道德建設(shè)。按照國(guó)家關(guān)于《藥品流通監(jiān)督管理辦法》的規(guī)定，控制藥品價(jià)格，保證藥品質(zhì)量。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范進(jìn)行診治，保證基本醫(yī)療服務(wù)，為醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革創(chuàng)造條件。 社會(huì)保險(xiǎn)公司會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生、藥品、物價(jià)等部門根據(jù)國(guó)家政策要求，制定我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法等相應(yīng)配套政策，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革規(guī)范有序運(yùn)行。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。社會(huì)保險(xiǎn)公司會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政等部門根據(jù)國(guó)家、省、鞍山市有關(guān)文件精神，結(jié)合我市基本醫(yī)療需求和方便職工就醫(yī)的實(shí)際，制定全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店資格審定辦法。社會(huì)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的資格審核與認(rèn)定，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店要設(shè)立專人負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，明確管理責(zé)任，主動(dòng)協(xié)助搞好醫(yī)療保險(xiǎn)工作，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定和辦法。 堅(jiān)持方便職工就醫(yī)的原則，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，參保職工可持《基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)手冊(cè)》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算卡》，自行選擇1—2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，選擇定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。待醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建成后，全部放開(kāi)。 社會(huì)保險(xiǎn)公司要強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，加強(qiáng)內(nèi)部管理，進(jìn)一步規(guī)范內(nèi)部運(yùn)作程序，完善醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，建立保險(xiǎn)患者住院醫(yī)療檔案，加強(qiáng)跟蹤服務(wù)管理。 十、組織實(shí)施 醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是一項(xiàng)重大改革，政策性強(qiáng)，涉及職工切身利益，關(guān)系到經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定。為切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立海城市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組（名單附后），統(tǒng)一組織和指導(dǎo)全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，及時(shí)研究解決出現(xiàn)的問(wèn)題，日常工作辦公室設(shè)在市社會(huì)保險(xiǎn)公司。社會(huì)保險(xiǎn)公司要精心組織實(shí)施，財(cái)政、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)、新聞等部門要積極參與，密切配合，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。
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