第一章 總則

第一條 為保障職工的基本醫療，維護職工的合法權益，減輕財政和企業的負擔，深化國有企業改革，促進經濟發展，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發［1998］44號）和《廣西壯族自治區建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃》（桂政發［1999］61號）的規定和有關法律、法規，結合本市的實際，制定本規定。

第二條 實施基本醫療保險的主要任務是：建立適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人的承受能力，保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。

第三條 建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險的水平和方式要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合。

第二章 基本醫療保險實施范圍

第四條 南寧市行政區內，城鎮所有用人單位（經自治區人民政府批準，可分帳設立核算的除外）包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等）、機關事業單位、社會團體、民辦非企業）位及其職工，都要參加城鎮職工基本醫療保險�；�本醫療保險統籌，按屬地管理分別以市區和邕寧縣、武鳴縣為統籌單位（以下簡稱統籌地區）。

第五條 城鎮所有用人單位的職工，是指所有用人單位的正式職工（即經國家有關部門分配、安排或批準招收錄用以及單位與之形成勞動關系的職工，包括原固定職工和使用期限一年以上的合同制職工）、符合國家有關政策規定的退休（含退職，下同）職工和按照規定辦理離崗退養、掛靠勞動人事部門等有關手續的職工，不論戶籍在何地，均應當參加統籌地區的城鎮職工基本醫療保險。

第六條 用人單位駐市外的國內機構中的職工，如未參加所在地基本醫療保險的，應當參加統籌地區的城鎮職工基本醫療保險。

第七條 到國外或港、澳、臺定居的退休職工不參加統籌地區城鎮職工基本醫療保險。

第八條 退休后國內異地居住的職工按規定參加統籌地區城鎮職工的基本醫療保險。

第九條 離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。離休人員、老紅軍的醫療費用管理辦法按《南寧市離休干部醫療費用統籌管理暫行辦法》的有關規定執行。

第十條 二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療費用管理辦法按《南寧市二等乙級以上革命傷殘軍人醫療費用統籌管理暫行辦法》的有關規定執行。

第十一條 國家行政機關、審判機關、檢察機關以及依照和參照國家公務員制度管理的機關事業單位、社會團體等單位的工作人員和退休人員，享受國家公務員醫療補助政策；企業人員通過參加城鎮企業職工基本醫療保險醫療互助，享受基本醫療保險最高支付限額以外一定數額的醫療費用報銷待遇；醫療照顧人員享受醫療照顧政策，相關具體辦法另行規定。

第十二條 在校的大中專學生、用人單位職工的供養直系親屬不執行本辦法。

第三章 基本醫療保險的登記、繳費

第十三條 用人單位應按照《社會保險登記管理暫行辦法》的規定進行社會保險登記。在辦理醫療保險登記手續時，應憑《社會保險登記證》向醫療保險經辦機構填報《城鎮職工基本醫療保險參保單位參保登記表》以及《城鎮職工基本醫療保險參保職工增減登記表》。用人單位辦理登記手續后，應當每月向醫療保險經辦機構辦理繳費核定手續。

第十四條 醫療保險經辦機構應將參保單位及參保職工的匯總資料及時報送醫療保險行政管理部門備案，并每月將用人單位職工基本醫療保險費收支月報表，報送醫療保險行政管理部門。

第十五條 用人單位應按照國家統計局的職工工資總額統計口徑，按上年度本單位在職職工工資收人繳費基數總和的6％繳納基本醫療保險費。職工個人按本人上年度工資收入的2％繳納基本醫療保險費，本人上年度工資收入低于統籌地區上年度職工平均工資60％的，按照60％計繳；超過統籌地區上年度職工平均工資300％的，以300％計繳。     用人單位和個人應當以貨幣形式全額繳納基本醫療保險費。個人應當繳納的基本醫療保險費，由所在單位從其本人工資中代扣代繳。     國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均暫由再就業中心按統籌地區上年度職工平均工資的60％為基數繳納。

第十六條 未落實用人單位而掛靠勞動人事部門的職工，本應用人單位應繳納的基本醫療保險費，由個人按統籌地區上年度職工平均工資的6％繳納。

第十七條 職工因工作調動、死亡以及與用人單位終止勞動關系（勞動合同解除、終止、辭職、辭退、除名、開除、勞教、勞改、自動離職、入伍參軍等）時，用人單位應當在發生上述情況之日起30日內到醫療保險經辦機構辦理注銷手續，并補交欠繳醫療保險費和滯納金。

第十八條 用人單位在每月5日前向醫療保險經辦機構報送當月的《南寧市城鎮職工基本醫療保險參保職工增減登記表》；醫療保險經辦機構每月20日前開出基本醫療保險費委托收款憑證，由用人單位的開戶銀行以工資劃付的同等順序從該單位的帳戶中劃繳職工基本醫療保險費。

第十九條 用人單位發生分立、合并、終止、改制或破產等情況時，應當自發生上述情況之日起30日內，憑有關法律文件和主管部門的批文，及時到醫療保險經辦機構辦理基本醫療保險變更登記或注銷登記手續，并補交所欠的醫療保險費和滯納金。     用人單位合并、分立、轉讓、終止時必須先行清償欠繳的基本醫療保險費和利息。企業依法解散、破產、倒閉、拍賣、撤消時，必須依法清償欠繳費用并一次性繳足在職職工當年的基本醫療保險費，并按上一年度統籌地區職工平均工資收入的8％為退休人員劃繳10年的基本醫療保險費。

第二十條 用人單位因經濟特別困難而暫時無力繳納基本醫療保險費時，應在規定的繳費期內向醫療保險經辦機構提出書面申請，經統籌地區的醫療保險行政管理部門審查批準，可以部分緩繳或全部緩繳，緩繳期最長為3個月。緩繳期滿后應當如數補繳基本醫療保險費和銀行利息。緩繳期內，免繳滯納金。超過緩繳期未繳納的，醫療保險經辦機構暫停其享受基本醫療保險統籌基金支付待遇。

第二十一條 用人單位應當每年向本單位職工公布本單位全年基本醫療保險費繳納情況，接受職工監督。     醫療保險經辦機構應當定期向社會公告基本醫療保險費征收情況，接受社會監督。醫療保險經辦機構每季向社會公布繳納基本醫療保險費的用人單位及拖欠基本醫療保險費情況。

第二十二條 基本醫療保險費征收的具體操作辦法，由醫療保險經辦機構另行制訂，報醫療保險行政管理部門審定后公布執行。

第四章 基本醫療保險個人帳戶的建立

第二十三條 《城鎮職工基本醫療保險證》，是職工享受基本醫療保險待遇的憑證，用于建立個人醫療帳戶和進行醫療費用結算。用人單位和參保職工在繳納職工基本醫療保險費后，由醫療保險經辦機構根據核實的參保職工名冊，按單位發放《城鎮職工基本醫療保險證》（以下簡稱“醫療保險證”）給職工。

第二十四條 醫療保險經辦機構在核發醫療保險證的同時，為繳納基本醫療保險費的職工建立個人帳戶，個人繳費部分全部劃入個人帳戶，用人單位繳費部分以上年度個人工資收入或退休費為基數劃入個人帳戶的比例：45歲及以下在職職工為1.0％，45歲以上至退休前在職職工為1.4％，退休職工為3.8％�？缒挲g段的劃入比例，每年1月1日、7月1日進行統一調整。

第二十五條 醫療保險經辦機構每月在收到用人單位和個人繳納的基本醫療保險費后，15日內按規定比例將屬于個人帳戶的資金劃入個人帳戶。

第二十六條 在職職工退休后，從次月起用人單位不再為其繳納基本醫療保險費，個人也不再繳納基本醫療保險費。用人單位每月5日前到醫療保險經辦機構辦理在職轉退休的有關手續，未辦理在職轉退休有關手續的，用人單位和個人仍須繳納基本醫療保險費，并享受在職職工的醫療保險有關待遇。

第二十七條 個人帳戶資金歸職工本人所有，可以結轉和繼承，但不得提取現金，不得透支。用人單位和職工個人有權查詢、了解個人醫療保險帳戶資金使用情況。醫療保險經辦機構應當至少每年向繳費個人發送一次基本醫療保險個人帳戶通知單。 （一）參保人員在本統籌地區范圍內變動工作關系時，由用人單位在3日內憑參保人員本人的醫療保險證、單位參保人員增減登記表和有關工作調動證明等到醫療保險經辦機構辦理基本醫療保險關系轉移手續；凡有單位和個人欠費的，應由原用人單位和個人補足欠繳部分后，方可辦理轉移。  （二）參保人員調出本統籌地區保險范圍時，由用人單位在3日內憑參保人員本人醫療保險證、單位參保人員增減登記表和有關工作調動證明等到醫療保險經辦機構辦理基本醫療保險關系轉移或注銷手續。凡有單位和個人欠費的，應由原用人單位和個人補足欠繳部分后，方可辦理轉移。調入地已實行醫療保險的，其個人帳戶余額可轉入調入地的醫療保險經辦機構；調入地未實行醫療保險的，其個人帳戶到結算日為止的余額，可一次性結算付給參保人員本人。 （三）本統籌地區范圍外調人人員，由用人單位按規定及時為其辦理參保手續。原在本統籌地區外參保有個人帳戶結余的，待資金到位后原個人帳戶資金結轉劃入本統籌地區個人帳戶。 （四）參保人員死亡后，其個人帳戶余額由其合法繼承人繼承。合法繼承人有個人帳戶的，轉入其個人帳戶；合法繼承人沒有個人帳戶的，由醫療保險經辦機構一次性結算發給合法繼承人。

第二十八條 參保人員遺失醫療保險證的，應及時到醫療保險經辦機構、定點醫療機構和用人單位掛失，并到醫療保險經辦機構辦理注銷舊證核發新證手續。

第二十九條 用人單位發生分立、合并、終止、改制或破產等情況時，將本單位職工的醫療保險證收回，交醫療保險經辦機構核銷。

第五章 職工的定點就醫和定點購藥

第三十條 參保人員基本醫療保險實行定點醫療、定點處方外配購藥制度。醫療保險行政管理部門根據《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》(勞社部發［1999］14號)和《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》(勞社部發［1999］16號)的規定，負責審定定點醫療機構、定點零售藥店的資格。醫療保險經辦機構根據中西醫并舉，基層、�？坪途C合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，負責確定定點醫療機構和定點零售藥店，并同定點醫療機構和定點零售藥店簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務。

第三十一條 參保人員在獲得定點資格的醫療機構范圍內，提出個人就醫的定點醫療機構選擇意向，由所在用人單位匯總后，統一報送統籌地區醫療保險經辦機構。醫療保險經辦機構根據參保人員的選擇意向統籌確定定點醫療機構。參保人員可根據“就近、分級、便于管理”的原則選擇3個定點醫療機構，即三級醫療機構1個、二級醫療機構1個、一級醫療機構（或獲得定點資格的本單位醫療單位）1個，邕寧縣、武鳴縣可根據本地情況另行規定。參保人員到�？贫�點醫療機構進行�？凭驮\不受本單位定點醫療機構的限制。

第三十二條 統籌地區醫療保險經辦機構應當把獲得定點資格的零售藥店向社會公布，供參保人員選擇購藥。

第三十三條 參保人員因病情需要進行門診特定項目診治的，應由個人提出申請，填報門診特定項目審批單，經用人單位證明、定點醫療機構提出意見，由醫療保險經辦機構審核。急診可先進行診治后補辦手續。

第三十四條 參保人員在定點醫療機構就醫按規定由統籌基金支付的部分，先由定點醫療機構墊付，醫療保險經辦機構按月與定點醫療單位進行結算；應由個人帳戶或現金支付的部分，當即從帳戶或現金付清。

第三十五條 參保人員因病情需要必須轉移住院和門診特定項目醫療的，應經診治的定點醫療機構審核并開具《城鎮職工基本醫療保險醫療轉移單》后方可轉移。

第六章 醫療費用支付與結算

第一節 醫療費用的基本支付與結算

第三十六條 參保人員必須憑證就醫和結算。個人帳戶用于支付門診醫療費，統籌基金用于部分支付住院醫療費用和門診特定項目、特殊檢查、特殊治療等大額醫療費用。

第三十七條 參保人員每次在定點醫療機構的住院醫療費用，由個人先按所住醫療機構的等級自付統籌基金起付額，再進入社會統籌醫療共付段。年內第一次住院的，三級、二級、一級醫療機構的住院個人自付統籌基金起付額分別為700元、600元、300元；第二次及以上住院的，三級、二級、一級醫療機構的住院個人自付統籌基金起付額分別為400元、200元、100元。當實際醫療費用低于或等于統籌基金起付額時，按實際發生額由個人自付。     個人帳戶結余額累計超過上年度劃入金額2倍的部分可用于支付住院統籌基金起付額。

第三十八條 由社會統籌醫療基金支付醫療費用的每人每年最高限額為統籌地區上年度職工平均工資的4倍。     社會統籌醫療基金支付最高限額按年度累積計算，醫療終結時按繳費月數結算，年末實際結算。年度連續繳費滿12個月的，每人按支付規定可全額享受最高支付限額；繳費不滿6個月的，按30％享受；繳費滿6個月不滿12個月的，按70％享受。

第三十九條 參保人員每次在定點醫療機構住院，是指職工每辦理一次入院、出院手續的住院治療。具體計算方法如下：     （1）參保人員在急診觀察室治療后直接住院治療的，其一次住院從住入觀察室之日起計算。     （2）參保人員根據病情需要長期連續住院的，每3個月計算一次住院次數，不足3個月的按一次住院次數計算。     （3）參保人員因病情需要，在治療過程中進行轉院治療的，執行逐級轉院制度。     市內轉院的，應在本單位的定點醫療機構間進行，醫療費用分各醫療機構按個人負擔和社會統籌負擔的規定即時結清參保職工應付的費用。如轉到非本單位的定點醫療機構，手續和醫療費用結算按轉統籌地區外醫療機構辦理。     轉院到統籌地區外的，須經統籌地區三級醫療機構或專科醫療機構會診，由經診治定點三級醫療機構開具轉院證明，并附接收醫療機構的意見，由醫療保險行政管理部門批準。發生的醫療費用先由個人和用人單位墊付，在治療結束后，年度內持轉診證明、《城鎮職工基本醫療保險證》、病歷、有效醫院票據等到經治定點醫療機構按住院費用支付的有關規定報銷醫療費，未經批準的，醫療費不予報銷。     （4）醫療保險實施前已住院的職工，參保前按原辦法結算；參保后，其一次住院從醫療保險證生效之日起計算。     （5）當次住院跨年度的，其個人自付比例的計算年度，按出院年度發生的住院費用處理。

第四十條 參保人員因病情需要急診住院和急診留察的，原則上應在統籌地區的定點醫療機構就醫，確需在非定點醫院急診住院和急診留察的，其醫療費先由個人墊付，在規定的時間內回用人單位按有關規定報銷，然后由用人單位在年度內統一向本單位的相應等級定點醫療機構辦理結算。報銷時必須持醫療保險證、急診證明、病歷、有效醫院票據等有關材料。

第四十一條 異地居住退休職工、因公出差、外出學習、準假探親、常年在外地工作等患病在外地就醫的參保人員，應就近在公立鄉鎮以上醫院就診住院，醫療費用先由個人墊付，年度內結算，回用人單位按有關規定報銷，然后由用人單位在年度內統一向本單位的相應等級定點醫療機構辦理結算。報銷時必須持醫療保險證、急診證明、病歷、有效醫院票據等有關材料。

第二節 門診特定項目醫療費用支付與結算

第四十二條 基本保險醫療門診特定項目的范圍：     （1）參保人員因病情需要，在定點的統籌地區二、三級醫療機構急診觀察室留院觀察進行的醫療；     （2）參保人員因病情需要，在定點的統籌地區一級醫療機構開設的家庭病床進行的醫療；     （3）參保人員在統籌地區定點醫療機構門診進行惡性腫瘤化學治療、放射治療和重癥尿毒癥透析治療；     （4）經批準在統籌地區的定點醫療機構進行器官移植手術后，在門診繼續進行的抗排異治療；     （5）50歲以上參保人員在30日內門診嚴重慢性病累計藥品費用(限于基本醫療保險藥品目錄內)超過500元以上的。

第四十三條 基本保險醫療門診特定項目的醫療費用支付： （1)）參保人員每次在定點醫療機構急診觀察室留察時所發生的醫療費用的支付辦法與住院醫療費用的支付辦法相同。 （2）參保人員因家庭病床醫療所發生的醫療費用，其報銷辦法是：在職職工，2個月內由個人支付20％，統籌基金支付80％。第3個月起個人負擔30％，統籌基金支付70％；退休職工，2個月內由個人負擔10％，統籌基金支付90％，第3個月起個人負擔15％，統籌基金支付85％。 （3）凡發生基本醫療保險門診特定項目的范圍（5）款所述情況的，其報銷辦法是：超過500元以上的藥品費用，在職人員個人負擔20％，統籌基金支付80％；退休人員個人負擔10％，統籌基金支付90％。 （4）參保人員每次進行基本醫療保險門診特定項目的范圍（3）、（4）款治療的醫療費用，在職職工個人負擔15％，退休職工個人負擔8％，由統籌基金分別支付85%、92％。

第四十四條 門診特定項目中，列入急診觀察室留院觀察的范圍有：急性嚴重外傷、腦外傷、骨折、脫臼、撕裂傷、燒傷、突然急性腹痛、突發高熱、突然出血、吐血、有內出血象征、腹瀉、嚴重脫水、休克、有抽風癥狀或昏迷不醒者，耳鼻道、咽部、眼內、氣管、支氣管及食道中有異物者，眼睛急性疼痛、紅腫或急性視力障礙，呼吸困難者，發病突然、癥狀劇烈、發病后迅速惡化者，中毒、淹溺、觸電、急性尿閉、急性過敏性疾病、烈性傳染病可疑者，以及其他主治醫師以上認為危及生命應予急診搶救者。

第四十五條 參保人員的家庭病床收治對象：腦血管意外后遺癥、惡性腫瘤晚期、慢性阻塞性肺病、老年性腦萎縮、骨折恢復期、慢性心血管、疾患所致心功能不全、各種原因所致的尿潴留需留置導尿管、慢性衰竭、慢性尿毒癥等行動不便的患者。家庭病床的收治，須經參保人員本人申請，用人單隨同意，由定點醫療單位經治醫師出具家庭病床通知單，并憑醫療保險證和病歷報經醫療保險經辦機構審查同意后辦理。

第三節 特殊檢查和特殊治療醫療費用的支付與結算

第四十六條 特殊檢查，指列入國家基本醫療保險支付部分費用診療項目范圍的醫療檢查。例如：應用χ—射線計算機體層攝影裝置立體定向放射裝置［γ—刀、χ—刀］、心臟及血管造影χ線機［含數字減影設備］、核磁共振成像裝置［MRl］、單光子發射屯子計算機掃描裝置［SPECT］、彩色多普勒儀、醫療直線加速器等大型醫療設備進行的檢查醫療項目和單項費用超過200元／次的檢查醫療項目。     以上各款項目以外的特殊檢查，統籌基金不予支付。

第四十七條 特殊治療，指列入國家基本醫療保險支付部分費用診療項目范圍的治療。主要包括： （1）體外振波碎石治療、高壓氧治療、醫用直線加速器治療、重癥監護及搶救的CCU、ICU病房治療； （2）腎臟移植、心臟瓣膜移植、角膜移植、皮膚移植、血管移植、骨移植、骨髓移植、胰島移植； （3）心臟起搏器、人工關節、人工晶體、人工喉、人工髖關節等體內人工器官的置換及安裝，心臟搭橋術、心導管球囊擴張術； （4）血液透析、腹膜透析； （5）心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法、介入治療和快中子治療項目。 （6）單項費用超過200元／次的治療項目。上述各款項目以外的特殊治療，統籌基金不予支付。

第四十八條 因病情需要，經醫療保險經辦機構批準安裝國產或進口人工器官、體內置放材料的，由統籌基金按國產普及型價格報銷50％；無國產普及型可比價格的，按購買價的30％報銷。購買人工器官、體內置放材料的費用先由個人墊付現金，然后到醫療保險經辦機構審核報銷。

第四十九條 參保人員就醫需做特殊檢查和特殊治療的，應由主治醫師提出申請，副主任以上醫師簽署意見，經所在定點醫療機構的職工醫療保險管理機構審核同意，報醫療保險經辦機構備案，費用在800元以上的項目需報醫療保險經辦機構審批后方可進行，搶救危重病人可先檢治，后補辦手續。

第五十條 門診或住院進行特殊檢查和特殊治療的費用，不納入統籌基金共付段的個人負擔比例計算，在最高支付限額內由職工和統籌基金共同支付，在職職工自付30％(退休職工自付15％)，社會統籌基金按在職和退休分別支付70％和85％。     經批準轉往統籌地區以外就診的特殊檢查和特殊治療，統一按照轉外地住院醫療費用各段個人自付和統籌基金支付比例計算。

第四節 統籌基金不予支付的范圍

第五十一條 統籌基金不支付門診醫療費。職工公(工)傷、職業病及生育的醫療費用不在統籌基金支付。

第五十二條 列入廣西壯族自治區城鎮職工基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍以及支付標準的管理辦法規定不予支付費用的診療、生活服務和服務設施項目發生的醫療費用以及未能納入基本保險用藥范圍的藥品費用。

第五十三條 參保人員因下列情形所發生的住院和門診特定項目的醫療費用，統籌基金不予支付：     （1）因自殺、自殘（精神病發作除外）及交通事故造成傷害的；     （2）因違法行為造成傷害的；     （3）因責任事故引起食物中毒的；     （4）因醫療事故造成傷害的；     （5）因酗酒、戒毒等行為造成傷害的；     （6）不符合定點醫療就醫和報銷程序的；     （7）醫療保險行政管理部門規定的其他不予支付的項目。

第七章 基本醫療保險基金管理與監督

第五十四條 征收的基本醫療保險費存入財政部門在國有商業銀行開設的社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理。

第五十五條 基本醫療保險基金預算的編報和審批。由醫療保險經辦機構根據上年度醫療保險費支出使用情況和本年度醫療保險基金收支預測，按照收支平衡的原則編制醫療保險基金預算草案，報醫療保險行政管理部門審核后送財政部門審批；財政部門根據社會保險基金財務制度、會計制度和基本醫療保險的有關規定，依法進行監督管理。

第五十六條 基本療保險基金決算的編報和審批。年度終了醫療保險經辦機構應根據財政部門規定的決算編制要求，編制決算草案，報醫療保險行政管理部門審定后送財政部門審批；財政部門按有關規定對基本醫療保險基金的預算執行情況進行監督管理。

第五十七條 建立統籌地區“基本醫療保險基金”社會保障財政專戶，專門對醫療保險基金的收繳、支付、營運進行管理。財政部門、審計部門、職工基本醫療保險社會監督組織對醫療保險基金的收入、支出、結余進行監督檢查。醫療保險行政管理部門、財政部門應當加強對醫療保險基金預算執行情況的監督檢查，對在預算執行中違反法律、行政法規和國家方針政策的行為，依法予以制止和糾正，對預算執行中出現的問題，及時采取處理措施，對預算收支情況和效果進行考核。

第五十八條 用人單位繳納的醫療保險費，按月向醫療保險經辦機構報送繳費申報表，醫療保險經辦機構根據核定的繳款數額填開“職工基本醫療保險基金征繳通知單”，由用人單位從其開戶銀行繳人統籌地區醫療保險經辦機構在開戶銀行開設的“基本醫療保險基金收入”帳戶。醫療保險經辦機構匯總“基本醫療保險基金收入”上繳統籌地區的財政部門在國有商業銀行開設社會保險基金財政專戶。

第五十九條 職工基本醫療保險基金撥付，由財政部門根據經醫療保險行政管理部門核準的醫療保險經辦機構的撥款申請和預算及收支進度，從社會保障基金財政專戶中按月及時足額撥付到醫療保險經辦機構在開戶銀行開設的“基本醫療保險基金支出”帳戶，醫療保險經辦機構應按照與醫療機構簽訂的定點合同將合理款項及時支付給定點單位。

第六十條 醫療保險經辦機構的“基本醫療保險基金收人”帳戶除繳付統籌地區“基本醫療保險基金”社會保障財政專戶外，原則上只收不支。醫療保險經辦機構的“基本醫療保險基金支出”帳戶除接受“基本醫療保險基金”社會保障財政專盧轉入的職工基本醫療保險基金外，原則上只支不收。

第六十一條 當年歸集的職工基本醫療保險基金按同期活期銀行存款利率計息，上午結轉的基本醫療保險基金本息按三個月期整存整取銀行存款利率計息，存入社會保障財政專戶的沉淀資金比照三年期零存整取儲蓄存款利率計息，不低于該檔次利率水平。銀行存款利率如有調整，按國家政策規定執行，并由醫療保險經辦機構定期公布。

第六十二條 統籌地區的醫療保險行政管理部門和財政部門，要加強對基本醫療保險基金的監督管理，認真審核醫療保險經辦機構提出的預決算。審計部門要定期對醫療保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。對違反國家方針、政策和法律、法規的行為應及時予以制止和糾正，并向政府和基金監督組織報告。 設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家代表參加的醫療保險基金監督組織，定期聽取統籌地區醫療保險經辦機構關于基金收支和結余情況的匯報，加強對基本醫療保險基金的社會監督。

第八章 定點醫療機構和定點零售藥店管理

第六十三條 凡是符合《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》(［勞社部發11999］14號)規定條件的醫療機構，均可申請作為職工本醫療保險定點醫療機構。醫療機構的定點資格審定由醫療保險行政管理部門負責。

第六十四條 符合條件的醫療機構擬申請作為醫療保險定點醫療機構的，首先向統籌地區醫療保險行政管理部門提交定點書面申請書及有關材料，經醫療保險行政管理部門審查合格后發給定點資格證書；醫療保險經辦機構在定點醫療機構范圍內根據參保人的選意向統籌確定具體定點醫療機構。醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法、醫療費用支付標準以及醫療費用審核與控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務。

第六十五條 定點醫療機構必須按照國家關系醫院分級管理規范開展醫療服務，嚴格遵守職工基本醫療保險的有關法律、法規，執行國家和自治區制定的城鎮職工基本醫療保鹼用藥范圍、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準等管理規定，因病施治，合理檢查，合理用藥，依法收費，提高療效。

第六十六條 定點醫療機構應在為參保人員提供基本醫療保險醫療服務的同時，認真做好門診醫療服務。參保人員憑醫療保險證在定點醫療單位門診時，實行門診處方限額和藥量控制管理。

第六十七條 定點醫療機構應設立醫療保險服務管理部門，專門負責辦理職工醫療保險過程中的有關事宜，與醫療保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作。對基本醫療保險參保人員的醫療費用要單獨建帳，并按要求及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員醫療費用的發生情況等有關信息。

第六十八條 凡符合《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》規定條件的零售藥店均可申請作為職工基本醫療保險的定點零售藥店。

第六十九條 符合條件的藥店擬申請作為醫療保險定點零售藥店的，必須首先向統籌地區醫療保險行政管理部門提交定點書面申請書及有關材料，醫療保險行政管理部門根據零售藥店的申請及提供的各項材料，對零售藥店的定點資格進行審查。由統籌地區醫療保險經辦機構在獲得定點資格的零售藥店范圍內確定定點零售藥店，統發定點零售藥店標牌，并向社會公布，供參保人員選擇購藥。醫療保險經辦機構與定點零售藥店簽訂包括服務范圍、服務內容、服務質量、藥費結算辦法以及藥費審核與控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務。

第七十條 根據基本醫療保險基金“以收定支，收支平衡”的原則，由醫療保險行政管理部門制定包括結算方式和標準、結算范圍和程序、審核辦法和管理措施等內容的費用結算辦法，規范經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店的結算關系。

第九章 醫療保險行政管理機構和經辦機構的職責

第七十一條 統籌地區的醫療保險行政管理部門是當地基本醫療保險工作的行政主管部門，其主要職責是：     （一）負責醫療保險實施的指導、協調和組織工作，研究解決醫療保險實施中出現的新情況，并及時提出解決問題的意見和措施。     （二）會同衛生、藥品監督、財政、物價管理等部門起草制訂統籌地區貫徹實施國家和自治區城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準等有關政策規定。     （三）監督檢查統籌地區城鎮職工基本醫療保險制度和政策的執行情況，指導醫療保險經辦機構的業務管理工作。     （四）會同衛生、藥品監督、財政、物價管理等部門監督檢查統籌地區定點醫療機構、零售藥店的定點服務合同履行情況，以及參保單位和參保人員執行醫療保險有關規定的情況，依法查處各種違反基本醫療保險管理規定的行為。     （五）負責統籌地區基本醫療保險社會化管理信息系統建設的技術規劃和組織實施。     （六）負責統籌地區公務員醫療補助的政策管理及組織實施。     （七）負責統籌地區離休干部、老紅軍及二等乙級以上革命傷殘軍人醫療費用統籌的政策管理及組織實施。     （八）負責制訂統籌地區企業職工醫療互助的有關管理制度和操作辦法，并組織和指導實施。     （九）調解社會醫療保險業務中的有關糾紛。

第七十二條 統籌地區的醫療保險經辦機構負責統籌地區基本醫療保險具體業務，其主要職責是：     （一）統一辦理統籌地區用人單位和個人的醫療保險登記、注冊。     （二）負責基本醫療保險的保險費征繳、個人帳戶和統籌基金的建立、保險待遇審核、醫療費用支付和基金管理。     （三）負責編制基本醫療保險基金的預決算，按時準確編報醫療保險各類財務、統計報表。     （四）辦理醫療保險關系和個人帳戶的接轉手續。     （五）負責選定定點醫療機構、零售藥店，并與其簽訂職工基本醫療保險定點服務合同， 根據合同對定點醫療機構、零售藥店執行基本醫療保險有關規定的情況進行檢查監督。     （六）受理參保人員基本醫療保險的查詢業務，協助調解有關保險糾紛，做好相應的配套服務工作。     （七）經辦統籌地區公務員醫療補助經費的收入和支付。     （八）經辦統籌地區離休干部、老紅軍及二等乙級以上革命傷殘軍人醫療費用統籌基金的收入和支付。     （九）經辦統籌地區企業職工醫療互助的經費收入和支出。     （十）結合醫療保險社會化管理的實際提出改進和完善職工基本醫療保險工作的建議和意見。

第十章 獎罰

第七十三條 醫療保險行政管理部門按照國家有關規定對違反職工基本醫療保險規定的行為進行處罰。處罰中應追回的各種醫療費用及罰款，屬個人責任的，由本人承擔，用人單位代追、代扣；屬單位責任的，由單位承擔。

第七十四條 對基本醫療保險工作成績顯著的定點醫療機構、零售藥店、用人單位和工作人員，以適當的方式給予表彰獎勵。

第七十五條 有下列行為之一的，由統籌地區醫療保險行政管理部門依照《社會保險費用征繳暫行條例》的有關規定處罰：     （一）用人單位未按照規定辦理基本醫療保險登記、變更登記或者注銷登記，或者未按照規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的；     （二）用人單位違反有關財務、會計、統計的法律、行政法規和國家有關規定，偽造、變造、故意毀滅有關帳冊、材料，或者不設帳冊，致使基本醫療保險費繳費基數無法確定的；     （三）用人單位逾期拒不繳納基本醫療保險費、滯納金的。

第七十六條 定點醫療機構、零售藥店及其工作人員違反本辦法造成醫療保險基金浪費的，醫療保險經辦機構應向定點醫療機構、零售藥店追回相應費用，并由醫療保險行政管理部門依法處理。

附件：
按年度計算，進入社會統籌醫療基金共付段后，個人須按費用額度超額累進負擔一定比例，各段個人自付和統籌基金支付計算按下表執行：
住院醫療費 個人自付比例（%） 統籌基金自付比例(%)
在職 退休 在職 退休
起付額以上至5000元 20 15 80 85
5000元以上至10000元 15 10 85 90
10000元以上至最高限額 10 5 90 95
經批準轉往統籌地區以外住院治療的，個人自付比例對應增加10個百分點，統籌基金支付對應減少10個百分點。