第一條 根據《清遠市城鎮居民基本醫療保險實施辦法》（清府辦[2008]38號），結合城鎮居民的特點和經辦管理服務工作的需要，制定本實施細則。

第二條 參加城鎮居民基本醫療保險的城鎮居民，不能同時參加城鎮職工基本醫療保險、靈活就業人員基本醫療保險、農民工醫療保險和新型農村合作醫療。參加城鎮居民基本醫療保險的城鎮居民參加其它基本醫療保險險種的，必須終止城鎮居民基本醫療保險關系。城鎮居民基本醫療保險的繳費年限，不折算為其它險種的繳費年限。

第三條 參加城鎮居民基本醫療保險的城鎮居民，應于每年4月1日至5月31日期間辦理參保或續保、登記、繳費手續（學校繳費時間為每年9月1日至9月30日）。逾期未辦理參保登記、繳費的，本年度不再受理，可在下一年度再參保繳費。 1、城鎮居民參加基本醫療保險，以家庭為單位，按戶口全員到所屬鎮（街）勞動保障事務所辦理參保登記、繳費手續（其中中小學、大中專及技校、職校學生統一由學校辦理參保）。本地戶籍人員在異地社會保險部門（醫療保險部門）已經參加基本醫療保險的，必須出具相關參保證明，無須再辦理參保手續。 2、中小學、大中專及技校、職校學生以學校為單位到所在地社會保險部門辦理參保登記、繳費手續。 3、 辦理參保登記、繳費手續須提供以下資料： ①城鎮居民戶口簿原件和身份證原件、復印件一份； ②參保繳費的銀行存折首頁（有帳號）復印件； ③提供標準的小一寸彩色近照1張； ④在校中小學、大中專及技校、職校學生，由學校按規定提供學生花名冊，已經參加新型農村合作醫療或異地城鎮居民醫療保險的學生，必須提供參保的相關證明，無須再辦理參保手續； ⑤享受城市最低生活保障金的家庭成員、低收入家庭60周歲以上的老年人，應當提供民政部門出具的《低保救助證》等相關證明的原件和復印件一份；  ⑥重度殘疾人需提供殘聯部門核發的《殘疾人證》原件和復印件一份； ⑦如實填寫《清遠市城鎮居民基本醫療保險參保登記表》一份； ⑧參保人初次參保時與社會保險部門簽定《委托銀行自動結算城鎮居民醫療保險費授權書》（簽定人簽名應與存折開戶名相一致），授權書雙方各執一份。社會保險部門憑雙方簽定的授權書委托銀行在參保人帳戶上自動扣劃應繳納的城鎮居民基本醫療保險費。

第四條 城鎮居民基本醫療保險個人繳費標準為每人每年120元（學生及未成年人每人每年60元）。 參保人未在規定時間內繳納下一年度醫療保險費的，視為自動放棄參保權利（新生兒、新落戶居民除外），停止享受其下一年度城鎮居民基本醫療保險待遇。

第五條 每年的3月30日前由民政、殘聯部門負責提供低保對象、低收入家庭60周歲以上老年人、重度殘疾人名冊到轄區內社會保險部門辦理參保手續。社會保險部門將名冊匯總后送同級財政部門申請補助。

第六條 對新生嬰兒、戶口遷移人員，可在辦理入戶手續后3個月內辦理參保手續，并一次性繳納全年度的基本醫療保險費，繳費后即可享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

第七條 城鎮居民參保后，因轉保、參軍、出境定居、服刑、死亡等原因發生變動時，須在次月20日前，持戶口薄、身份證等相關資料，到參保所在鎮（街）勞動保障事務所申請辦理變更手續，填寫《城鎮居民基本醫療保險參保人信息變更申請表》，參保人原繳納的醫療保險費不予退回

第八條 參保城鎮居民在辦理參保繳費手續30天后，到原參保部門領取醫療保險證。醫療保險證如有遺失或損壞的，應及時到原發證部門辦理補證手續。

第九條 已確定為清遠市轄區內城鎮職工基本醫療保險的定點醫療機構，均作為城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構。參保城鎮居民必須在定點醫療機構就醫。

第十條 城鎮居民基本醫療保險費由社會保險部門征收，基金單險種獨立建帳，分帳核算。社會保險部門按規定向同級財政部門申請開設城鎮居民基本醫療保險基金收入歸集戶和支出過渡戶。

第十一條 各定點醫療機構應在與社會保險部門有建立社銀網的銀行開設結算帳戶，并與社會保險部門簽定《委托銀行自動結算城鎮居民醫療保險費授權書》，授權書雙方各執一份。

第十二條 社會保險部門應與定點醫療機構簽訂包括服務人群、醫療保險服務范圍、費用結算方式、費用的支付標準以及費用審核和控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務。

第十三條 參保人患病住院時，持本人身份證和醫療保險證，到市內的定點醫療機構醫保窗口辦理有關住院登記手續，定點醫療機構應認真核實參保人資料。

第十四條 參保人出院時，由定點醫療機構與參保人和社會保險部門分別結算。定點醫療機構按規定收取參保人的起付標準、自費、部分自費、自付部分和超最高限額的醫療費用，經家屬或參保人在住院醫療費用結算單簽字后辦理出院。城鎮居民基本醫療保險統籌基金應支付的住院醫療費用，由定點醫療機構與社會保險部門按月結算。

第十五條 經門診急診治療于24小時內轉住院的，符合規定的急診門診醫療費用可納入住院費用結算；經門診緊急搶救無效死亡的，符合規定的急診門診醫療費用按一次住院予以結算。出院時，由參保人或家屬持門診收費收據到醫院醫保辦出具急診證明（經門診緊急搶救無效死亡的，須出具死亡證明），到醫院醫保窗口結算。

第十六條 符合計劃生育政策規定在定點醫療機構住院生育或終止妊娠的參保人，發生的住院醫療費用，由參保人全額墊付結算。出院后持如下材料到所屬鎮（街）勞動保障事務所辦理登記受理手續，由勞動保障事務所送社會保險部門審核報銷。 1、參保人醫療保險證和身份證； 2、計劃生育部門出具的計生證或準生證原件、復印件一份； 3、出生證原件、復印件一份； 4、住院費用累計清單、住院收費收據。

第十七條 定點醫療機構每月25日前，應將本月住院參保人的醫療費用結算單、結算匯總表、住院費用明細清單、參保人自費和部分自費明細清單報社會保險部門審核，社會保險部門于次月將應支付的費用撥付給定點醫療機構。

第十八條 凡是異地住院的（含轉院、異地定居、異地居住全日制在校就讀的參保人、臨時外出因急病發作以及個人申請經社會保險部門批準到市外住院的），應該到當地基本醫療保險定點醫療機構住院。并于住院2個工作日內將本人姓名、身份證號碼、所住醫院的名稱、科室、所患何病、住院床號、電話號碼告知參保地社會保險部門登記備案，住院期間應隨身攜帶醫療保險證、身份證以便核查，住院醫療費用由參保人全額墊付。出院后于每月1－25日憑疾病診斷證明書或出院小結、醫療費用累計明細清單、醫療費收費收據到社會保險部門報銷（臨時外出急病發作的需要有急診證明、轉院的需要有轉院證明、個人申請社會保險部門批準的需要有批件）。社會保險部門于次月的15日后，將報銷的金額劃入由參保人提供的繳費存折內。未按規定報社會保險部門登記備案，以及不能提供上述證明的，所發生的醫療費用城鎮居民基本醫療保險基金不予支付。

第十九條 定點醫療機構須按照社會保險部門的要求，及時將醫療費用明細表錄入信息系統，規范書寫病歷。在使用自費藥、自費診療項目、自費服務設施時，應事先告知患者，并由患者或其家屬簽名同意。如事先未征得同意使用的，患者有權拒付所發生的費用。

第二十條 參保人因病情需要或醫療條件所限需轉院治療的，原則上逐級上轉。轉院需填寫《城鎮居民基本醫療保險轉院申請表》一式二份，經主診醫生提出意見，醫院醫療保險管理部門審核批準后，在轉出的2個工作日內報社會保險部門備案，危、急、重病人可先行轉院，并于2個工作日內補辦轉院備案手續。

第二十一條 參保人在市內定點醫院之間轉院治療，轉出醫院不計算起付標準，由轉入醫院計算；參保人市內轉市外住院的，市外醫院所發生的醫療費用，不計算起付標準（起付標準由市內轉出醫院計算），屬基本醫療范圍的，個人自付比例按我市同等級醫院的標準為基礎增加10％；異地定居、異地居住全日制在校就讀、臨時外出因急病發作以及個人申請經社會保險部門批準到市外住院的參保人，其住院發生的醫療費用，計算起付標準，屬基本醫療范圍的，個人自付比例按我市同等級醫院的標準為基礎增加10％。

第二十二條 參保人一個年度內多次住院的，從第二次住院開始，按所住醫院的起付標準為基數，可逐次降低起付標準的10％，但最多不能超過30％。

第二十三條 每年的7月1日至次年的6月30日為一個醫療保險年度。參保人在當年度發生的異地住院費用，報銷截止時間為次年的7月31日，超過報銷截止時間的，則不再受理上年度醫療費用報銷業務。參保人住院時間跨年度的，其發生的住院費用按出院時的年度結算標準結算，并納入該年度報銷限額。

第二十四條 城鎮居民基本醫療保險用藥范圍按照《廣東省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》執行。兒科用藥按省規定執行。參保人用藥，超出基本醫療保險《藥品目錄》范圍的，城鎮居民基本醫療保險基金不予支付。參保人使用“甲類藥品”所發生的費用，按基本醫療保險規定比例支付；使用“乙類藥品”所發生的費用，先由個人自付10％，再按基本醫療保險規定比例支付。 城鎮居民基本醫療保險的診療項目、服務設施范圍和支付標準參照《清遠市城鎮職工基本醫療保險診療項目》、《清遠市城鎮職工基本醫療保險服務設施范圍和支付標準管理暫行辦法》等有關規定執行。對于不符合上述二個目錄的醫療費用，不得納入城鎮居民基本醫療保險支付范圍。基本醫療保險支付部分費用的項目，先由參保人自付一定比例后，再按基本醫療保險的規定比例支付。

第二十五條 定點醫療機構向參保人提供未經勞動保障行政部門認可備案的新技術、新項目，所發生的費用社會保險部門不予支付。

第二十六條 參保人出院帶藥量控制在3－7天內。出院帶治療、檢查、檢驗和自用的一次性醫用材料的費用，城鎮居民基本醫療保險基金不予支付。

第二十七條 參保人發生下列情況，其醫療費用城鎮居民基本醫療保險基金不予支付： 1、在非定點醫院就醫或擅自到市外醫院就醫的、住院時有意隱瞞身份、逃避醫療保險監管、未辦理登記和身份核對的； 2、個人故意行為導致的醫療費用，如自殺、自傷、自殘（精神病除外）； 3、違法違規行為所導致的傷病，如吸毒、打架斗毆、酒后駕車發生意外等； 4、醫療事故等明確由他方支付的醫療費用； 5、在國外或港、澳、臺地區就醫的醫療費用； 6、參保人住院是以單純進行體檢為主，所發生的醫療費用（惡性腫瘤病人放、化療后復查除外）； 7、國家、省、市有關規定不予支付的。

第二十八條 定點醫療機構必須在保證參保城鎮居民基本醫療的前提下，做好接診、用藥、檢查、住院治療等各個環節的管理和審核工作，堅持“因病施治，合理治療、合法收費”的原則，為參保人提供優質服務。凡違反國家、省、市有關基本醫療保險政策規定及醫療服務協議的醫療費用，城鎮居民基本醫療保險基金不予支付。

第二十九條 定點醫療機構要自覺向社會公布基本醫療保險管理辦法、辦事制度、醫療收費標準和藥品價格。

第三十條 參保人有下列行為之一者，除直接向責任人追回已發生的醫療費用外，視情節輕重，給予通報批評，并停止享受當年基本醫療保險待遇。情節嚴重的，移交司法部門追究法律責任。 1、將本人的醫療保險證借他人就診的； 2、開虛假醫藥費收據、處方、冒領騙取基本醫療保險基金的； 3、私自涂改藥費收據、病歷、處方、檢查報告單或自行開處方取藥、違規檢查、授意醫務人員作假的； 4、其他違反城鎮居民基本醫療保險有關規定的

第三十一條 定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，除追回已發生的醫療費用外，視情節輕重，可取消定點醫療機構資格或有關醫務人員醫療保險處方權，情節嚴重的，移交司法部門處理。 1、對城鎮居民基本醫療保險工作配合不力，管理不到位，違規行為時有發生，影響城鎮居民基本醫療保險工作正常運行的； 2、不嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和服務設施范圍和支付標準目錄，違反物價政策的； 3、不嚴格執行診療規范，不堅持首院、首科、首診首問負責制、推諉病人、隨意轉診，隨意曲解定額結算標準，放寬入院指征，掛床住院、造成病人二次返院，濫用大型物理檢查、重復檢查等過度醫療行為的； 4、違反城鎮居民基本醫療保險用藥規定，開人情處方、大處方。不按規定限量開藥，開過時或超前日期處方的； 5、利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯手造假，將自費藥品、保健品以及生活用品串換成《廣東省基本醫療保險和工傷藥品目錄》內的藥品的； 6、欺瞞患者或社會保險部門，虛開處方或醫囑，以少報多騙取醫療保險基金的； 7、不嚴格執行基本醫療保險有關政策，造成城鎮居民基本醫療保險基金損失的。

第三十二條 基本醫療保險經辦人員有下列行為之一的，視情節輕重，給予行政處分，直到追究相關法律責任。 1、利用職權串通參保人或醫療機構徇私舞弊的； 2、擅自更改參保人信息或基本醫療保險待遇的； 3、貪污挪用基本醫療保險基金的； 4、其他違反基本醫療保險規定行為的。

第三十三條 本實施細則由清遠市勞動和社會保障局負責解釋。

第三十四條 本實施細則自發文之日起執行。