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為提高生育保險待遇，完善生育保險費用結算程序，根據國家和省有關規定，按照以支定收、收支平衡的原則，現就調整市區職工生育保險待遇和結算辦法提出如下處理意見：
一、生育保險待遇
女職工符合計劃生育規定生育或實施計劃生育手術的，有關生育保險待遇調整為：
1、女職工生育（含因生育發生的流產），產假期間本人工資由所在單位照發，生育保險基金以生育津貼形式對單位予以補償。生育津貼以本人生育或流產前12個月社會保險月平均繳費工資為基數，依據生育或流產按規定享受產假的時間確定。生育津貼為：順產三個月，剖宮產三個半月；多胞胎，每多一個在順產或剖宮產基礎上增加半個月；屬晚育人員在上述基礎上再增加一個月；懷孕
七個月以上流產的三個月，懷孕三個月以上不滿七個月流產的一個半月，懷孕不滿三個月流產的一個月。
無錫市關于《實施<江蘇省城鎮企業職工生育保險規定>的意見》（錫政發[2001]278號）第三條所稱“難產”指剖宮產。所稱“晚育人員”指可享受晚育假的對象。
2、女職工在生育保險定點醫療機構生育（含因生育發生的流產），發生的符合生育臨床路徑的醫療費用，由生育保險基金結付，職工個人不負擔費用（超出生育臨床路徑范圍的醫療費除外）。
3、女職工妊娠期間在生育保險定點醫療機構發生的必需的檢查費，符合規定的檢查項目和費用標準的，由生育保險基金按限額結算，低于限額標準的按實結算，超過檢查項目范圍和限額標準的部分由個人負擔，檢查項目總限額標準暫定為1100元。
4、女職工生育（含因生育發生的流產），符合國家規定享受90天以及90天以上產假的女職工，發給一次性營養補助費，標準為按市區上一年職工平均工資的2%計發。職工平均工資每年7月1日起按統計部門公布的標準執行。
5、因實行計劃生育而實施放置（取出）宮內節育器、流產術、引產術、絕育及復通術所發生的醫療費用，符合職工基本醫療保險用藥范圍、診療項目和醫療服務設施標準規定的，由生育保險基金按實支付，但不得超過最高支付限額。最高支付限額為：宮內節
育器手術，節育器放置為140元，取出，普通為120元，嵌頓為350元；流產（早期）手術，人流術為300元，藥流術為360元；引產手術為1500元；絕育手術，輸卵管結扎術為500元，輸精管阻斷術為300元；復通手術，女職工復通為1600元，男職工復通為1200元。
6、女職工在醫療機構發生的符合職工基本醫療保險用藥范圍、診療項目和醫療服務設施標準規定的因生育引起疾病的醫療費用，由生育保險基金支付，其他疾病的醫療費用，參加職工基本醫療保險的，按職工基本醫療保險規定支付。
關于因生育引起疾病的界定：《江蘇省城鎮企業職工生育保險規定》（省政府第161號令）第七條規定的“因生育引起的疾病”，暫定為女職工妊娠或產假期間發生的妊娠肝內膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病、產后大出血、產褥感染、彌漫性血管內凝血（DIC）、妊娠高血壓綜合癥。
7、原在用人單位參加生育保險的女職工失業后，在領取失業救濟金期間，符合計劃生育規定并在生育保險定點醫療機構生育（含因生育發生的流產），生育醫療費由生育保險基金按同級醫療機構限額結算標準支付，一次性營養補助費按本通知有關規定計發。對參加生育保險的男職工，其配偶未列入生育保險范圍，在符合計劃生育規定生育時，生育醫療費由生育保險基金按同級醫療機構限額結算標準的50%支付。
8、女職工治療葡萄胎、異位妊娠的醫療費用，參加生育保險的，參照職工基本醫療保險規定，應由職工基本醫療保險基金支付的費用，由生育保險基金支付。未參加生育保險但參加職工基本醫療保險的，由職工基本醫療保險基金按規定支付。
二、費用結算
1、生育津貼。生育津貼作為對用人單位的補償，由社會保險經辦機構（以下簡稱社保經辦機構）直接支付給用人單位。
2、生育醫療費。女職工在生育保險定點醫療機構發生的生育醫療費（不含妊娠期檢查費），由社保經辦機構與定點醫療機構按月結算。超過限額標準的部分不予結算，低于限額標準的按實結算。按實結算額低于限額標準的差額部分，結合年終考核，按60%結
付給定點醫療機構。
生育醫療費限額結算標準為：三級醫療機構陰道分娩3500元，剖宮產5300元；其他醫療機構陰道分娩2700元，剖宮產3800元。
因生育發生的流產醫療費限額結算標準為：懷孕不滿三個月800元，懷孕三個月以上不滿七個月2000元，懷孕七個月以上2700元。
3、妊娠期檢查費、計劃生育手術費、因生育引起疾病的醫療費以及治療葡萄胎、異位妊娠的醫療費由社保經辦機構與生育保險定點醫療機構直接結算。
4、一次性營養補助費由社保經辦機構直接支付給生育女職工。
5、失業女職工、男職工配偶的生育醫療費和職工因情況特殊在外地醫療機構發生的生育或計劃生育等醫療費用，個人先墊付后，由單位或本人憑相關資料到社保經辦機構辦理生育保險待遇結報手續，社保經辦機構按規定結付給單位或本人。
6、職工在衛生部門或人口計生部門認定的計劃生育技術服務機構計劃生育手術的醫療費用，個人墊付后，由本人憑相關資料到社保機構辦理結報手續。
三、結算管理和醫療服務
1、職工參加生育保險，并由用人單位為其連續繳費滿6個月后發生的妊娠期檢查、生育、流產、計劃生育手術、因生育引起疾病以及治療葡萄胎、子宮外孕手術等費用，方可按規定享受生育保險待遇。女職工生育或流產時已連續繳費滿6個月，方可由生育保險基金支付生育津貼和一次性營養補助費。
2、用人單位或職工應在生育或計劃生育手術后6個月內，憑相關憑證到社保經辦機構辦理生育保險待遇結算手續。
3、以下費用生育保險基金不予結付：
（1）因自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒、違法行為、交通事故、醫療事故等造成妊娠終止的醫療費用；
（2）因生育或計劃生育手術造成的醫療事故所發生的費用；
（3）因生育或計劃生育手術發生的膳食費、超標床位費、無痛分娩費、鎮痛泵費，以及其他本人要求享受的特殊服務項目而發生的費用。
（4）新生兒的嬰兒醫療、護理、保健、生活用品等費用；
（5）超出生育保險規定范圍和標準的其他費用。
4、生育保險定點醫療機構為衛生部門認定的具有助產技術資質的醫療機構。社保經辦機構應與生育保險定點醫療機構簽訂生育醫療服務協議，明確雙方的權利和義務，按規定及時與生育保險定點醫療機構結付相關費用，并對有關費用使用情況進行核查。
5、生育保險定點醫療機構應當合理檢查，合理治療，規范收費，使用自費項目或提供特需醫療服務的應履行自費項目告知義務，嚴格控制個人費用負擔。
四、本辦法從2009年1月1日起執行。《關于市區實施企業職工生育保險中有關問題的處理意見》（錫勞社[2001]106號）、《關于調整市區企業職工生育保險有關待遇的通知》（錫勞社醫[2004]23號）、《關于調整市區企業職工生育保險有關待遇的通知》（錫勞社工[2007]5號）、《關于葡萄胎和子宮外孕醫療費用支付問題的函》（錫勞社工[2008]1號）、《關于女職工因生育引起疾病有
關問題處理意見的通知》（錫勞社工[2008]2號）同時廢止。
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