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第一條
為了加強對本市城鎮居民基本醫療保險參保人員個人醫療保險相關行為的管理，培育醫療保險個人誠信意識，規范參保人員以及相關人員的醫療保險行為，根據市政府印發的《連云港市市區城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（連政發〔2007〕99號），制定本暫行辦法（以下簡稱本辦法）。
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第二條
城鎮居民基本醫療保險個人信用失信（以下稱醫保個人失信）是指個人違反基本醫療保險有關規定，侵害城鎮居民基本醫療保險基金的不良行為。
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第三條
本辦法適用于本市市區城鎮居民基本醫療保險參保人員以及其他相關人員的醫保個人失信管理。
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第四條
市勞動和社會保障局是醫保個人失信管理的主管部門。市醫療保險經辦機構具體負責醫保個人失信信息的采集、錄入、查詢、異議處理和有關的監督管理等工作。
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第五條
市醫療保險經辦機構在對醫保個人失信信息進行管理的過程中，應當遵循客觀、公正的原則，維護參保人員的權利和社會公共利益，保障被征信個人的合法權益。
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第六條
醫保個人失信信息來源于基本醫療保險審核、監督、執法等管理部門和提供有關信息的公民、法人及其他組織。
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第七條
個人發生以下違反基本醫療保險規定行為的，應作為醫保個人失信信息，記入基本醫療保險個人信用信息管理系統：
（一）參保人員出借城鎮居民基本醫療保險歷卡等醫療保險憑證（以下稱醫療保險憑證）的；
（二）個人冒用參保人員醫療保險憑證的；
（三）個人偽造或變造醫療保險憑證或門急診就醫病歷、處方、醫療費用單據等就醫資料騙取城鎮居民基本醫療保險基金的；
（四）個人出賣使用醫療保險憑證所配得的藥品而騙取城鎮居民基本醫療保險基金的；
（五）個人發生其他違反城鎮居民基本醫療保險規定行為的。
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第八條
醫保個人失信信息的形成適用以下程序：
（一）失信信息采集。基本醫療保險審核、監督、執法等管理部門在管理過程中或從公民、法人及其他組織提供的有關信息中發現并采集符合本辦法第七條 規定的醫保個人失信信息；
（二）失信信息核實。市醫療保險經辦機構應按照有關工作規范對采集的醫保個人失信信息進行核實；
（三）失信信息認定。市醫療保險經辦機構將核實后的醫保個人失信信息進行認定；
（四）失信信息錄入。經認定后，市醫療保險經辦機構將醫保個人失信信息錄入城鎮居民基本醫療保險個人信用信息管理系統，并將采取的有關措施等事項告知被征信個人。
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第九條
對城鎮居民基本醫療保險個人信用信息管理系統內具有一次失信記錄的參保人員，市醫療保險經辦機構以書面形式對其警告。
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第十條
對城鎮居民基本醫療保險個人信用信息管理系統內具有兩次失信記錄的參保人員，市醫療保險經辦機構對其采取以下管理措施：
（一）改變其醫療保險結算方式，即對發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用由原持醫療保險憑證在本市城鎮居民基本醫療保險定點機構記賬結算改為現金結算，隨后到市醫療保險經辦機構指定地點審核報銷。改變醫療保險結算方式的期限原則上為最近一次失信信息錄入之日起一年；
（二）在本市市區城鎮居民基本醫療保險費用結算審核管理系統內加注標識，并提供給相關定點醫療機構加強監管。
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第十一條
對城鎮居民基本醫療保險個人信用信息管理系統內具有三次及以上失信記錄的參保人員，市醫療保險經辦機構對其醫療費用限時報銷，即改變其醫療保險結算方式，對發生的醫療費用限定時間到市醫療保險經辦機構指定地點審核報銷。醫療費用限時報銷的時間原則上為最近一次失信信息錄入之日起一年。
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第十二條
市醫療保險經辦機構應當根據有失信記錄的參保人員的要求，為其提供本人的醫保個人失信信息的查詢服務。
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第十三條
有失信記錄的參保人員認為城鎮居民基本醫療保險個人信用信息管理系統內的失信信息不準確、不完整、不相關或者已經過時的，可以向市醫療保險經辦機構提出異議，由市醫療保險經辦機構進行核實。經核實，確需更正的，經認可后，及時予以更正。
市醫療保險經辦機構應及時將異議處理結果告知提出異議的參保人員。
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第十四條
依據本市城鎮居民基本醫療保險的有關規定，醫保個人失信信息的有效期定為5年。
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第十五條
本辦法自2007年10月1日起施行。
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