標(biāo)題：	盤錦市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定病種補(bǔ)助辦法           2003-01-01    遼寧省盤錦市
內(nèi)容：	為解決參保患者部分疾病門診醫(yī)療費(fèi)用過重的問題，依據(jù)《盤錦市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實(shí)施細(xì)則》及我市工作實(shí)際，制定門診特定病種補(bǔ)助辦法。 一、門診特定病種范圍 1、 惡性腫瘤放、化療； 2、 尿毒癥血透，腹透； 3、 器官移植后抗排斥治療； 4、 高血壓III期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一者）； 5、 糖尿病（有心、腦血管病變、腎功能衰竭等并發(fā)癥之一者）； 6、 腦血管疾病（腦出血、腦血栓、腦栓塞）； 7、 冠心病（陳舊性心肌梗塞）； 8、 慢性肺源性心臟病（右心衰竭）； 9、 慢性病毒性肝炎； 10、 肺結(jié)核病； 11、 精神病。 二、 門診特定病種的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算 凡符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診特定病種的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)，最高補(bǔ)助限額（惡性腫瘤放、化療，尿毒癥血透，腹透，器官移植后抗排斥治療除外）和個人自付比例制度。 1、年度內(nèi)門診特定病種的起付標(biāo)準(zhǔn)為700元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，在職職工個人負(fù)擔(dān)20%；退休人員個人負(fù)擔(dān)15%。 2、年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高補(bǔ)助限額為： （1）惡性腫瘤放、化療，尿毒癥血透、腹透，器官移植后抗排斥治療不設(shè)最高補(bǔ)助限額； （2）高血壓III期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一者）3000元； （3）糖尿病（有心、腦血管病變、腎功能衰竭等并發(fā)癥之一者）a：非胰島素信賴型3000元 b:胰島素信賴型5000元； （4）腦血管并發(fā)癥（腦出血、腦血栓、腦栓塞）2500元； （5）冠心病（陳舊性心肌梗塞）2500元 （6）慢性肺源性心臟病（右心衰竭）2000元； （7）慢性病毒性肝炎4000元； （8）肺結(jié)核病2000元； （9）精神病2500元； 3、門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由個人自付的部分，由患者本人直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，先由個人醫(yī)療賬戶支付，個人醫(yī)療賬戶不足時由本人用現(xiàn)金支付；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 4、同一個結(jié)算年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付的特定病種門診補(bǔ)助費(fèi)用和住院費(fèi)用合并計算，超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的費(fèi)用納入大額補(bǔ)充醫(yī)療保險。個人自付費(fèi)用可通過企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等途徑解決。 三、門診特定病種的審批和管理 1、門診治療的特定病種參保患者需填寫《盤錦市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特定病種審批表》，由參保職工單位申報，申報時需攜帶參保患者一年以上的病歷、診斷證明及相關(guān)檢查、化驗(yàn)報告等材料。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)申報情況每半年組織專家鑒定一次。鑒定結(jié)果報市勞動保障行政部門備案。經(jīng)專家組鑒定并被醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過的門診特定病種參保患者由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制發(fā)證件。門診特定病種每年復(fù)核一次。 2、門診特定病種鑒定專家組成員由勞動保障部門會同衛(wèi)生部門共同確定，負(fù)責(zé)門診特定病種的認(rèn)定及復(fù)查工作。 3、特定病種患者根據(jù)本人意愿由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專門科室負(fù)責(zé)治療，一年內(nèi)不得變動。因特殊情況需要變動的，可提出申請并到醫(yī)療保險管理中心備案。 4、特定病種患者門診治療時須持證件及IC卡，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要負(fù)責(zé)為門診特定病種參保患者建立門診病志檔案并負(fù)責(zé)管理，治療用藥及診療項(xiàng)目按基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，要求使用基本醫(yī)療保險統(tǒng)一處方并單獨(dú)存放。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須將患者每次就診情況錄入微機(jī)傳送到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。 四、勞動保障行政部門根據(jù)醫(yī)療保險基金收支情況每年度調(diào)整特定病種起付標(biāo)準(zhǔn)及最高補(bǔ)助限額標(biāo)準(zhǔn)。 五、本辦法由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋，從2003年1月1日起執(zhí)行。
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