第一章 總 則

第一條  根據《中共中央辦公廳、國務院辦公廳關于轉發〈中央組織部等部委關于落實離休人員離休費、醫療費的意見〉的通知》（廳字[2000]61號）和省委辦公廳、省政府辦公廳《關于轉發省委組織部等部門〈陜西省離休干部醫療保障試行辦法〉的通知》（陜辦發[2001]36號）的精神，為建立我市離休人員醫療待遇保障機制，按照“單位盡責、社會統籌、財政支持、加強管理”的原則，結合我市實際，制定本實施細則。

第二條  離休人員醫療費用按照屬地管理的原則，實行專項籌集，統一管理，若有合理超支由財政保底。實行醫療保障機制后，離休人員的醫療待遇不變，在規定范圍內發生的醫療費實報實銷，不得拖欠。

第三條  市勞動保障行政部門是離休人員醫療保障工作的主管部門，負責本市離休人員醫療保障工作的組織實施和統一管理。各區縣負責本區縣離休人員醫療保障的管理工作并接受市勞動保障行政部門的業務指導。 所屬的市及各區縣醫療保險經辦機構具體承辦離休人員醫療費的籌集、支付、管理等工作。醫療保險經辦機構應對離休人員醫療費單獨列帳、專款專用，要定期報告離休人員醫療經費收支使用情況；財政、審計部門要加強對離休人員醫療保障基金的監督和審計。如發生資金缺口，合理開支按照財政支持機制確定的政策解決。 市級黨政機關、人民團體及財政全額撥款事業單位的離休干部醫療管理按現行制度不變。縣區黨政機關、人民團體及財政全額撥款事業單位的離休干部醫療管理比照市級機關辦理。

第二章 適用范圍和統籌層次

第四條 適用范圍和對象： （一）本實施細則適用于本市行政區域內的下列各單位： 1、國家機關、事業單位和社會團體； 2、國有企業、城鎮集體企業、股份制企業、民營企業、聯營企業； 3、外商投資企業和港、澳、臺商投資企業及其它各類企業。 （二）離休人員醫療保障對象包括： 1、按照中央和國家有關政策規定辦理了離休手續，并取得離休榮譽證書的人員。     2、建國前參加革命工作符合原勞動人事部勞人險發[1983]3號文件規定，退休后享受本人原標準工資100%退休金的老工人。

第五條  統籌層次： 離休人員醫療費用籌集實行市和區、縣二級統籌，分級管理。用人單位按下列規定參加離休人員醫療保障社會統籌并辦理相關手續。 （一） 駐市的機關、事業單位（含大、中專院校）、社會團體；差額撥款、自收自支事業單位、社會團體；市屬企業和原未享受公費醫療的事業單位的離休干部等參加市級統籌，在市醫療保險經辦機構辦理離休人員醫療保障管理手續。 （二）各區縣要結合本區縣的實際情況制定離休人員醫療保障管理的具體實施細則，并報市勞動保障行政部門備案。

第三章 申報、登記和費用籌集

第六條 離休人員醫療保障的申報登記 （一）在《實施細則》規定范圍內有符合本《細則》第四條第二款所列人員的各類單位，均應到醫療保險經辦機構辦理離休人員醫療保障登記和申報手續，并按規定繳納離休人員醫療保障費用。 （二）用人單位辦理申報、登記攜帶以下資料： 1、《西安市參加離休人員醫療保障單位基本情況登記表》； 2、《西安市符合參加離休人員醫療保障人員花名冊》； 3、經組織部門批準的《離休干部審批表》和經審核的《建國前參加革命工作退休后享受原工資標準100%待遇審批表》； 4、離休人員離休證（原件）。

第七條  離休人員醫療保障費用的籌集和管理 （一）離休人員醫療保障費用的籌集標準，按照“以支定收、收支平衡”的原則確定。2002年離休人員醫療保障費按人均8000元的標準籌集。 （二）以后每年由市勞動和社會保障局會同財政等部門根據醫療保障費用增長的情況，對離休人員醫療保障費用籌集標準提出調整意見，報市政府批準后實施。 （三）困難企業確實無力繳納離休人員醫療費的，由單位提出申請，勞動保障部門和財政審核，并報經同級政府同意后，可由同級財政部門暫時墊支，待企業恢復生產后，再補繳所拖欠的醫藥費。

第八條  離休人員醫療保障費按年度征繳。離休人員醫療保障統籌機制啟動實施時，各單位應預繳一個月的啟動、周轉費用。企業、差額預算管理及自收自支事業單位，每年元月15日前一次性將本單位離休人員醫療保障費繳到醫療保險經辦機構。逾期不繳的，按日加收應繳數額2‰的滯納金，滯納金并入離休人員醫療保障基金。

第九條  企業發生改組、合并、出售、租賃、兼并等，要同時提出離休人員醫療保障費的落實辦法，并納入合同條款，其醫療保障費由約定單位負責繳納。破產企業在破產終結后，要從企業清償費中按籌集標準，為離休人員繳納10年的醫療費，并一次性劃撥到所在統籌地區的醫療保險經辦機構，由醫療保險經辦機構按規定報銷醫療費。

第十條  各級財政部門要在離休人員醫療保障機制實施后，確保離休人員醫療保障機制正常運行。對實施過程當中因特困企業拖欠繳費以及醫療費用合理超支等原因造成醫療保障基金入不敷出的，各級財政部門根據經辦機構提出的申請，經審核后的合理開支，按照財政支持機制確定的政策予以研究解決。

第四章 統籌基金和個人帳戶的建立和管理

第十一條 各單位繳納的離休人員醫療保障費分為個人帳戶、統籌基金兩大部分。醫療保障費的30%劃入個人帳戶，70%劃入統籌基金。

第十二條  個人帳戶的建立與管理 （一）醫療保險經辦機構為每位離休人員建立醫療個人帳戶，設立終身醫療保障代碼，個人帳戶采用IC卡形式管理。IC卡用于記載個人基本情況資料及帳戶基金的支出和結余狀況，IC卡由個人保管。 （二）醫療保險經辦機構每年元月按個人帳戶規定的額度一次性劃入IC卡中，就醫時憑《專用病歷》和IC卡辦理結算手續。 （三）離休人員個人帳戶年終節余部分，其中70%獎勵個人，另外30%轉入下一年度繼續使用。 （四）離休人員死亡時，其個人帳戶和IC卡注銷，節余資金劃入統籌基金。

第十三條  統籌基金和個人帳戶按各自支付范圍，分別核算，單獨列帳。個人帳戶主要用于門診支出，不得提取現金，不得挪做他用。

第十四條  個人帳戶費用支付范圍： 1、門診就醫、購藥； 2、定點零售藥店購藥；

第十五條  統籌基金的支付范圍 1、住院治療； 2、個人帳戶不足時，在門診的就醫、購藥記帳的費用；

第五章 醫服務管理及結算

第十六條 離休人員可在公布的為離休人員服務的定點醫療機構范圍內自選一所作為住院治療和個人帳戶資金用完后門診治療費用實行記帳的醫院，定點醫院的選擇每年可以更換一次。

第十七條  離休人員門診就醫可持由市勞動保障行政部門統一印發的《西安市離休人員醫療保障專用病歷》、《西安市離休人員醫療保障專用IC卡》，到已公布的任何一所定點醫療機構就醫。當個人帳戶資金不足時，再到個人選定的定點醫療機構就診，其費用由定點醫療機構記帳。

第十八條  離休人員需住院治療時應到所選的定點醫療機構進行治療。因急診、緊急搶救等特殊情況，在就近醫院就醫治療的，必須在3日內向自己所選的定點醫療機構報告，待病情穩定后及時轉入定點醫療機構進行繼續治療。其急診、搶救時的醫療費用由定點醫療機構結算。

第十九條  離休人員診治用藥執行《國家基本醫療保險藥品目錄》。《西安市離休人員醫療保障診療項目范圍和目錄管理辦法》、《西安市離休人員醫療保障服務設施范圍及支付標準》，由市勞動保障行政部門會同財政、衛生、物價部門研究制定，在上述范圍內發生的醫療費用實報實銷。

第二十條  離休人員轉診及在外地發生醫療費用按以下辦法結算： （一）市內轉診的，須經本人所選的定點醫院同意并開具轉診證明，轉診費用由原定點醫院審核結算； （二）市外轉診的，須經本人所選的定點醫院同意并開具轉診證明，醫療費先由個人或其所在單位墊付，返回后由原定點醫院審核報銷； （三）因公外出或赴外地探親發生的急診醫療費用，先由個人墊付，返回后由原定點醫院審核報銷； （四）離休人員異地安置后，住院治療需就近選擇1?D2所公立醫院作為定點醫院，每年的個人帳戶資金一次性發給其原工作單位；年終有節余的，按本辦法第十二條第三款規定辦理。就醫時，醫療費先由個人墊付，定期將醫療費用單據送原工作單位，從個人醫療帳戶資金中報銷；當個人醫療帳戶資金不足支付時，憑全部醫療費用單據按季度到市醫療保險經辦機構審核報銷。 第二十一條  申請承辦離休人員醫療保障定點服務的醫院，必須要設立專門為離休人員服務的機構，要求醫療設施齊全。具備緊急搶救的設備及救護車輛，有辦理家庭病床和醫治巡視的能力，要為離休人員建立日常聯系卡，堅持預防和保健、治療相結合的方式，滿足離休人員的醫療需求。

第二十一條  承擔離休人員醫療保障服務的定點醫院在為離休人員提供醫療服務時，應遵守下列規定： （一）要設立為離休人員專門服務的窗口，做到掛號、診治、交費、取藥、住院“五優先”，切實方便離休人員就醫。要努力提高醫療服務質量，因病施治，合理檢查、合理用藥、防止浪費。 （二）為離休人員就醫治療時，必須使用醫療保險經辦機構制定的專用處方、特檢特治審批表格。要嚴格執行物價部門制定的收費項目和收費標準。門診、住院結算時，都應另附用藥處方、單價、總金額以及具體診療項目、次數、余額等詳細清單，便于離休人員及時了解費用開支情況。 （三）不得拒絕離休人員就診，特別是不得拒收危、重、疑難病患者。

第二十二條  醫療保險經辦機構與定點醫院就離休人員的醫療費用采取總額預付、質量掛鉤、年終決算、結余節轉使用。如總額預付不足時，醫療保險經辦機構應及時劃撥。 （一）醫療保險經辦機構根據各定點醫院承擔醫療保障服務的離休人員數量，按照統籌基金的80%核定各定點醫院的醫療費年度預付總額，按季度分解、逐次撥付。其余20%作為調劑金； （二）醫療保險經辦機構每季初將該季度預付總額的90%一次性劃撥給定點醫院，其余10%根據年終醫療服務質量考核結果兌付； （三）定點醫院在年度預付總額內有結余的，結轉下年繼續使用；超支的經醫療保險經辦機構審核，屬合理超支部分，由醫療保險經辦機構撥付，屬不合理超支部分，由定點醫院負擔。 （四）定點醫院對離休人員醫療費應當單獨結算，處方和出院結算單單獨裝訂，并接受醫療保險經辦機構的審核監督。

第二十三條  市勞動保障行政部門會同財政、組織、老干、衛生、物價等部門，按照定點醫療機構醫療服務質量考核辦法，對離休人員定點醫院進行監督和檢查，并對其資格實行年度審核，確保離休人員醫療保障的合法權益。

第六章 罰 則

第二十四條 離休人員所在單位未按本實施細則規定數額和時限繳納離休人員醫療保障費的，由勞動保障行政部門責令改正，逾期仍不繳納的，除補繳所欠數額外，從欠繳之日起，按日加收欠繳額2‰的滯納金，滯納金并入醫療保障基金。

第二十五條  繳費單位有下列行為之一，由勞動行政部門責令限期改正，情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以1000元以上5000元以下的罰款；情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以5000元以上10000元以下的罰款： 1、未按規定辦理離休人員醫療保障登記的； 2、未辦理變更登記或注銷登記的； 3、未按規定申報應當繳納的醫療保障費數額的。

第二十六條  離休人員所在單位、離休人員有下列行為之一的，醫療保險經辦機構應當如數追回已支付的醫療費，并由勞動行政部門對當事人處以500元以上1000元以下的罰款；對單位處以5000元以上20000元以下的罰款。構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。     （一）偽造、涂改處方、費用單據等憑證的；     （二）虛報冒領醫療費用的；     （三）將不屬于離休人員的人員列入醫療保障范圍的；     （四）允許他人使用《專用病歷》套取醫療保障費用的；     （五）其它違反規定騙取醫療保障基金的行為。

第二十七條  定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，由勞動行政部門追回經濟損失，并會同物價、衛生部門按各自職責對當事人處以500元以上1000元以下的罰款，對單位處以5000元以上20000元以下的罰款。     （一）將未參加離休人員醫療保障人員的醫療費列入醫療保障支付范圍的；     （二）故意給冒名頂替者開處方、診治的；     （三）將非醫療保障基金支付的費用列入醫療保障支付范圍和不按規定結算費用的。

第二十八條  醫療保險經辦機構有違反下列行為之一的，由勞動保障行政部門責令其改正，并對負責人、直接責任人依法給予行政處分；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任：     （一）貪污、挪用離休人員醫療保障基金的；     （二）違反離休人員醫療保障基金管理規定，造成基金損失的；     （三）擅自減、免、緩或者增加用人單位離休人員應當繳納的醫療保障費的。

第二十九條  單位或當事人對處罰決定不服的，可以自接到處罰決定書之日起15日內，向做出處罰決定機關的上一級機關申請復議；對復議決定不服的，可以自接到復議決定書之日起15日內，向人民法院提起訴訟。當事人也可以自接到處罰決定書之日起15日內，直接向人民法院提起訴訟。當事人逾期不申請復議、也不提起訴訟、又不履行處罰決定的，作出處罰決定的機關可以申請人民法院強制執行。

第七章 附 則

第三十條 離休人員所在單位要切實負起責任，認真做好離休人員就醫服務工作。要指定專人負責離休人員的就醫事宜，負責駐外、異地安置人員的醫療費用報銷工作，要及時掌握本單位離休人員的健康狀況，配合有關部門為離休人員提供優質服務。

第三十一條  本實施細則由市勞動保障行政部門負責解釋。

第三十二條  本實施細則自2002年7月1日起執行，本實施細則執行前，離休人員發生的醫療費用由原渠道解決。