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越城區人事勞動局，經濟開發區、袍江工業區、鏡湖新區勞動保障處，市直有關部門，單位：
為認真貫徹《紹興市區城鎮居民醫療保障試行辦法》（紹政辦發〔2007〕10號，以下簡稱《試行辦法》），現就具體實施中的有關問題提出如下意見，請一并執行。
一、申報繳費
（一）申報
1.參保申請
參保人員持本人身份證（戶籍證明）、戶口簿、近期1寸免冠照一張向戶籍所在地的鎮（街道）勞動保障所提出當年度參保申請。
申請人員中有符合免繳條件的，參保申請時還應提供《紹興市最低生活保障社會救濟證》、《紹興市困難家庭救助證》和《中華人民共和國殘疾人證》及殘疾二級及以上原件和復印件。
2.資格審查
（1）鎮（街道）勞動保障所負責審查申請人參保資格，對其中符合參保條件的申請人，依據其填寫的《紹興市區城鎮居民醫療保障參保人員申報表》辦理登記繳費手續，采集申請人的基本信息和收取照片。基本信息包括姓名、居民身份證號碼、繳費類型、法定監護人（家庭主要聯系人）基本情況等。
（2）鎮（街道）勞動保障所按照規定的格式把申請人基本信息、繳費情況等制成電子文檔后，按月到紹興市社會保險事業管理局（以下簡稱“市社保局”）申報登記。市社保局通過信息管理系統對鎮（街道）勞動保障所報送的信息進行比對審核后（比對信息包括：市衛生部門每年提供的合作醫療參保人員名單、市區城鎮職工基本醫療保險參保人員名單和上年度市區城鎮居民醫療保障參保人員名單），生成首次參保人員的基本信息及個人編號。申報信息不齊全或不符合要求的，由鎮（街道）勞動保障所重新申報。
（3）免繳人員證件復印件隨表格送市社保局，由市社保局核準確定免繳人員名單。市社保局將核準后免繳人員名單匯總后報市財政局。
（二）繳費
1.鎮（街道）勞動保障所負責收繳本轄區內參保人員醫療保障費。
2.鎮（街道）勞動保障所于每月底前（遇節假日提前）到市社保局完成當期參保人員基本信息及繳費情況的申報工作，市社保局審核后打印《紹興市區城鎮居民醫療保障費繳款單》（以下簡稱“繳款單”），確定鎮（街道）勞動保障所當期繳費人數、免繳人數及實際應繳金額。
3.鎮（街道）勞動保障所憑《繳款單》，在開具《繳款單》當日把所收繳的醫療保障費繳入城鎮居民醫療保障財政專戶。
4.鎮（街道）勞動保障所憑銀行繳款回單到市財政局開具收款收據，隨后憑收款收據（繳款回單）到市社保局確認繳費情況。
5.市財政局、市社保局做好財政專戶記帳、對帳工作，確保基金核算準確。
6.參保人員下一年度再次參保的，在4月1日至6月30日憑《紹興市區城鎮居民和未成年人醫療保障手冊》、《紹興市區居民醫療保障卡》（以下簡稱“醫保手冊”、“醫保 IC卡”）到戶籍所在鎮（街道）勞動保障所辦理續保手續。
（三）醫保關系變更管理
醫保關系變更是指參保人員在一個醫保年度內因就業、戶口遷移等原因需要辦理的醫保關系轉移變更。
1.參保人員進用人單位就業，由用人單位為參保人員按規定辦理市區城鎮職工基本醫療保險手續，享受城鎮職工基本醫療保險待遇。其所繳的城鎮居民醫療保障費不再退還。
2.參保人員以靈活就業人員的身份參加城鎮職工基本醫療保險，按規定享受城鎮職工基本醫療保險待遇。其所繳的城鎮居民醫療保障費不再退還。
3.參保人員轉入參加合作醫療，按規定享受合作醫療待遇。其所繳的城鎮居民醫療保障費不再退還。
4.市區未成年人醫療保障參保人員轉入參加市區城鎮居民醫療保障，按規定享受市區城鎮居民醫療保障待遇。
（四）其他參保事項
1.市衛生部門在每年1月底前將當年度參加紹興市區新型農村合作醫療的參保人員名單以電子文檔格式傳給市社保局。
2.鎮（街道）勞動保障所應認真做好參保人員資格認證工作，及時將所收繳的醫療保障費繳入財政專戶；同時負責將收繳的不符合《試行辦法》規定的市區城鎮居民醫療保障費退還給申請人員，收回《紹興市區居民醫療保障繳費記錄卡》。
3.參保對象在規定繳費期過后要求參保，其醫療保障費用必須按全年標準繳納，醫療保障待遇從繳費次月起的六個月后享受，享受至該參保醫保年度末。
4.鎮（街道）勞動保障所地址、負責人（聯系人）及參保人員姓名、身份證號碼等發生變更時，鎮（街道）勞動保障所應在變更當月攜帶相關資料到市社保局辦理變更手續。
5.首次參保人員的《醫保手冊》、醫保IC卡由鎮（街道）勞動保障所向市社保局辦理繳費確認手續的1個月后到市社保局領取。
6.《醫保手冊》、醫保IC卡遺失的，由參保人員隨帶本人身份證（戶口簿）到市社保局辦理掛失和補發手續。
二、就醫管理及費用結算
（一）參保人員可在市區定點醫療機構范圍內自行選擇住院就醫。
（二）參保人員住院時，應將《醫保手冊》和醫保IC卡交定點醫療機構，出院時返還。
（三）參保人員住院時先由個人交納醫療保障資金起付標準和醫療費個人承擔部分的預付金。出院結算時，屬于醫療保障資金支付的部分，由市社保局與定點醫療機構進行結算；屬于個人自付的醫療費，由定點醫療機構與參保人員直接結算。
（四）定點醫療機構應在接受參保人員住院的次日，通過網上傳輸通知市社保局進行確認，經市社保局確認后，其住院醫療費用方可列入醫療保障資金支付范圍。參保人員出院時，須在住院醫療費用清單上簽字和結清屬于個人負擔的醫療費用后，方可辦理出院手續。
（五）參保人員入出院標準、平均住院日標準，以及出院后需鞏固治療的，出院時帶藥量標準均按照市區城鎮職工基本醫療保險政策規定執行。根據參保人員病情應當出院，經定點醫療機構通知，無正當理由拒絕出院的，自定點醫療機構發出出院通知之日起，一切費用由參保人員自負。
（六）參保人員需要轉外地就醫的，應由市區定點醫療機構的副主任醫師以上職稱醫師提出轉外地就醫意見，經該定點醫療機構出具同意轉院證明后，憑證明和有關材料到市社保局辦理核準手續。每次轉外地就醫只允許選擇一家當地醫保部門定點醫療機構。參保人員轉外地就醫的醫療費用先由個人墊付，出院后憑經市社保局核準的轉外就醫證明、住院原始發票、醫療費用清單和住院病歷資料，以及《醫保手冊》和IC卡到市社保局辦理結算，轉外地就醫的自負比例按市區城鎮職工基本醫療保險規定執行。
（七）參保人員因故異地居住的，需事先到市社保局辦理異地就醫手續，可選擇住地附近兩家當地醫保部門定點醫療機構作為其本人的定點醫療機構就醫，其醫療費用先由個人墊付，并憑按轉外就醫規定的資料到市社保局辦理結算。
（八）參保人員因患惡性腫瘤晚期或癱瘓需要設立家庭病床的，由市區定點醫療機構專職醫生填寫《設立家庭病床申請表》，經該定點醫療機構蓋章同意，報市社保局核準。家庭病床每次設立時間不超過6個月，確需延長的，須重新辦理核準手續。
（九）參保人員符合規定特殊病種門診的，憑市區三級醫院出具（蓋章）的特殊病種門診建議書和相關病歷證明材料到市社保局辦理核準手續。
三、其他
本意見由市勞動保障行政部門負責解釋。
紹興市勞動和社會保障局 紹 興 市 財 政 局
二○○七年三月十九日 |