批準文件：
《市人民政府關于修改<宜昌市城鎮職工基本醫療保險實施辦法>的決定》已經2002年12月17日市人民政府第9次常務會議討論通過，現予發布，自2003年1月1日起施行。
　　市  長  王振有
二OO二年十二月三十日

第一章 總    則

第一條 為建立適應社會主義市場經濟體制的基本醫療保險制度，保障本市城鎮職工的基本醫療，促進經濟發展和社會進步，根據國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《湖北省城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃》等規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 本市行政區域內的城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱醫療保險），適用本辦法。

第三條 本市下列用人單位及其職工（含退休人員），均應參加醫療保險： 　　（一）國有企業、城鎮集體企業、外商及港澳臺投資企業、城鎮私營企業和其他城鎮企業； 　　（二）國家機關； 　　（三）事業單位； 　　（四）社會團體； 　　（五）民辦非企業單位； 　　（六）個體工商戶及其雇工、靈活就業人員。

第四條 離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，其醫療費用按原資金渠道解決。具體辦法由市勞動保障部門會同有關部門制定。

第五條 本市醫療保險，堅持醫療保險費用由用人單位和職工雙方共同負擔、醫療保障水平與社會主義初級階段生產力發展水平相適應、享受醫療保險待遇的權利與繳納醫療保險費的義務相對等的原則。 　　醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合的制度。 　　積極開展補充醫療保險、公務員醫療補助和大額醫療保險，不斷提高醫療保障水平。

第六條 本市基本醫療保險按照統一政策組織實施。各區（除夷陵區外）直接實施市級統籌，各縣市、夷陵區及草埠湖管理區暫分塊運作、分級管理，視具體情況逐步過渡到市級統籌。 　　本市行政區域內的中央、部省屬用人單位，除國家另有規定外，均應按照屬地管理原則參加本市醫療保險。

第二章 醫療保險管理和經辦機構

第七條 本市勞動保障部門，對醫療保險實施行政管理。主要履行下列職責： 　　（一）擬定本市醫療保險制度改革總體規劃； 　　（二）擬定本市醫療保險的管理措施； 　　（三）審查定點醫療機構和零售藥店資格； 　　（四）會同有關部門制定《基本醫療保險疾病質量控制標準》、《基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍目錄》和組織執行《基本醫療保險藥品目錄》； 　　（五）對醫療保險依法實施指導、監督和檢查； 　　（六）組織處理醫療保險爭議； 　　（七）統計并向社會公布各類參保人員的平均醫療費； 　　（八）法律、法規、規章規定的和本市人民政府交辦的其他事項。 　　本市衛生、藥品監督、財政、審計、價格、經貿等部門及各縣市區勞動保障部門，依照法定職權協同實施醫療保險管理工作。

第八條 本市醫療保險經辦機構負責醫療保險的具體工作，主要承擔下列職責： 　　（一）貫徹執行醫療保險管理措施； 　　（二）負責醫療保險費的管理； 　　（三）負責核發《城鎮職工基本醫療保險證》； 　　（四）負責審核和分配醫療保險個人帳戶的醫療費； 　　（五）負責審核和支付醫療保險社會統籌基金中列支的醫療費； 　　（六）負責擬定定點醫療機構和零售藥店； 　　（七）負責檢查用人單位、定點醫療機構和零售藥店執行醫療保險管理措施的情況； 　　（八）本市勞動保障部門委托的其他事項。

第九條 醫療保險經辦機構必須健全醫療保險基金的財務、會計、統計制度，嚴格執行醫療保險基金的支付、查詢、轉移程序，保證及時足額地支付醫療費，并自覺接受勞動保障、財政、審計等部門和參保單位及職工的監督。

第十條 醫療保險經辦機構的事業費由同級財政預算解決，不得從基金中提取。

第三章 醫療保險基金的籌集

第十一條 城鎮職工的醫療保險費，由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位按本單位上年度全部職工工資總額的7%繳納，職工按本人上年度工資總額的2%繳納。 　　退休人員的醫療保險費由用人單位按本單位上年度職工人平工資乘以退休人員人數的7%繳納。退休人員個人不繳納醫療保險費。 　　個體工商戶本人、靈活就業人員按當地上年度職工平均工資的9%繳納醫療保險費；個體工商戶雇工的醫療保險費，由雇工的個體工商戶按當地上年度職工平均工資的7%繳納，雇工本人按當地上年度職工平均工資的2%繳納。 　　醫療保險費的繳納標準，由本市人民政府根據上級機關規定及經濟發展、工資增長等因素適當調整，任何部門和單位不得擅自提高或降低。

第十二條 用人單位應當在成立或取得工商營業執照后的30日內，到社會保險經辦機構申請辦理社會保險登記。

第十三條 凡辦理了登記手續的用人單位，應當定期向勞動保障部門申報醫療保險繳費基數，并按時向醫療保險費征繳部門足額繳納醫療保險費。職工個人應繳納的醫療保險費，  由用人單位從其工資收入中代為扣繳。 　　個體工商戶及其雇工、靈活就業人員，在按規定核定繳費基數后，應當向醫療保險費征繳部門繳納醫療保險費。雇工本人應繳的醫療保險費，由雇工的個體工商戶從其工資收入中代為扣繳。

第十四條 用人單位因停產（停業）、半停產等原因按月足額繳納醫療保險費確有困難的，可以向勞動保障部門申請，經批準后可按有關困難企業醫療保險暫行辦法執行。

第十五條 企業改組（包括破產、關閉、兼并聯合、租賃、出售和進行公司制改造等）時，應當優先清償所欠繳的醫療保險費以及退休人員10年的醫療保險費和大額醫療保險費。退休人員的醫療保險費按上年度退休人員平均醫療費水平和每年的遞增比例計算。除破產、關閉的以外，一次性繳清醫療保險費確有困難的，經市勞動保障部門批準，可以在3年內分次繳清。

第十六條 企業繳納的醫療保險費從應付福利費或勞動保險費中列支；機關、事業單位及社會團體繳納的醫療保險費從社會保障費中列支；其他用人單位繳納的醫療保險費從經營支出中列支。

第十七條  醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占和挪用。 　　醫療保險基金及利息不計征稅費。

第十八條 設立城鎮職工、退休人員的醫療保險個人帳戶。職工以本人繳費工資為基數，退休人員以本人基本養老金（退休費）總額為基數，未滿35周歲的按3%，年滿35周歲未滿45周歲的按3.5%，年滿45周歲未滿60周歲的按4.8%，年滿60周歲未滿70周歲的按5%，年滿70周歲的按5.2%的比例，從用人單位和職工個人繳納的醫療保險費中劃轉和補充資金。 　　個體工商戶及其雇工、靈活就業人員的醫療保險個人帳戶，比照前款規定設立并劃轉和補充資金。

第十九條 醫療保險個人帳戶按國家規定的城鄉居民活期存款利率計算利息，其全部儲存額屬個人所有，累計儲存，但只能用于支付門診和住院醫療費，不得提取現金。 　　參加醫療保險的人員調動工作單位的，其醫療保險關系及醫療保險個人帳戶儲存額隨之轉移到調入單位所在地的醫療保險經辦機構。   　　醫療保險個人帳戶的全部儲存額，可以依法繼承。

第二十條  醫療保險費在扣除劃入醫療保險個人帳戶的部分后，全部劃入醫療保險社會統籌基金（以下簡稱社會統籌基金）。

第二十一條 用人單位應當按本單位職工和退休人員人數，每年繳納一定數額的大額醫療保險費。大額醫療保險費按本辦法第十六條的規定列支。 　　個體工商戶及其雇工、靈活就業人員，應當繳納一定數額的大額醫療保險費。 　　大額醫療保險的投保及費用收取辦法，由市勞動保障部門制定。

第二十二條 鼓勵用人單位在參加醫療保險的基礎上，建立補充醫療保險。 　　企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分可直接從成本中列支，其他用人單位補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分按本辦法第十六條的規定列支。 　　補充醫療保險主要用于個人負擔較重人員的醫療費補助。

第四章  醫療保險待遇

第二十三條 用人單位參加醫療保險的人員。從繳納醫療保險費的第二個月起，按照本辦法規定享受醫療保險待遇。 　　個體工商戶及其雇工，靈活就業人員享受醫療保險待遇的起始時間，按個體勞動者基本醫療保險試行辦法的有關規定執行。 　　凡未按規定及時足額繳納醫療保險費的，從未繳納的第二個月起，中止享受醫療保險待遇。

第二十四條 享受醫療保險待遇的人員，在定點醫療機構門診治療或持定點醫療機構醫生處方在定點零售藥店購藥，所需費用采用醫療保險卡結算方式，從其醫療保險個人帳戶中支付，不足支付的由個人負擔。

第二十五條 享受醫療保險待遇的人員因病就診時，定點醫療機構按照《基本醫療保險疾病質量控制標準》的規定，對其采取住院治療的，其住院醫療費按規定的范圍和比例由社會統籌基金和個人共同負擔。

第二十六條 享受醫療保險待遇的人員，門診治療部分嚴重慢性疾病，經醫療保險經辦機構批準，社會統籌基金可按一定比例支付所需費用。

第二十七條  社會統籌基金支付住院醫療費的金額按年度核算。起付標準按當地上年度職工平均工資的8%左右并結合醫療機構的不同等級或規模確定；在同一年度內住院2次及以上的，起付標準從第2次住院開始逐次減半。超過起付標準的部分，在個人按一定比例分段累加負擔后，剩余部分從社會統籌基金中支付，但最高支付限額為當地上年度職工平均工資的4倍（詳見附件）。 　　超過最高支付限額的部分，通過大額醫療保險、補充醫療保險、公務員醫療補助等途徑解決。 　　社會統籌基金支付的起付標準和最高支付限額需要調整時，由市勞動保障部門擬訂方案，報市人民政府批準后發布。

第二十八條 享受醫療保險待遇的人員住院治療期間，在《基本醫療保險質量疾病控制標準》、《基本醫療保險藥品目錄》和《基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍目錄》規定的范圍內，所發生的醫療費用，從社會統籌基金中支出；超過規定范圍所發生的費用，醫療保險經辦機構不予支付。

第二十九條 定點醫療機構對出具《城鎮職工基本醫療保險證》的人員，確診所患疾病符合《基本醫療保險疾病質量控制標準》需住院治療的，患者應當預付部分自付醫療費用。 　　享受醫療保險待遇的人員出院時，由定點醫療機構開具住院醫療費用清單，本人按規定交納自付醫療費后，其余部分由醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算。

第三十條 享受醫療保險待遇的人員，在住院治療中需采用在社會統籌基金中支付部分費用的診療方式進行檢查、治療的，由定點醫療機構報醫療保險經辦機構審核。對未經審核進行檢查、治療的，醫療保險經辦機構有權拒付所發生的費用。

第三十一條 享受醫療保險待遇的人員，在住院治療中需采用在社會統籌基金支付部分費用的診療方式進行檢查、治療或使用《基本醫療保險藥品目錄》中“乙類目錄”所列藥品的，所需費用應單項核算，由個人負擔20%至30%后，其余部分方可由社會統籌基金支付。

第三十二條 享受醫療保險待遇的人員，住院治療終結時應遵醫囑及時辦理出院手續，住院治療終結仍不出院的，經醫療技術鑒定小組鑒定確認，自終結之日起的一切費用，醫療保險經辦機構不予支付。

第三十三條  享受醫療保險待遇的人員，確需轉往本統籌區域以外住院治療的，須經定點醫療機構同意，并經本統籌區域醫療保險經辦機構審查備案，方可轉往醫療保險經辦機構指定的外地定點醫療機構住院治療。所需住院醫療費用，在個人負擔10%后，其余部分按本辦法的第二十七條規定辦理。

第三十四條 職工工傷所需醫療費用按照工傷保險的有關規定辦理。 　　女職工生育所需醫療費用，凡參加生育保險的按照生育保險的有關規定辦理；未參加生育保險的仍按原有關規定辦理。 　　因交通事故或醫療事故等支出的醫療費用，按國家有關規定辦理。 　　職工供養直系親屬的醫療費用，不納入醫療保險管理范圍。

第五章  醫療保險服務

第三十五條 凡經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫療機構，均可向本市勞動保障部門申請取得醫療保險定點醫療機構資格。 　　本市勞動保障部門應當按照《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》的規定，對醫療機構的申請及提供的各項材料進行審查。審查合格的，發給定點醫療機構證書，并向社會公布。

第三十六條 凡持有《藥品經營企業許可證》、《營業執照》，并經藥品監督管理部門年審合格的零售藥店，均可向本市勞動保障部門申請取得醫療保險定點零售藥店資格。 　　本市勞動保障部門應當依照《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》的規定，對零售藥店的申請及提供的材料進行審查。審查合格的，發給醫療保險定點零售藥店證書，并向社會公布。

第三十七條 參保人員可以在定點醫療機構和定點零售藥店自主就醫、購藥。

第三十八條 醫療保險經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店之間，應當簽訂協議，明確雙方的責任、權利和義務。

第三十九條 定點醫療機構和定點零售藥店應配備專（兼）職管理人員，對享受醫療保險待遇人員所發生的醫療費用，應單獨建帳，并及時、準確地向醫療保險經辦機構提供有關情況。

第四十條 定點醫療機構對享受醫療保險待遇人員進行治療時，必須遵守《基本醫療保險疾病質量控制標準》、《基本醫療保險藥品目錄》和《基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍目錄》的規定，超出規定提供治療、服務或者使用藥品所發生的費用，醫療保險經辦機構不予支付。

第四十一條 定點醫療機構對享受醫療保險待遇的人員施行住院治療時，應當使用收費明細表。 　　醫療保險經辦機構，應當加強對定點醫療機構享受醫療保險待遇人員醫療費用的檢查和審核，有權查詢病案、醫囑、收費清單和處方。定點醫療機構有義務提供審核醫療費用所需的全部診治資料及帳目清單。

第四十二條 醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算醫療費，應當從據實結算辦法逐步過渡到總量控制、定額管理的辦法，實行病種治療指導價制度。

第四十三條 定點零售藥店為享受醫療保險待遇的人員提供處方外配服務，應當按照定點醫療機構蓋章和醫師簽名的處方配購，任何人不得更改外配處方的配伍和劑量。 　　定點零售藥店應當建立健全處方配藥責任制，處方配藥應嚴格遵守審方、配方、復核的程序，經藥劑師審核簽字后方可發藥，并將處方保存2年以上備核查。

第六章  醫療保險監督管理

第四十四條 用人單位應當每年向職工大會或職工代表大會報告醫療保險費的繳納情況，自覺接受用人單位工會和職工的監督。 　　對單位遲繳、少繳、不繳醫療保險費的情況，職工有權向勞動保障部門投訴。

第四十五條 勞動保障部門應當對用人單位實行醫療保險年檢制度。對未按規定申報醫療保險繳費基數或未按規定繳納醫療保險費的，應當依照《社會保險費征繳暫行條例》和《湖北省社會保險費征繳管理辦法》的規定，予以處罰。

第四十六條 勞動保障部門應當對醫療機構實行醫療保險服務資格年檢制度，并會同衛生、藥監、價格、財政等行政主管部門，加強對定點醫療機構服務和管理情況的監督檢查。對違反規定的定點醫療機構，勞動保障部門可視不同情況，責令其限期改正，直至取消定點資格。

第四十七條 勞動保障部門應當對定點零售藥店的資格進行年度審核，并組織藥監、價格、財政等行政主管部門，對定點零售藥店處方外配服務和管理情況的監督檢查。對違反規定的定點零售藥店，勞動保障部門可視不同情況，責令其限期改正，直至取消定點資格。

第四十八條 勞動保障和財政部門必須加強對醫療保險基金的監督管理。審計部門必須定期對醫療保險經辦機構的基金收支和管理情況進行審計。對違反規定侵占、挪用醫療保險基金的，除責令限期歸還外，必須依法追究單位負責人和直接負責人的行政、經濟和法律責任。

第四十九條 醫療保險經辦機構必須嚴格依照國家、省和本辦法的規定履行職責，努力提高服務水平和辦事效率。醫療保險經辦機構不依法履行職責的行為，屬法定行政復議和行政訴訟范圍的，當事人可以依法申請行政復議或向人民法院起訴。 　　醫療保險經辦機構、享受醫療保險待遇的人員與定點醫療機構、定點零售藥店之間因醫療保險服務發生爭議的，可以申請宜昌仲裁委員會仲裁，或者依法向人民法院起訴。

第五十條  定點醫療機構、定點零售藥店應當根據國家醫藥衛生體制改革的要求，實行醫藥分開核算、分別管理和藥品集中招標采購制度，不斷降低藥品的價格，提高醫療服務質量，  自覺接受有關行政主管部門的管理和監督。

第七章 附  則

第五十一條 搶救、治療突發性疾病流行或自然災害等造成的大范圍急、危、重病人，所發生的醫療費用，由同級人民政府視具體情況統籌解決。

第五十二條  用人單位參保前的醫療費欠帳，由用人單位按原規定辦理。

第五十三條 公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。具體辦法另行制定。

第五十四條 宜昌市勞動和社會保障局可以根據本辦法制定有關實施細則及具體管理辦法。

第五十五條 各縣市及夷陵區人民政府可以根據本辦法制定實施細則，報本市人民政府批準后執行。

第五十六條 本辦法自2003年1月1日起施行。2000年12月1日市人民政府發布的《宜昌市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》同時廢止。施行中上級國家機關有新規定的，從其規定。

附件：
住院醫療費個人自付比例表.doc