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為了規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金列支醫(yī)療費用的償付行為，根據(jù)《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見》（勞社部發(fā)[1999]22號）、《關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見》（勞社部發(fā) [1999]22號）、《關(guān)于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理的意見》（勞社部發(fā)[1999]23號）、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》 （勞社部發(fā)[1999]15號）等文件精神和自治區(qū)勞動和社會保障部門的有關(guān)要求，制定本辦法。
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一、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金準(zhǔn)予償付的范圍
（一）參保職工持本人《南寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險證》(以下簡稱“醫(yī)療保險證”)在定點醫(yī)療機構(gòu)實施門診特定項目和住院就醫(yī)，符合《南寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》和自治區(qū)關(guān)于基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目和服務(wù)設(shè)施管理辦法以及本辦法有關(guān)規(guī)定 （以下簡稱“基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定”），對個人負(fù)擔(dān)部分進(jìn)行扣除后的醫(yī)療費用。
（二）參保職工因患急危重癥在非定點醫(yī)療機構(gòu)急診住院，持有本人醫(yī)療保險證及單位證明、急診病歷，符合基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，對個人負(fù)擔(dān)部分進(jìn)行扣除后的醫(yī)療費用。
（三）參保職工按規(guī)定轉(zhuǎn)院治療的醫(yī)療費，符合基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，對個人負(fù)擔(dān)部分進(jìn)行扣除后的醫(yī)療費用。
（四）異地居住的退休職工、因公出差、外出學(xué)習(xí)、準(zhǔn)假探親、常年在外地工作等參保職工患病在外地住院就醫(yī)的，在當(dāng)?shù)毓⑧l(xiāng)（鎮(zhèn)）以上醫(yī)療機構(gòu)就診并有規(guī)范的病歷記載，符合基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，對個人負(fù)擔(dān)部分進(jìn)行扣除后的醫(yī)療費用。
（五）按自治區(qū)物價管理部門規(guī)定的普通住院病房床位費標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的住院床位費及門急診留察床位費。
（六）參保職工住院就醫(yī)，持定點醫(yī)療機構(gòu)開出的南寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險專用處方在定點零售藥店購買藥品，符合基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定并扣除個人員擔(dān)部分的藥費。
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二、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金部分償付費用的范圍
（一）列入基本醫(yī)療保險藥品目錄管理的乙類目錄藥品。
具體見《廣西壯族自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》。
（二）診療設(shè)備及醫(yī)用材料。
1．應(yīng)用X-射線計算機體層攝影裝置 （CT）、立體定向放射裝置 （γ-刀）、χ-刀）、心臟及血管造影X線機 （含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項目。
2．體外震波碎石與高壓氧治療、B超聚焦熱療。
3．心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。
4．國家和自治區(qū)價格主管部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。
5．其他單項費用超過200元/次的醫(yī)療儀器與設(shè)備的檢查項目和醫(yī)用材料。
（三）治療項目。
1．血液透析、腹膜透析。
2．腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。
3．心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法、介入治療和快中子治療項目。
4．心臟搭橋術(shù)與心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、體外反搏。
5．各種理療項目。
6．進(jìn)行器官（或組織）移植和安裝人工器官出院后所使用的抗排斥藥及免疫調(diào)節(jié)劑費用。
7．其他單項費用超過200元/次的醫(yī)療儀器與設(shè)備的治療項目。
（四）其他
自治區(qū)勞動和社會保障行政管理部門規(guī)定部分償付的藥品、治療項目、診療設(shè)備及醫(yī)用材料。
以上屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金部分償付范圍費用的支付:屬于藥品費用的，個人先自付50%后才進(jìn)入統(tǒng)籌基金與個人共付段;屬于診療設(shè)備及醫(yī)用材料和治療項目費用的，在職職工自付30%（退休職工自付15%），統(tǒng)籌基金按在職和退休分別支付70%和85%。
因病情需要，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)安裝國產(chǎn)或進(jìn)口人工器官、體內(nèi)置放材料的，由統(tǒng)籌基金按國產(chǎn)普及型價格報銷50%;無國產(chǎn)普及型可比價格的，按購買價的30%報銷。
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三、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予償付的范圍
除基本醫(yī)療保險規(guī)定償付范圍以外的費用，均屬不予償付的范圍。主要有下列各項：
（一）基本醫(yī)療保險不予償付費用的用藥范圍，主要包括：
1．主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品；
2．部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水）果類；
3．用中藥材和申藥飲片泡制的各類酒制劑；
4．各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑；
5．血液制品、蛋白類制品 （特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外）；
6．醫(yī)療保險行政管理部門規(guī)定基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付的其他藥品。
（二）基本醫(yī)療保險不予償付的診療項目，主要包括：
1．服務(wù)項目類
（1）掛號費、院外會診費、病歷工本費等；
（2）出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。
2．非疾病治療項目類
（1）各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；
（2）各種減肥、增胖、增高項目；
（3）各種健康體檢；
（4）各種預(yù)防、保健性的診療項目；
（5）各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。
3．診療設(shè)備及醫(yī)用材料類
（1）應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置 （PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項目。
（2）眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。
（3）各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。
(4)國家和自治區(qū)物價管理部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。
4．治療項目類
（1）各類器官或組織移植的器官源或組織源。
（2）除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。
（3）近視眼矯正術(shù)。
（4）氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。
5．其他
（1）各種不育 （孕）癥、性功能障礙的診療項目。
（2）各種科研性、臨床驗證性的診療項目。
（3）未經(jīng)自治區(qū)價格主管部門會同衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)的醫(yī)院自定項月，新開展的檢查、治療項目和自制藥品，以及擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的一切費用。
（4）到各級療養(yǎng)院療養(yǎng)的費用。
（5）自治區(qū)內(nèi)暫未開展 （含有替代方法）的診療項目。
（三）基本醫(yī)療保險基金不予償付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用，主要包括：
1．就 （轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費；
2．空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；
3．陪護(hù)費、護(hù)工費、洗理費、門診煎藥費；
4．膳食費；
5．文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用；
6．自治區(qū)勞動和社會保障行政管理部門規(guī)定不予償付的其他費用。
（四）基本醫(yī)療保險基金不予償付的其他費用：
1．不符合轉(zhuǎn)院治療和現(xiàn)金報銷規(guī)定的醫(yī)藥費。
2．由于打架、斗毆、酗酒、違法亂紀(jì)、犯罪行為、交通肇事、醫(yī)療事故、故意自傷自殘所發(fā)生的一切費用。
3．治療期間與患者病情無關(guān)的藥品、檢查、治療費，處方與診斷不符的藥品費等。
4．無特殊原因而超過報銷時間的跨年度門診特定項目醫(yī)療費 （醫(yī)療保險年度為1月1日起至12月31日止，當(dāng)年門診特定項目醫(yī)療費報銷時間為截止至次年1月31日）和醫(yī)療保險證卡遺失期間所發(fā)生的醫(yī)藥費。
5．未經(jīng)醫(yī)療保險行政管理部門批準(zhǔn)，醫(yī)療機構(gòu)自定或新開展的檢查、治療項目所發(fā)生的一切費用；
未經(jīng)醫(yī)療保險行政管理部門審批同意的醫(yī)療單位自制藥品費；超出規(guī)定零售價格 （國家定價的藥品）收取的費用、超出規(guī)定差率 （非國家定價的藥品）收取的費用。
6．在國外或在赴港、澳、臺地區(qū)工作、居住期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，由派出單位負(fù)責(zé)，不在基本醫(yī)療保險基金中支付。
7．按醫(yī)療規(guī)定患者應(yīng)出院而拖延出院者 （包括醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任和患者個人責(zé)任），從應(yīng)出院第二天起所發(fā)生的一切費用；掛名住院或不符合條件住院的病人所發(fā)生的醫(yī)療費。
8．參保職工自行到非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)和到非定點藥品零售單位購藥或自行轉(zhuǎn)診、自找醫(yī)生、自購藥品的費用。
9．參保職工公 （工）傷、生育的醫(yī)療費用。
10．其他不屬于基本醫(yī)療保險基金償付范圍的費用。
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四、費用償付的原則
基本保險醫(yī)療費用的償付，分為個人的償付結(jié)算和定點醫(yī)療機構(gòu)的償付結(jié)算。
個人的償付結(jié)算，指參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，發(fā)生的門診和住院醫(yī)療費用，區(qū)別費用的不同情況，按照規(guī)定由個人支付費用的結(jié)算。個人的償付結(jié)算，堅持“個人帳戶劃帳或現(xiàn)金支付結(jié)算”的原則，實行個人應(yīng)支付的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)據(jù)實結(jié)算，通知醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)從其個人帳戶劃帳或由個人現(xiàn)金交費的償付辦法。
定點醫(yī)療機構(gòu)的償付結(jié)算，指參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，發(fā)生的門診特定項目和住院醫(yī)療費用，區(qū)別費用的不同情況，按照規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付費用的結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)的償付結(jié)算，堅持“以收定支、定額管理、合理支付、質(zhì)量控制”的原則，實行 “增幅定額控制、動態(tài)均值計算、平均定額付費、超支共同分擔(dān)”的辦法。由醫(yī)療保險行政管理部門實行統(tǒng)一管理，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照醫(yī)療保險基金管理的要求，執(zhí)行統(tǒng)一的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，采用統(tǒng)一的結(jié)算辦法。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用的初審，醫(yī)療保險行政管理部門負(fù)責(zé)醫(yī)療費用結(jié)算的終審。
社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金支付最高限額按醫(yī)療保險年度累積計算。醫(yī)療保險年度為每年的1月1日至12月31日。年度連續(xù)繳費滿12個月的，每人按支付規(guī)定可全額享受年度最高支付限額；繳費不滿6個月的，按年度最高支付限額的30%享受；繳費滿6個月的，按年度最高支付限額的50%享受；滿7個月的，按年度最高支付限額的60%享受；滿8個月不滿12個月的，按年度最高支付限額的70%享受。
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五、定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用償付的結(jié)算辦法
（一）醫(yī)療機構(gòu)按醫(yī)療等級分類。將定點醫(yī)療機構(gòu)按其醫(yī)療等級分為三類:三類為三級醫(yī)療機構(gòu)、二類為二級醫(yī)療機構(gòu)、一類為一級醫(yī)療機構(gòu)。（三類醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)實際情況再分為三級A和三級B兩檔）
（二）計算分類醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用動態(tài)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。每月分別按統(tǒng)籌地區(qū)同類醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)月的住院人次和住院醫(yī)療費用計算出平均住院人次費用，以此作為同類醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用動態(tài)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) （門診特定項目醫(yī)療費用參照此辦法計算動態(tài)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，下同）。
（三）按定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行月度結(jié)算。每月由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對各個定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，住院結(jié)算費用等于本醫(yī)療機構(gòu)住院人次乘以同類醫(yī)療機構(gòu)平均住院人次費用。
結(jié)算時需先對個人負(fù)擔(dān)部分進(jìn)行扣除，同時根據(jù)本醫(yī)療機構(gòu)上年度的每百門、急診人次中的入院人次核定住院人次比例，在核定比例之內(nèi)的住院人次按動態(tài)定額標(biāo)準(zhǔn)予以償付，超出核定比例之外的住院人次按動態(tài)定額標(biāo)準(zhǔn)的40%予以償付，違規(guī)住院人次不予償付。專科醫(yī)院的動態(tài)定額標(biāo)準(zhǔn)單獨制定。
（四）符合基本醫(yī)療保險償付范圍的超定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金和定點醫(yī)療機構(gòu)共同支付。
各個定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險償付范圍規(guī)定而實際開支的醫(yī)療費用，超出定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)部分：40%由社會統(tǒng)籌基金支付，60%由定點醫(yī)療機構(gòu)支付。
各個定點醫(yī)療機構(gòu)實際開支醫(yī)療費用總額等于或低于定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，按實際醫(yī)療費用總額結(jié)算。
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六、定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用償付的結(jié)算程序
（一）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按年度在年初簽訂當(dāng)年定額結(jié)算合同，并按合同履行雙方權(quán)利和義務(wù)。
（二）定點醫(yī)療機構(gòu)于每月10日前將上月的醫(yī)療費用開支表報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)初審，經(jīng)醫(yī)療保險行政管理部門審定后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)于當(dāng)月20日前將上月應(yīng)償付的費用金額撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)，原則上每月按應(yīng)償付醫(yī)療費用的90%撥付，余下l0%部分按年度對各定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療、服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行年終考核結(jié)算。
（三）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)如發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用開支不合理的，在30天內(nèi)予以告知，并對該部分費用暫緩支付，經(jīng)審查核實后的合理醫(yī)療費用支付最長不應(yīng)超過30天。
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七、定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用償付結(jié)算計算式
（1）償付結(jié)算費用總額=個人償付費用總額十統(tǒng)籌基金償付費用總額
（2）統(tǒng)籌基金償付費用總額=門診特定項目費用總額十門診特殊檢查及治療費用總額十住院費用總額 （含特檢特治費用）
（3）門診特定項目費用總額=結(jié)算期門診特定項目人次費用定額×（實際發(fā)生人次-違規(guī)發(fā)生人次）-參保人員自付金額
（4）門診特殊檢查及治療費用總額二各項標(biāo)準(zhǔn)×參保人員門診檢治人次-參保人員自付金額
（5）住院費用總額=結(jié)算期人次均住院費用定額×（本院參保人員實際住院人次-本院參保人員違規(guī)住院人次）-參保人員自付金額
（6）結(jié)算期人次均住院費用定額=結(jié)算期全市同類定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用÷全市同類定點醫(yī)療機構(gòu)住院總?cè)舜?br /> （7）結(jié)算期門診特定項目人次費用定額=結(jié)算期全市同類定點醫(yī)療機構(gòu)門診特定項目總費用÷全市同類定點醫(yī)療單位門診特定項目發(fā)生人次
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八、附件一:南寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療協(xié)議統(tǒng)一文本
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