第一章 總則

第一條 為建立健全我市城鎮居民基本醫療保險制度，增強城鎮非從業居民抵御疾病風險的能力，根據國家、省、鞍山市有關規定及《海城市城鎮居民基本醫療保險實施方案》[海政辦發（2009）56號]，制定本辦法。

第二條  本辦法所稱城鎮居民基本醫療保險，是指由政府組織實施，居民個人繳費和政府補助相結合，為居民提供基本醫療保障的社會醫療保險制度。

第三條  建立城鎮居民基本醫療保險的主要任務是：按照構建社會主義和諧社會的總體要求，堅持以人為本，建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度，力爭在三年內將我市居民全部納入醫療保險覆蓋范圍，逐步建立健全覆蓋城鎮居民的醫療保險制度。

第四條  建立城鎮居民基本醫療保險的基本原則是：堅持政府組織、引導和支持的原則；堅持個人繳費和政府補助相結合的原則；堅持保障基本醫療需求和先繳費后享受待遇的原則；堅持以支定收、收支平衡的繳費和待遇水平相一致的原則；堅持低水平起步，重點保障大病醫療；堅持城鎮居民基本醫療保險的基本政策、標準和管理辦法與城鎮職工基本醫療保險制度相銜接；鼓勵勞動年齡內具有勞動能力的居民，通過多種方式就業、參加城鎮職工基本醫療保險。

第五條  城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，單獨列帳，�？顚Ｓ�，實行收支兩條線管理。任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用，不得用于平衡財政預算。

第六條  政府各有關部門要認真履行職責，積極協調配合，共同推進城鎮居民基本醫療保險工作。         市勞動和社會保障行政部門是城鎮居民基本醫療保險工作的主管部門，負責城鎮居民基本醫療保險的組織、實施、協調和監督工作。市城鎮居民基本醫療保險經辦機構負責城鎮居民基本醫療保險基金的征收、待遇支付等業務的經辦工作。         市財政部門負責城鎮居民基本醫療保險政府補助資金的籌集，負責預算安排各項管理、經辦經費，建立城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶，對城鎮居民基本醫療保險基金進行監督管理。         市衛生部門負責深化醫療衛生體制改革，加強醫療服務監管，規范醫療服務行為。要加強社區醫療衛生服務機構建設，為城鎮居民基本醫療保險提供質優價廉的服務。         市教育部門負責組織協調市區內各類學校學生參加城鎮居民基本醫療保險的工作。學校負責在校學生參保登記、保險費收取及學生變更手續，并負責城鎮居民基本醫療保險卡（以下簡稱IC卡）的領取和發放工作。         市民政部門負責城鎮居民醫療救助工作，進一步健全和完善相關救助政策，發展城鎮社會醫療互助和慈善醫療救助事業，做好城鎮低保居民和特困居民社會醫療救助與城鎮居民基本醫療保險的銜接工作。         市公安部門負責定期提供城鎮非農業居民戶籍的動態數據。         各鎮區勞動和社會保障經辦機構，負責城鎮居民基本醫療保險參保的宣傳動員、入戶調查、登記、分配號段、開具保險繳費單、建立鎮區參保人員數據庫并報盤、辦理參保和變更等手續，并負責IC卡的領取和發放工作。

第七條  設立由政府相關部門、人大代表、政協委員、城鎮居民、醫療機構專家等組成的城鎮居民基本醫療保險基金監督組織，對城鎮居民基本醫療保險基金收支、使用情況進行監督，并將城鎮居民醫療保險基金收支、使用情況定期向社會公布。

第二章 參保范圍及對象

第八條 本辦法適用于海城市未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍具有非農業戶口的其他非從業居民、未成年居民及失去土地的農民（以下簡稱城鎮居民）。 具體對象包括：         （一） 未成年居民：         1、本市大專院校、中等專業學校、技工學校、職業高中、普通高中（包括民辦學校），城區（指海洲、興海管理區和經濟技術開發區，以下同）內初中、小學及入托幼兒（以下簡稱在校學生）；         2、具有本市非農業戶口18周歲以下的居民；         （二） 成年居民：         1、具有本市非農業戶口，女 55周歲（含55周歲）以上和男60周歲（含60周歲）以上的非從業居民；         2、勞動就業年齡段（女18周歲以上至55周歲，男18周歲以上至60周歲）內的非農業戶口，未參加城鎮職工基本醫療保險的非從業居民；         （三） 在城區內學校就讀的農業戶口學生、城市規劃區內的失地農民、長期進城務工農民工的非從業隨住家屬。

第九條  本辦法實施后，戶籍從外地遷入本市并符合城鎮居民基本醫療保險參保條件的人員，可參加本市城鎮居民基本醫療保險。在異地享受養老金或退休金待遇，退休后戶籍遷入本市的居民，不在我市城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險覆蓋范圍之內。

第十條  進城務工的農民工和外地來海務工人員，已與用人單位簽訂《勞動合同》的，不在城鎮居民基本醫療保險覆蓋范圍之內，應隨用人單位參加城鎮職工基本醫療保險或以個體工商戶形式參加基本醫療保險。

第十一條  已參加城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療的人員不得同時參加城鎮居民基本醫療保險。

第三章 基金的籌集及繳費標準

第十二條 城鎮居民基本醫療保險基金的來源         （一）     參保城鎮居民個人繳納的基本醫療保險費；         （二）     國家、省、市財政的補助資金；         （三）     社會捐助的資金；         （四）     基金利息收入和增值收入；         （五）     其它合法渠道籌集的資金。

第十三條  城鎮居民基本醫療保險籌資標準         （一）未成年城鎮居民籌資標準為每人每年100元，其中個人繳納20元，政府補助80元。         （二）成年城鎮居民每人每年籌資標準為200元，其中個人繳納120元，政府補助80元。

第十四條  城鎮居民基本醫療保險的籌資標準應根據我市居民上一年的實際醫療消費水平的變化適時調整。由市勞動和社會保障行政部門提出調整意見，報市政府批準后實施。

第十五條  參加城鎮居民基本醫療保險的同時必須參加城鎮居民超限額補充醫療保險。城鎮居民超限額補充醫療保險管理辦法由市勞動和社會保障行政部門另行制定。

第四章 參保登記

第十六條  在校學生以學校為參保單位，由學校統一組織參保、登記、繳費及其它相關事宜。         （一）在校學生須提供《戶口簿》復印件、近期1寸紅底免冠彩色照片2張，向所在學校申請參保登記、填寫相關表格。         （二）學校負責對本校（園）學生參保資格的審核、信息采集和錄入、提供學籍證明，并于每年的9月1日至9月20日統一到市城鎮居民基本醫療保險經辦機構辦理申報手續，由市城鎮居民基本醫療保險經辦機構負責復核。如有中途入學的學生可按市城鎮居民基本醫療保險經辦機構的規定每月辦理參保登記手續。

第十七條  除在校學生以外的城鎮居民以家庭全部成員為一參保單位參保，由城鎮居民居住地的鎮區勞動和社會保障經辦機構統一組織參保、辦理手續及相關事宜。         （一）符合參保條件的居民持《戶口簿》和《居民身份證》原件及復印件，近期1寸紅底免冠彩色照片2張，向戶籍所在地勞動和社會保障經辦機構申請參保登記、填寫相關表格。         （二）勞動和社會保障經辦機構負責對本鎮區城鎮居民參保資格的初審、信息采集和錄入，由市城鎮居民基本醫療保險經辦機構負責復核。

第十八條  新生兒、新遷入本市的城鎮居民在戶籍所在鎮區勞動和社會保障經辦機構辦理參保手續。

第十九條  居民參保登記時間為上年度11月1日至11月30日；在校學生參保登記時間為上年度9月1日至9月20日；新生嬰兒參保登記時間為新生嬰兒出生28天后至三個月之內。

第二十條  參加城鎮居民基本醫療保險的個人具備參加城鎮職工基本醫療保險條件時，應按規定參加城鎮職工基本醫療保險；不再參加城鎮職工基本醫療保險的人員具備參加城鎮居民基本醫療保險條件時，參加城鎮居民基本醫療保險，按新參保辦理。

第五章 醫療保險費的繳納

第二十一條 城鎮居民基本醫療保險按年繳費。在校學生以學校為單位，統一到市城鎮居民基本醫療保險經辦機構繳納；其他城鎮居民到市城鎮居民基本醫療保險經辦機構指定銀行繳費。具體繳費方式：         （一）新參保城鎮居民的繳費：         1、在校學生新參保，由所在學校在9月30日前到市城鎮居民基本醫療保險經辦機構一次性繳納一個醫保年度的醫療保險費。         2、其他城鎮居民新參保，在12月1日至12月15日前到市城鎮居民基本醫療保險經辦機構指定銀行一次性繳納一個醫保年度的醫療保險費。         （二）已參保城鎮居民的繳費：         1、在校學生由學校根據城鎮居民基本醫療保險經辦機構核定的人員應繳信息，于每年的9月份一次性收繳下一年的醫療保險費，于每年9月30日前到市城鎮居民基本醫療保險經辦機構繳費。         2、其他城鎮居民于每年12月1日—12月15日前持社會保障繳費卡到城鎮居民基本醫療保險經辦機構指定銀行一次性繳納下一年度的醫療保險費。         3、本辦法實施后，按原《海城市城鎮居民醫療保險暫行辦法》（海委辦發[2007]25號）參保的居民，應按醫療保險年度繳費，并按每月10元繳費標準補繳至2009年11月30日。

第二十二條  政府補助的資金，由財政部門依據城鎮居民基本醫療保險經辦機構提供的實際參保信息，30日內將財政承擔的補助資金一次性劃撥到城鎮居民基本醫療保險統籌基金財政專戶。

第二十三條  市城鎮居民基本醫療保險經辦機構負責為新參保繳費的城鎮居民辦理IC卡。

第二十四條  城鎮居民基本醫療保險費不得減免。

第二十五條  本辦法實施后從外地遷入本市并符合城鎮居民基本醫療保險參保條件的居民（在校學生除外），參保繳費后2年內，由個人繳納全額醫療保險費，政府不予補助。

第二十六條  城鎮居民基本醫療保險關系的終止。         （一）參保居民由無業變為就業的，應提交居民身份證、就業的勞動合同、IC卡原件及復印件。         （二）參保居民戶籍遷出本市的，應提交居民身份證、戶籍遷移證明、IC卡原件及復印件。         （三）參保居民死亡的，醫保關系自行終止，直系親屬應在30日內提交居民身份證、死亡證明、IC卡原件及復印件。

第二十七條  城鎮居民超限額補充醫療保險費與城鎮居民基本醫療保險費同時繳納。

第六章 城鎮居民基本醫療保險待遇

第二十八條  條 城鎮居民基本醫療保險待遇支付以自然年度為結算周期。

第二十九條  本辦法實施后符合本辦法參保條件，并在2009年9月1日至12月15日期間新參保繳費的城鎮居民和新參保的新生兒，繳費滿一個月后享受城鎮居民基本醫療保險待遇；以后各年新參保的城鎮居民（新生兒除外）待遇等待期為6個月。

第三十條  參加城鎮居民基本醫療保險，應當連續繳費。參保人員中斷繳費的，應補繳中斷期間的基本醫療保險費。一年內補繳的，補繳后視為連續繳費，欠費期間醫療費不予支付。

第三十一條  參保居民在參加城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險之間相互轉換時，轉換前險種已繳費用不退還，享受當年度新險種醫療保險待遇，但年度內最高支付限額須扣減同年度內原險種已支付的醫療保險統籌基金額度。

第三十二條  參保居民的待遇支付和繳費標準以核定時的參保身份為準。因參保身份由不在校的少年兒童變為在校學生或由在校學生變為其他居民時，由于繳費期不同應予以補繳，須根據變更后的身份按一個醫療保險年度的繳費標準繳納個人應繳納的醫療保險費的50%進行補繳，補繳后享受新身份待遇。

第三十三條  城鎮居民基本醫療保險只建立統籌基金，個人或家庭繳費和政府補助共同組成城鎮居民基本醫療保險統籌基金，用于支付參保人員在定點醫院劃卡住院、經批準轉往鞍山市級、省級、國家級指定醫院住院、急診住院和建立門診特定病種后在指定門診治療的醫療費。

第三十四條  參保居民因疾病住院治療設立統籌基金起付標準、統籌基金支付比例和統籌基金最高支付限額。參保居民因疾病住院時，先由個人支付統籌基金起付標準；超過起付標準以上的醫療費用，由統籌基金按一定比例支付，個人也要承擔一定比例的費用。年度內統籌基金設有最高支付限額。

第三十五條  未成年居民住院統籌基金起付標準按照本市一、二、三類定點醫院分別確定為200元/人次、150元/人次、100元/人次；起付標準以上最高支付限額以下的醫療費用統籌基金支付比例分別為70%、75%、80%。

第三十六條  成年居民住院統籌基金起付標準按照本市一、二、三類定點醫院分別確定為400元/人次、300元/人次、200元/人次；18周歲以上至男60周歲以下、女55周歲以下的居民起付標準以上最高支付限額以下的醫療費用統籌基金支付比例分別為65%、70%、75%；男滿60周歲以上、女滿55周歲以上的居民起付標準以上最高支付限額以下的醫療費用統籌基金支付比例分別為70%、75%、80%。

第三十七條  本市轉往鞍山市級、省級、國家級指定醫院住院的起付標準未成年居民分別為400元/人次、600元/人次、1000元/人次，起付標準以上最高支付限額以下的醫療費用統籌基金支付比例分別為65%、60%、55%。成年居民住院的起付標準分別為700元/人次、1200元/人次、2000元/人次， 18周歲以上至男60周歲以下、女55周歲以下的居民起付標準以上最高支付限額以下的醫療費用統籌基金支付比例分別為60%、55%、50%；男滿60周歲以上、女滿55周歲以上的居民起付標準以上最高支付限額以下的醫療費用統籌基金支付比例分別為65%、60%、55%。

第三十八條  非定點醫院急診住院的起付標準未成年居民為200元/人次、成年居民為400元/人次；起付標準以上醫療費用統籌基金支付比例未成年居民為80%、成年居民為70%。

第三十九條  一個醫保年度內（一月一日至十二月三十一日內），住院起付標準實行遞減制度，遞減比例為20%，第四次住院開始，起付標準不再繼續遞減。

第四十條  參保居民患有精神病在指定的�？漆t院住院不設起付標準；患有急慢性肝炎、肺結核疾病在指定的�？漆t院住院起付標準減半。

第四十一條  城鎮居民基本醫療保險統籌基金年累計最高支付限額為4萬元。

第四十二條  對于患有血友病、惡性腫瘤、重癥尿毒癥疾病及器官移植后服用抗排異藥并建立了特定門診治療的城鎮居民，在特定門診治療所發生的門診醫療費，不設起付標準，統籌基金按75%的比例補助支付。

第七章 就醫管理與監督

第四十三條 城鎮居民基本醫療保險的醫療服務實行定點醫療服務管理。承擔城鎮居民基本醫療保險醫療服務的醫療機構，應當向市勞動和社會保障行政部門提出申請，取得定點醫療服務資格，與城鎮居民基本醫療保險經辦機構簽定服務協議，按照城鎮居民基本醫療保險政策規定提供醫療服務。

第四十四條  市城鎮居民基本醫療保險經辦機構要與定點醫療機構簽訂包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算、費用支付標準以及費用審核和控制等內容的服務協議。明確雙方的責任和義務，并按照協議和《醫療保險定點醫療機構信用等級評定辦法》進行年度信用等級考評，根據考評結果對定點醫療機構實行分級管理。

第四十五條  城鎮居民基本醫療保險支付范圍參照執行城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施范圍標準的規定。兒童診療用藥范圍、診療項目范圍和醫療服務設施范圍標準按遼寧省統一規定執行。

第四十六條  參保居民須持IC卡在定點醫療機構就醫。定點醫療機構在接診時應認真核驗參保人員的IC卡，發現冒用的，予以扣留并及時通報市城鎮居民基本醫療保險經辦機構。

第四十七條  參保居民要妥善保管好本人的IC卡。如有遺失，應及時向市城鎮居民基本醫療保險經辦機構掛失并交費補辦IC卡。嚴禁將本人的IC卡轉借他人使用。

第四十八條  定點醫療機構為參保居民提供醫療服務時，使用自費藥、自費診療項目、超標準醫療服務設施時，必須征得本人或家屬同意。

第四十九條  定點醫療機構醫務人員應按城鎮居民基本醫療保險有關規定，為參保居民提供良好的醫療服務，遵守診療常規等各項醫療規章制度，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。

第五十條  定點醫療機構須嚴格掌握入、出院及轉院標準，并建立健全各種診療規范和管理制度。定點醫療機構將不符合住院標準的參保居民收治住院，或者將不符合出院標準的參保居民提前辦理出院，經核實后，其參保居民住院的醫療費用由定點醫療機構承擔。          參保居民因同種疾病在非急診搶救情況下重復住院的，如屬定點醫療機構分解住院的，二次住院的醫療費用由定點醫療機構承擔；由于參保居民個人原因造成二次住院的，二次住院的醫療費用由參保居民個人承擔。

第五十一條  參保居民住院實行雙向轉診轉院制度。由低級醫療機構轉入高級醫療機構的，轉入醫療機構統籌基金起付標準按差額收取，由高級醫療機構轉入低級醫療機構的，轉入醫療機構不收統籌基金起付標準。

第五十二條  參保居民因急診、急救在非定點醫療機構就醫或在探親、旅游期間因急診、急救在外地醫療機構就醫的，須在48小時內用電話方式向市城鎮居民基本醫療保險經辦機構（0412—3160120）報告其急診住院的相關基本情況，辦理急診住院登記手續。待病情穩定后，需轉入定點醫療機構治療。逾期未辦理的，所發生的醫療費統籌基金不予支付。

第五十三條  參保居民因病情需要轉往上級醫院住院治療的，需經首診定點醫療機構提出轉診意見，報市城鎮居民基本醫療保險經辦機構登記備案。轉往上級醫院住院治療實行定向轉診制度。

第五十四條  參保居民對城鎮居民基本醫療保險待遇給付有異議的，可向市城鎮居民基本醫療保險經辦機構或定點醫療機構查詢、反映。對違反城鎮居民基本醫療保險政策規定的單位和個人，可向勞動和社會保障行政部門投訴。

第五十五條  勞動保障部門要加強對城鎮居民基本醫療保險工作的監督管理，對在城鎮居民基本醫療保險管理和服務過程中出現的違規行為進行監督和處罰，對違紀及構成犯罪的，提交相關部門進行處理。

第五十六條  市城鎮居民基本醫療保險經辦機構、學校及鎮區勞動和社會保障經辦機構工作人員應認真履行職責，接受監督。參保居民有權對城鎮居民基本醫療保險經辦機構、定點醫療機構及其相關單位和工作人員執行城鎮居民基本醫療保險政策情況進行監督。

第八章 結算管理

第五十七條 城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構的醫療服務行為，要嚴格遵守城鎮居民基本醫療保險支付范圍和支付標準的規定，超目錄范圍、標準的不予結算。

第五十八條  參保居民住院使用《藥品目錄》中“甲類”、“乙類”藥品、診療項目及醫療服務設施所發生的費用，按城鎮職工基本醫療保險規定比例支付。

第五十九條  參保居民在定點醫療機構劃卡住院、特定門診治療發生的醫療費用，治療結束后劃卡即時與定點醫療機構結算應由個人承擔的醫療費用；市城鎮居民基本醫療保險經辦機構與定點醫療機構實行在總量控制下的人次結算標準為主、單病種結算標準為輔的辦法按月結算。

第六十條  參保居民因急診、轉診住院發生的符合規定的醫療費用，由本人或家屬在患者出院后一個月內，持住院病歷復印件、費用明細單、住院有效收據、本人IC卡、身份證復印件等相關資料到市城鎮居民基本醫療保險經辦機構結算。

第六十一條  下列情況所發生的醫療費用，城鎮居民基本醫療保險統籌基金不予結算。         （一）在國外或港、澳、臺地區治療的；         （二）自殺、自殘的（精神病除外）；         （三）斗歐、酗酒、吸毒及其他犯罪或違反治安管理行為所致傷病的；         （四）交通事故、意外傷害、醫療事故等由他方承擔醫療費賠償責任的；         （五）因美容、矯形、生理缺陷等進行治療的；         （六）國家和省、市城鎮居民基本醫療保險政策規定的其他不予支付的醫療費用。

第九章 法律責任

第六十二條 定點醫療機構醫務人員在提供醫療服務過程中有下列行為之一的，市城鎮居民基本醫療保險經辦機構應按協議規定，追究違約責任，并給與通報批評，限期整改，整改無效的，中止協議；情節嚴重的、由勞動和社會保障行政部門取消其定點資格；必要時，提請有關部門依法對責任人給與行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。         （一）不核實患者是否屬于參保居民，造成冒名頂替就醫的；         （二）采用掛名住院、編造病歷、住院病歷與住院醫療費用明細不符的；         （三）推諉、滯留或轉讓病人的；         （四）不能保證參保居民必需的檢查、治療和用藥，造成不良后果的；         （五）將不符合規定的診療項目和藥品變通為城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍的；         （六）違反診療項目收費標準和藥品價格規定收費的；         （七）檢查、治療、用藥與病情不相符的；         （八）利用工作之便搭車開藥的；         （九）其他違反城鎮居民基本醫療保險政策規定，侵害參保居民利益的。

第六十三條  參保居民有下列行為之一的，除向責任人追回已發生的醫療費用外，視情節輕重，給予3－5倍罰款或暫停享受醫保待遇，必要時，提請有關部門對責任人依法予以處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。         （一）IC卡及住院手續轉借他人使用的，或用他人IC卡冒名住院的；         （二）開具虛假住院醫療費收據，冒領基金的；         （三）不需住院而強求住院、掛床住院的；         （四）私自涂改住院醫療費收據、病歷、費用明細單、檢查報告單，或自行開方取藥、違規檢查、先診治用藥后補處方，授意醫護、售藥人員弄虛作假的；         （五）利用城鎮居民基本醫療保險基金在定點醫院開出藥品，進行非法倒賣的；         （六）其他違反城鎮居民基本醫療保險管理規定的行為。

第六十四條  城鎮居民基本醫療保險經辦機構工作人員有下列行為之一的，視情節輕重，給予行政處分，并追究非法所得；構成犯罪的，依法追究刑事責任。         （一）在醫療保險管理工作中徇私舞弊，損公肥私的；         （二）利用職權和工作之便索賄受賄，謀取私利的；         （三）違反規定，將城鎮居民基本醫療保險基金挪作他用的；         （四）因瀆職造成城鎮居民基本醫療保險基金損失的。

第十章 附則

第六十五條 城鎮居民基本醫療保險統籌基金接受社會監督。財政、審計部門對統籌基金的籌集、管理和使用等情況應定期監督、審計。

第六十六條  因重大疫情、災情發生的城鎮居民基本醫療費，由政府統一安排解決。

第六十七條  本辦法由海城市勞動和社會保障行政部門負責解釋。

第六十八條  辦法自二00九年九月一日起施行，《海城市城鎮居民醫療保險暫行辦法》（海委辦發[2007]25號）同時廢止。