標(biāo)題：	關(guān)于印發(fā)紹興市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療管理辦法的通知           2007-07-16 紹興市勞動(dòng)保障局 紹市勞社發(fā)〔2007〕56號(hào)    浙江省紹興市
批準(zhǔn)文件：	各有關(guān)單位： 根據(jù)《紹興市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（紹興市人民政府令第79號(hào)）、《紹興市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障試行辦法》（紹政辦發(fā)[2007]10號(hào)）和《紹興市區(qū)未成年人醫(yī)療保障試行辦法》（紹政辦發(fā)[2007]11號(hào)）文件規(guī)定，經(jīng)修訂，現(xiàn)將《紹興市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。 二○○七年七月十六日
內(nèi)容：	根據(jù)《紹興市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（紹興市人民政府令第79號(hào)）、《紹興市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障試行辦法》（紹政辦發(fā)[2007]10號(hào)）和《紹興市區(qū)未成年人醫(yī)療保障試行辦法》（紹政辦發(fā)[2007]11號(hào)），為保障部分特殊病種患者的基本醫(yī)療，制訂本辦法。 一、本辦法適用于紹興市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本療保險(xiǎn)、紹興市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障、紹興市區(qū)未成年人醫(yī)療保障參保人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）。 二、下列特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)納入住院統(tǒng)籌基金（醫(yī)療保障資金）支付范圍： 1.惡性腫瘤放化療； 2.尿毒癥腎透析； 3.組織器官移植后抗排異治療抑制劑； 4.臟器（心、肺、肝、腦、腎）功能衰竭癥； 5.腦血管意外恢復(fù)期，腦癱（限于未成年人）； 6.高血壓病三期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一者）； 7.糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者）； 8.慢性再生障礙性貧血； 9.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者）； 10.精神病。 三、特殊病種診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療范圍根據(jù)專家建議意見(jiàn)及醫(yī)保基金承受能力合理確定（見(jiàn)附件），并可根據(jù)特殊病種的實(shí)際醫(yī)療發(fā)生情況作適時(shí)調(diào)整。 參保人員患有以上所列特殊病種需門診醫(yī)療的，持市區(qū)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具《紹興市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診治療建議書》（一式二份）、近兩年的病歷資料、相應(yīng)的檢查（化驗(yàn)）結(jié)果、具體治療方案，以及參保人員的《醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》和醫(yī)保IC卡到市社保局醫(yī)保中心辦理核準(zhǔn)手續(xù)。經(jīng)審核符合條件的，由市社保局核發(fā)《醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療卡》，并由參保人員擇定一家市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院作為特殊病種門診治療指定醫(yī)院。 市社保局將核發(fā)的《醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療卡》名單報(bào)市勞動(dòng)保障局備案。 五、納入住院統(tǒng)籌基金（醫(yī)療保障資金）支付范圍的特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用以醫(yī)保年度（當(dāng)年7月1日至次年6月30日，下同）為一個(gè)結(jié)算周期。凡持《醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療卡》的參保人員可到指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施治療，其特殊病種門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保年度內(nèi)累計(jì)600元以上部分，分別按紹興市人民政府令第79號(hào)、紹政辦發(fā)[2007]10號(hào)和紹政辦發(fā)[2007]11號(hào)規(guī)定支付，其中屬于住院統(tǒng)籌基金（醫(yī)療保障資金）支付部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市社保局醫(yī)保中心進(jìn)行結(jié)算。 六、《醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療卡》范圍外的門診醫(yī)療費(fèi)用不納入住院統(tǒng)籌基金（醫(yī)療保障資金）支付。 七、特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用支付范圍按浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》和《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》規(guī)定執(zhí)行。 八、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)持《醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療卡》就醫(yī)者的處方單獨(dú)管理，并據(jù)實(shí)提供檢治療的費(fèi)用明細(xì)清單。 九、本辦法從2007年7月1日起執(zhí)行。 特殊病種診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療范圍 （一）惡性腫瘤門診放療、化療 1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷明確并有下列輔助依據(jù)之一確診的惡性腫瘤。 （1）組織學(xué)診斷 （2）細(xì)胞學(xué)診斷 （3）影像學(xué)診斷 2. 治療范圍： （1）門診放療： A、放射性同位素治療； B、X線治療機(jī)或直線加速器治療。 （2）門診化療：限于西藥"抗腫瘤治療藥"。 （3）中成藥：限于中成藥"抗腫瘤治療藥"（不超過(guò)二種）。 （4）中草藥：限于本病。 （5）晚期鎮(zhèn)痛藥。 3. 檢驗(yàn)：血常規(guī)、肝功能（限于門診化療期間）。 （二）尿毒癥門診腎透析 1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：尿毒癥需要透析的病人。 2. 治療范圍： （1）門診血液透析（包括生理鹽水、肝素、創(chuàng)可貼）。 （2）門診腹膜透析（包括腹透液）。 （3）重組人紅細(xì)胞生成素（限血色素低于8g/dl，并按月復(fù)查）、復(fù)方α-酮酸、降壓藥。 3. 檢驗(yàn)：尿常規(guī)、腎功能、血常規(guī)。 （三）組織器官移植后門診抗排異治療抑制劑 1. 治療范圍： （1）抗排異治療： A、環(huán)孢素（膠囊、溶液劑、注射劑） B、硫唑嘌呤 C、強(qiáng)的松 D、嗎替麥考酚（片劑、膠囊劑） E、他克莫司（片劑、膠囊劑） （2）中草藥：限于本病。 2. 檢驗(yàn)：血環(huán)孢濃度、他克莫司濃度測(cè)定、尿常規(guī)、腎功能。 （四）臟器功能衰竭癥（心、肺、肝、腦、腎） 心衰、心肌梗塞行射頻消融、冠脈支架或冠脈搭橋術(shù)后抗凝治療： 1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)： （1）心衰：心功能三級(jí)，心電圖、左心室肥厚及勞損，PE：舒張期奔馬律和肺底羅音，X線：左心室肥大、主動(dòng)脈彎曲延長(zhǎng)，靴形心。B超：室間隔增厚，左室肥大，射血分?jǐn)?shù)減弱小于40%。 （2）心肌梗塞的診斷依據(jù)（心電圖、X線、B超等）、手術(shù)記錄。 2. 治療范圍： （1）強(qiáng)心劑、利尿劑、擴(kuò)血管藥；抗凝血藥、抗血小板藥。 （2）中成藥：速效救心丸、養(yǎng)心氏片、補(bǔ)心氣口服液、參麥注射液。 （3）中草藥：限于本病。 肺衰： 1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：呼吸困難，血?dú)夥治鰴z查：氧分壓小于60mmHg，二氧化碳分壓小于50mmHg。 2. 治療范圍： （1）吸氧。 （2）抗炎、平喘、止咳、祛痰藥。 （3）中草藥：限于本病。 腎衰： 1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：血肌酐、尿素氮超過(guò)正常標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)尿毒癥癥狀。 2. 治療范圍： （1）鈣拮抗劑，復(fù)方α-酮酸、降壓藥。 （2）中成藥：六味地黃丸、金匱腎氣丸。 （3）中草藥：限于本病。 3. 檢驗(yàn)：腎功能、尿常規(guī)。 肝衰： 1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化腹水失代償期（有B超依據(jù)）。 2. 治療范圍： （1）西藥：護(hù)肝（除肝得健外）藥，利尿劑，降門脈高壓藥，β阻滯劑。 （2）中成藥：大黃庶蟲丸、復(fù)方丹參片、復(fù)方丹參滴丸、烏雞白鳳丸。 （3）中草藥：限于本病。 3. 檢查：B超、肝功能。 腦衰： 1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：有腦衰癥狀和體征，符合腦衰標(biāo)準(zhǔn)。 2. 治療范圍：腦代謝藥。 （五）腦血管意外恢復(fù)期或腦癱（限未成年人醫(yī)療保障） 1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)： （1）腦血管意外恢復(fù)期：指腦溢血、腦血栓、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血經(jīng)急性期治療后有功能障礙轉(zhuǎn)恢復(fù)期治療，時(shí)間為出院后一年內(nèi)。無(wú)功能障礙腔隙性腦梗塞不屬于此例。 （2）腦癱：出生病史資料、臨床表現(xiàn)、CT、MRI、神經(jīng)傳導(dǎo)檢查報(bào)告。A、出生前至出生后1個(gè)月內(nèi)有導(dǎo)致患兒腦損傷的高危因素；B、臨床有運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)減少，姿勢(shì)、肌張力、反射異常及智力低下、言語(yǔ)障礙等表現(xiàn)；C、病程呈非進(jìn)行性，需除外進(jìn)行性疾病所致的中樞性癱瘓及正常兒的一過(guò)性運(yùn)動(dòng)發(fā)育滯后、肌病等。 2. 治療范圍： （1）針灸、理療。 （2）適當(dāng)使用神經(jīng)代謝藥物、胞二磷膽堿、腦復(fù)康、腦復(fù)新注射劑、B族維生素、維腦路通。 （3）中成藥：復(fù)方丹參片、復(fù)方丹參滴丸、華佗再造丸。 （4）中草藥：限于本病。 （六）高血壓病三期（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者） 1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：血壓達(dá)到確診高血壓的標(biāo)準(zhǔn)，并有下列一項(xiàng)者： （1）腦出血或高血壓腦病：三偏、腦水腫、顱內(nèi)壓增高癥； （2）心力衰竭：心電圖、左心室肥厚及勞損，PE：舒張期奔馬律和肺底羅音，X線：左心室肥大、主動(dòng)脈彎曲延長(zhǎng)，靴形心。B超：室間隔增厚，左室肥大，射血分?jǐn)?shù)減少，小于40%。 （3）腎功能衰竭：肌酐、尿素氮增高、出現(xiàn)尿毒癥癥狀。 （4）眼底出血或滲出，伴有或不伴有視神經(jīng)乳頭水腫。 2. 治療范圍： （1）規(guī)范內(nèi)降血壓藥、強(qiáng)心劑、利尿劑、擴(kuò)血管藥。 （2）中草藥：限于本病。 （七）糖尿病（合并感染或者心、腎、眼、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者） 1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)： （1）空腹血糖>7.0mmol/L （2）餐后2小時(shí)血糖>11.1mmol/L （3）慢性并發(fā)癥： A、糖尿病性心臟病：提示心肌損害、嚴(yán)重心律失常心臟擴(kuò)大及心功能不全二級(jí)以上等（有心電圖、X線診斷、心超）。 B、糖尿性腎病變：腎功能障礙，尿素氮、肌酐。 C、眼：視網(wǎng)膜病變引起視力減退，達(dá)到病退標(biāo)準(zhǔn)。 D、神經(jīng)病變：多發(fā)性周圍神經(jīng)病變引起功能障礙。 E、合并感染：合并肺結(jié)核者 F、糖尿病足壞疽者。 2. 治療范圍： （1）原則上使用普通胰島素； （2）口服降糖藥使用； （3）并發(fā)癥治療：抗炎、抗癆、B族維生素、彌可保。 （4）中成藥：六味地黃丸、知柏地黃丸、杞菊地黃丸、金匱腎氣丸。 （5）中草藥：限于本病。 3. 檢驗(yàn)：血糖、尿糖測(cè)定。 （八）慢性再生障礙性貧血 1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)： （1）臨床出現(xiàn)進(jìn)行性貧血、皮膚、粘膜或內(nèi)臟出血反復(fù)感染、發(fā)熱等癥狀。 （2）實(shí)驗(yàn)室檢查： A、全血細(xì)胞減少、網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少。 B、骨髓檢查顯示至少一部位增生減低或重度減低。 C、一般抗貧血藥物治療無(wú)效。 2. 治療范圍： （1）西藥：雄激素、腎上腺皮質(zhì)激素、碳酸鋰、利血生、氨酞素，鯊肝醇、環(huán)孢素A。 （2）中成藥：益血生膠囊、歸脾丸、當(dāng)歸丸。 （3）中草藥：限于本病。 3. 檢驗(yàn)：血常規(guī)。 （九）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者） 1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合下列其中四項(xiàng)者即可確診： （1）蝶形紅斑或盤形紅斑； （2）光過(guò)敏； （3）口腔潰瘍 （4）非畸形關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛； （5）漿膜炎（胸膜炎或心包炎）； （6）腎炎（蛋白尿、血尿或管形尿）； （7）神經(jīng)系統(tǒng)損害（抽搐或精神癥狀）； （8）血象異常（白細(xì)胞<4.0×10ρ/L 或血小板<80×10ρ/L或溶血性貧血）； （9）狼瘡細(xì)胞或抗雙鏈DNA抗體陽(yáng)性； （10）抗sm抗體陽(yáng)性; （11）抗核抗體陽(yáng)性； （12）狼瘡試性陽(yáng)性； （13）血清補(bǔ)體低于正常。 2. 治療范圍： （1）非甾體類抗炎藥：如水楊酸類、消炎痛片。 （2）磷酸氯喹。 （3）腎上腺皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松。 （4）免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤。 （5）雷公藤片。 （6）并發(fā)癥治療。 （7）中草藥:限于本病。 3. 檢驗(yàn)：血常規(guī)。 （十）精神病 1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：確診精神病需門診繼續(xù)治療者。 2. 治療原則： （1）規(guī)范內(nèi)抗精神病藥治療。 （2）中成藥：柏子養(yǎng)心丸、天王補(bǔ)心丸、七葉神安片、逍遙丸、蘇合香丸。 （3）中草藥：限于本病。
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