第一章 總則

第一條 為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，建立誠信醫(yī)療保險(xiǎn)體系，根據(jù)《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》和國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際情況，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于與市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議的所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級評定，以依法、公正、公開為原則，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類別和等級，按照統(tǒng)一內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和程序在同一定點(diǎn)類別和相同等級范圍內(nèi)開展。

第四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級分為AAA、AA、A和B級四個(gè)信用等級，并實(shí)施分類管理，獎(jiǎng)勵(lì)金額納入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的部門預(yù)算。

第五條 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行信用等級評定的標(biāo)準(zhǔn)公布后，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級評定工作。     市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每兩年對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信用等級評定一次。

第二章 評定內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)

第六條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員遵守醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定和履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議情況為主要依據(jù)，以貫徹落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策和誠意履行醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議為主要內(nèi)容，結(jié)合各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常開展醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作量，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合評定，評定總分值為200分。評定內(nèi)容及分值分配為：     （一）市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)按《深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級評定標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核，標(biāo)準(zhǔn)評分占總分值80%。     （二）市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定期制定《參保人對深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)滿意度問卷調(diào)查表》和《參保人對深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)滿意度問卷調(diào)查表評分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評分，參保人的評分占總分值20%。     定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬科室、醫(yī)生、社區(qū)健康服務(wù)中心、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站不單獨(dú)進(jìn)行信用等級評定，其行為視為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信用等級考核范圍。

第七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最后得分在同一定點(diǎn)類別和相同等級醫(yī)院范圍內(nèi)排序，得分在180分以上且為所在級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)中排名第一的單位評定為醫(yī)療保險(xiǎn)信用等級AAA級單位；分值在150分以上未評為AAA級的定為AA級，分值為120-150分的，定為A級，120分以下的定為B級。     若在一個(gè)評定年度內(nèi)沒有相應(yīng)級別分?jǐn)?shù)得分的，可以空缺。

第八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按以下類別分別進(jìn)行信用等級評定并按分?jǐn)?shù)排序：市三級綜合醫(yī)院、區(qū)屬二級醫(yī)院、街道二級醫(yī)院、街道一級醫(yī)院、市屬專科醫(yī)院、婦幼保健院、社會(huì)辦醫(yī)院。

第三章 評定組織與程序

第九條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員和醫(yī)療保險(xiǎn)專家代表組成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級評定小組，開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信用等級評定工作。

第十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級評定按以下程序進(jìn)行：     （一）市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)組成評定工作小組，制作發(fā)布《參保人對深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)滿意度問卷調(diào)查表》并進(jìn)行評分；     （二）以年終綜合考評為基礎(chǔ)，結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評定期內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)管理和執(zhí)行情況，采取聯(lián)合檢查、交叉檢查等形式面向全市同時(shí)進(jìn)行信用等級考核；     （三）評定工作小組依據(jù)評定考核結(jié)果，在充分考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員就診率、住院率、服務(wù)量和服務(wù)滿意率等指標(biāo)的基礎(chǔ)上，納入隨機(jī)檢查、專項(xiàng)檢查和季度檢查，以及有效投訴情況等對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合評定；     （四）市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對綜合評定的等級結(jié)果予以公示，根據(jù)社會(huì)公示反饋結(jié)果確定最終評定結(jié)果，并通過社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)網(wǎng)站或媒體向社會(huì)公布最終評定結(jié)果。

第四章 信用等級管理

第十一條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)評定的信用等級情況，可對信用等級程度較好的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)減少定期監(jiān)督檢查次數(shù)、簡化結(jié)算程序、降低結(jié)算預(yù)留額度、優(yōu)先準(zhǔn)入新項(xiàng)目（技術(shù)）；對信用等級程度較差的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、加強(qiáng)監(jiān)督檢查。

第十二條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對AAA級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按下列方式進(jìn)行信用等級管理：     （一）授予AAA級先進(jìn)單位稱號；     （二）對評為AAA級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予獎(jiǎng)勵(lì)；      （三）按醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度月平均醫(yī)保費(fèi)用的100%預(yù)先撥付醫(yī)療保險(xiǎn)償付費(fèi)用，并實(shí)行差額結(jié)算；     （四）年終結(jié)算時(shí)全額償付與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量掛鉤的5%醫(yī)療費(fèi)用（以下簡稱質(zhì)量掛鉤金）；     （五）采取定期檢查和不定期檢查相結(jié)合的方式對其醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)督檢查，其中定期檢查為每年一次，檢查數(shù)量為病歷處方數(shù)量的1%；     （六）通過社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)網(wǎng)站及其他媒體向社會(huì)宣傳AAA級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特色科室、醫(yī)療專長。

第十三條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對AA級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按下列方式進(jìn)行信用等級管理：     （一）對分?jǐn)?shù)由高至低排列的前1/3家AA單位授予AA先進(jìn)單位稱號；     （二）對分?jǐn)?shù)由高至低排列的前1/3家AA單位給予獎(jiǎng)勵(lì)；      （三）按醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度月平均醫(yī)保費(fèi)用的60%（AA先進(jìn)單位為80%）預(yù)先撥付醫(yī)療保險(xiǎn)償付費(fèi)用，并實(shí)行差額結(jié)算；     （四）信用等級評定分?jǐn)?shù)在170分以下的，年終結(jié)算時(shí)償付質(zhì)量掛鉤金的80%；分?jǐn)?shù)在170分以上的，年終結(jié)算時(shí)全額償付質(zhì)量掛鉤金；     （五）采取定期檢查和不定期檢查相結(jié)合的方式對其醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)督檢查，其中定期檢查為每半年一次，檢查數(shù)量為病歷處方數(shù)量的5-10%。

第十四條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對A級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按下列方式進(jìn)行信用等級管理：     （一）年終結(jié)算時(shí)償付質(zhì)量掛鉤金的60%；     （二）采取定期檢查和不定期檢查相結(jié)合的方式對其醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)督檢查，其中定期檢查為每季度一次，檢查數(shù)量為病歷處方數(shù)量的15%。

第十五條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對B級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予獎(jiǎng)勵(lì)，不予償付質(zhì)量掛鉤金，加大監(jiān)督檢查力度，定期檢查為每兩個(gè)月一次，檢查數(shù)量為病歷處方數(shù)量的30%，并督促其進(jìn)行整改。

第十六條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對獲得獎(jiǎng)勵(lì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按其所處定點(diǎn)類別和等級醫(yī)院范圍以及信用等級級別發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)金。

第十七條 定點(diǎn)時(shí)間不滿一年的新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，評定期內(nèi)不予評定。

第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其下屬分支機(jī)構(gòu)門診部或社康服務(wù)中心）在服務(wù)過程中出現(xiàn)違反社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的情形，被市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作出限期整改、通報(bào)批評的，或經(jīng)連續(xù)3次病歷處方抽查，其合格率AAA級單位低于95%、AA級單位低于85%、A級單位低于75%的，該評定年度內(nèi)其信用等級按序下調(diào)一個(gè)等級。     定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被暫停或取消社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的，該評定年度內(nèi)按B級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。     定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在信用等級評定中有弄虛作假行為的，在該評定年度內(nèi)直接評定為B級。

第十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級需變更的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)自確認(rèn)其信用等級變更之日起30日內(nèi)通過市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)網(wǎng)站和其他媒體公布變更結(jié)果。

第二十條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立定時(shí)通報(bào)制度，向衛(wèi)生等相關(guān)行政主管部門通報(bào)信用等級評估狀況及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不誠信行為。     市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員信用檔案，公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信用等級評定情況，并提供查詢服務(wù)。

第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制作的信用等級評定標(biāo)牌掛于醒目位置，引導(dǎo)參保人就醫(yī)。

第五章  附則

第二十二條 本辦法所稱“以下”均不含本數(shù)，所稱“以上”均含本數(shù)。

第二十三條 本辦法自2008年8月15日起施行。