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為加快推進我市基本醫(yī)療保障體系建設，進一步提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，提升醫(yī)療保障服務能力和保障水平，根據(jù)國家和省有關文件精神，特制定本辦法。
一、指導思想和目標任務
以科學發(fā)展觀為統(tǒng)領，認真貫徹落實黨中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的有關要求，著眼人人享有基本醫(yī)療保障服務的目標，以增強基本醫(yī)療保險公平性、提高保障能力和服務水平為出發(fā)點，堅持按照政府主導推進、政策基本統(tǒng)一、基金分級管理、市級風險調劑、分類分步實施的原則，逐步推進基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作。
到2011年，全市要統(tǒng)一基本醫(yī)療保障體系和基本醫(yī)療保險主要政策；建立市級風險調劑基金，增強醫(yī)療保障能力；整合醫(yī)保信息資源，建立統(tǒng)一高效、互通互聯(lián)的市級醫(yī)保網(wǎng)絡信息平臺，切實緩解廣大參保人員“看病難”問題。
二、市級統(tǒng)籌的主要內容
（一）統(tǒng)一基本醫(yī)療保障體系。
調整現(xiàn)行基本醫(yī)療保障體系，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度統(tǒng)一歸并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），構建包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和醫(yī)療困難救助在內的多層次基本醫(yī)療保障制度，形成政策相互銜接、關系轉移順暢、費用結算便捷的城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保障體系。
（二）統(tǒng)一基本醫(yī)療保險主要政策。
市級統(tǒng)籌的范圍和對象為杭州市行政區(qū)域范圍內參加基本醫(yī)療保險的人員。按照統(tǒng)籌規(guī)劃、分步實施、穩(wěn)步推進的原則，先統(tǒng)一職工醫(yī)保主要政策，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資及待遇水平暫按現(xiàn)行政策執(zhí)行，待條件成熟后再研究。
1.統(tǒng)一職工醫(yī)保繳費基數(shù)。在職人員以用人單位當月職工工資總額作為繳費基數(shù)，靈活就業(yè)人員以上年全省在崗職工平均工資作為繳費基數(shù)，以體現(xiàn)與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應的籌資水平。
2.統(tǒng)一職工醫(yī)保最低繳費年限。職工醫(yī)保最低繳費年限（含視作繳費年限）統(tǒng)一按20年計算。
3.統(tǒng)一職工醫(yī)保個人賬戶劃賬基數(shù)。在職人員以個人繳費基數(shù)作為個人賬戶的劃賬基數(shù)；退休人員以上年度全省在崗職工平均工資作為個人賬戶的劃賬基數(shù)，其中本人上年度月平均基本養(yǎng)老金或退休費高于上年度全省在崗職工平均工資的，以本人上年度月平均基本養(yǎng)老金或退休費作為個人賬戶的劃賬基數(shù)。
4.確定職工醫(yī)保繳費費率范圍。各統(tǒng)籌地區(qū)應根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、保障待遇水平及醫(yī)療消費水平，在規(guī)定的費率范圍內合理確定繳費費率。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，應逐步縮小各統(tǒng)籌地區(qū)的繳費費率差距。
5.逐步統(tǒng)一職工醫(yī)保待遇水平。到2010年，統(tǒng)一各統(tǒng)籌地區(qū)住院及規(guī)定病種門診待遇水平，全面實施門診統(tǒng)籌。今后根據(jù)各統(tǒng)籌地區(qū)的經(jīng)濟社會發(fā)展和籌資水平，逐步統(tǒng)一門診統(tǒng)籌待遇水平。
（三）建立市級風險調劑基金。
在對基金分級管理的基礎上，建立市級風險調劑基金（以下簡稱調劑金）。
1.調劑金的建立。調劑金來源于各統(tǒng)籌地區(qū)的統(tǒng)籌基金，以各統(tǒng)籌地區(qū)上年度統(tǒng)籌基金支付額為籌資基數(shù)，籌資比例暫定為1%，資金規(guī)模原則上控制在相當于全市1個月的支付水平。調劑金可分步到位，逐步達到確定規(guī)模。今后根據(jù)調劑金運行情況，適時調整籌資比例。
2.調劑金的使用。調劑金在各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)籌基金不足支付、出現(xiàn)缺口時調劑使用，并應堅持風險共濟與地方責任相結合的原則。統(tǒng)籌基金缺口由當?shù)貧v年基金結余、地方財政補助和調劑金解決，調劑金調劑數(shù)額原則上不超過當?shù)刎斦䦟y(tǒng)籌基金缺口專項補助的金額。使用調劑金的地區(qū)應切實改進管理，適時調整政策，盡快實現(xiàn)基金平衡。
3.調劑金的監(jiān)督與管理。成立由各統(tǒng)籌地區(qū)有關部門組成的調劑金管理組織，負責調劑金收支情況的審計與監(jiān)督。杭州市醫(yī)保經(jīng)辦機構負責調劑金的管理工作，建立內部審計制度，定期公布調劑金收支情況。調劑金納入財政專戶管理，單獨建賬，專款專用。
（四）整合醫(yī)保信息資源。
整合各統(tǒng)籌地區(qū)現(xiàn)有的醫(yī)保信息資源，依托“社會保障卡”的應用和“金保工程”的實施，規(guī)范程序開發(fā)、數(shù)據(jù)接口、基礎數(shù)據(jù)及功能模塊等內容，做到系統(tǒng)互通、資源共享，逐步實現(xiàn)杭州市范圍內經(jīng)辦機構與就醫(yī)地定點醫(yī)療機構直接聯(lián)網(wǎng)結算，以及全市范圍內醫(yī)療保險“一卡通”，切實緩解異地就醫(yī)結算不便的突出矛盾，有效提升就醫(yī)結算管理與服務能力。
（五）規(guī)范經(jīng)辦管理流程。
按照內部控制管理制度的有關要求，規(guī)范業(yè)務經(jīng)辦流程，統(tǒng)一基金支付范圍，逐步統(tǒng)一醫(yī)療費用結算方式。明確各級經(jīng)辦機構責任，建立監(jiān)管協(xié)調機制，規(guī)范轉院轉診制度。統(tǒng)一“兩定”單位的準入退出機制和考核管理辦法，逐步建立“兩定”單位互認機制，實現(xiàn)標準化管理。
三、組織實施
（一）高度重視。
開展基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、推進基本醫(yī)療保險制度建設的重要內容，是增強基本醫(yī)療保險保障能力的有效途徑。各地要充分認識開展基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作的重要性、緊迫性和艱巨性，把這項工作作為今后一個時期推動醫(yī)療保險制度建設的重點和難點來抓，高度重視，周密安排，精心組織，加強指導，積極推進。
（二）加強領導。
成立基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌領導小組，領導和協(xié)調基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作。勞動保障部門要加強對市級統(tǒng)籌工作的指導，妥善處理市級統(tǒng)籌推進過程中出現(xiàn)的矛盾，做好市級統(tǒng)籌政策與現(xiàn)行制度的平穩(wěn)銜接，統(tǒng)籌全市醫(yī)保信息系統(tǒng)建設，切實提高管理服務效率。財政部門要加強對調劑金的監(jiān)管，完善基金財政專戶管理，明確各級財政投入的相關責任。衛(wèi)生部門要切實加強醫(yī)療服務管理，促進醫(yī)療機構提供質優(yōu)、價廉、規(guī)范的服務。
四、其他
（一）各區(qū)、縣（市）目前執(zhí)行的基本醫(yī)療保險政策與本辦法規(guī)定不一致的，可在2年過渡期內逐步予以調整完善，但從 2012年1月1日起應按照本辦法的有關規(guī)定執(zhí)行。
（二）市政府將基本醫(yī)療保障工作納入對各區(qū)、縣（市）政府工作目標責任制考核范圍，每年對各地基本醫(yī)療保障制度建設和政策執(zhí)行情況、市級統(tǒng)籌目標任務完成情況和基金預算執(zhí)行情況進行考核。
（三）本辦法由市勞動保障局負責解釋。相關配套政策由市勞動保障部門會同有關部門另行制定。
（四）本辦法自2010年1月1日起施行。 |