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第一章
總則
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第一條
為進一步貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，不斷完善城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度，構(gòu)建和諧統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號）和《云南省人民政府關(guān)于印發(fā)云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施辦法的通知》（云政發(fā)〔2007〕130號），結(jié)合我市實際，制定本辦法。
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第二條
本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，是指實行政府主導(dǎo)，部門協(xié)同，政府補助和居民繳費相結(jié)合，籌資和保障水平相一致的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度。
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第三條
本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的學(xué)生、少年兒童和其它非從業(yè)的城鎮(zhèn)居民。持《云南省昆明市居住證》的非從業(yè)人員可自愿繳費參保，參保費用全額自負(fù)。
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第四條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的建設(shè)，遵循以下基本原則：
（一） 低水平起步，最大限度覆蓋，逐步提高保障水平；
（二） 政府補助、家庭繳費；
（三） 建立統(tǒng)籌基金，不設(shè)個人帳戶；
（四） 保住院和門診大病；
（五） 實行全市統(tǒng)籌，屬地化管理；
（六） 以收定支、收支平衡、略有節(jié)余；
（七） 家庭自愿參保。
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第五條
勞動和社會保障行政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的組織、實施和管理工作，各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保、待遇支付等具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理和服務(wù)工作。
市發(fā)改委、編辦、財政、衛(wèi)生、藥監(jiān)、民政、教育、公安、總工會、殘聯(lián)等有關(guān)部門依據(jù)各自的職責(zé)，配合做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的相關(guān)工作。
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第二章
基金籌集
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第六條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由以下各項構(gòu)成：
（一）參保家庭繳納的基本醫(yī)療保險費；
（二）政府補助資金；
（三）居民基本醫(yī)療保險基金利息收入；
（四）法律、法規(guī)規(guī)定的其它收入。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費不計征稅、費。
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第七條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費主要由政府補助和參保家庭繳納，其標(biāo)準(zhǔn)如下：
（一）繳費標(biāo)準(zhǔn)
2007、2008年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)為:學(xué)生和少年兒童每人每年100元，其他18歲（含年滿18歲）以上城鎮(zhèn)居民每人每年240元。將來根據(jù)城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入和基金收支平衡情況，適時調(diào)整，由市政府發(fā)文，全市統(tǒng)一執(zhí)行。
（二）政府補助標(biāo)準(zhǔn)
1．成年城鎮(zhèn)居民：每年人均中央財政補助20元，省財政補助50元，市縣財政補助100元，個人繳費70元。其中成年人中的低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人：每年人均中央財政補助50元，省財政補助80元，市縣財政補助110元，個人不繳費。
2．中小學(xué)、職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生和少年兒童：每年人均中央財政補助20元，省財政補助30元，市縣財政補助40元，個人繳費10元。其中:低保對象或重度殘疾人員每年人均中央財政補助25元，省財政補助35元，市縣財政補助40元，個人不繳費。
3．市管大學(xué)生：原享受公費醫(yī)療的由同級財政每年人均補助100元，個人不繳費；未享受公費醫(yī)療的由同級財政每年人均補助60元，學(xué)校補助30元，個人繳費10元，其中低保對象或重度殘疾人,同級財政補助70元,學(xué)校補助30元，個人不繳費。
以上市與縣（市）區(qū)兩級財政補助承擔(dān)比例為:市與五華區(qū)按6∶4比例承擔(dān)，市與其它縣（市）區(qū)按5∶5承擔(dān)。
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第八條
用人單位可對其職工家屬參保繳費給予補助，補助資金在稅前列支。
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第九條
除大學(xué)生之外的其它參保城鎮(zhèn)居民，各縣（市）區(qū)按戶籍分別承擔(dān)政府補助。
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第十條
城鎮(zhèn)居民可以家庭（不含已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的家庭成員 、學(xué)生）或單位（學(xué)校、幼兒園）形式按規(guī)定自愿參保。社區(qū)勞動保障服務(wù)站負(fù)責(zé)辦理城鎮(zhèn)居民家庭或個人參保登記、變更、信息采集、繳費核定和《中華人民共和國社會保障卡》（以下簡稱社會保障卡）發(fā)放工作，接受醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處勞動保障事務(wù)所的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督。學(xué)校、幼兒園負(fù)責(zé)辦理在校學(xué)生、在園幼兒的參保登記、變更、信息采集和社會保障卡發(fā)放工作。
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第十一條
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)收繳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費實行按年繳納，學(xué)校、幼兒園負(fù)責(zé)代收代繳在校學(xué)生、在園幼兒的基本醫(yī)療保險費，參保家庭自行繳納。市財政部門根據(jù)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的年度核定清冊，每年一次性將各級財政補助繳入指定專戶。
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第十二條
各級財政應(yīng)將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費補助列入同級財政預(yù)算。
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第三章
保險待遇
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第十三條
依照本辦法參加基本醫(yī)療保險并按時足額繳納醫(yī)療保險費的城鎮(zhèn)居民，享受本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療保險待遇。中斷繳費的，停止享受本保險待遇和繳費核定。停保后又續(xù)保的，按新參保人員享受待遇。
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第十四條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金主要用于支付參保居民的住院和門診大病、門診搶救醫(yī)療費。基本醫(yī)療保險基金的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)按照云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
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第十五條
云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄中的乙類藥品費、診療項目中支付部分費用的檢查治療費、人工器官購置費、一次性醫(yī)用材料費、因搶救使用基本醫(yī)療保險藥品目錄以外的藥品費，個人先自負(fù)比例按昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，其余部分再按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
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第十六條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)保持一致。成年人中特殊群體（城市低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人）、屬城市低保對象或重度殘疾的中小學(xué)、職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生和少年兒童起付標(biāo)準(zhǔn)減半。
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第十七條
統(tǒng)籌基金支付比例按不同級別醫(yī)療機構(gòu)確定，一級（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例分別為75％、60％、50％。城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保繳費滿2年后，一級（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例分別提高到80％、65％、55％。
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第十八條
一個自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額為每人1.6萬元。慢性腎功能衰竭（門診透析治療）、惡性腫瘤（門診放、化療）、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血（下簡稱“門診大病”）患者，年統(tǒng)籌基金最高支付限額提高到每人2萬元。
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第十九條
“門診大病”門診醫(yī)療費，在一個自然年度內(nèi)按一次住院費用結(jié)算，起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為720元。該起付標(biāo)準(zhǔn)不參與住院起付標(biāo)準(zhǔn)累計，不實行減半。
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第二十條
2007年參保的城鎮(zhèn)居民，其2007年的基本醫(yī)療保險費按季繳納，但享受年度基本醫(yī)療保險待遇，并于2009年1月1日起提高統(tǒng)籌基金支付比例。
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第二十一條
有下列情形之一的，參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付：
（一）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的；
（二）自殺、自殘的（精神病除外）；
（三）因打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的；
（四）交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等由他方承擔(dān)醫(yī)療費賠償責(zé)任的；
（五）屬于工傷保險（含職業(yè)病）或生育保險支付范圍的；
（六）參保繳費前發(fā)生的醫(yī)療費；
（七）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。
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第四章
就醫(yī)管理和醫(yī)療費結(jié)算
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第二十二條
市勞動和社會保障行政部門會同衛(wèi)生行政部門，制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展規(guī)劃。按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為主、中西醫(yī)兼顧、綜合與專科相結(jié)合、多層次合理布局、減少醫(yī)療成本、誠信服務(wù)優(yōu)先的原則，合理確定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，并向社會公布。
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第二十三條
按照平等自愿的原則，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與昆明市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
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第二十四條
成年參保居民憑社會保障卡和《中華人民共和國居民身份證》到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，未成年居民憑社會保障卡和《昆明市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
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第二十五條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保居民就醫(yī)實行定點首診和雙向轉(zhuǎn)診制度。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展規(guī)劃的要求，將具備條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、專科醫(yī)院、院店合作和二級及其以下醫(yī)療機構(gòu)確定為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點首診醫(yī)療機構(gòu),將部分三級綜合和專科醫(yī)療機構(gòu)確定為定點轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)。參保居民就醫(yī)時應(yīng)首先在定點首診醫(yī)療機構(gòu)就診（急診搶救除外），因病情確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，由定點首診醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，方可轉(zhuǎn)入定點轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)接受住院治療，病情相對穩(wěn)定后，應(yīng)轉(zhuǎn)回定點首診醫(yī)療機構(gòu)接受康復(fù)治療。
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第二十六條
衛(wèi)生行政部門應(yīng)制定定點首診和雙向轉(zhuǎn)診制度，切實加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)，為城鎮(zhèn)居民提供優(yōu)質(zhì)、便捷、安全的醫(yī)療服務(wù)。
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第二十七條
定點轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)憑定點首診醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，收治參保居民住院。不按本規(guī)定直接收治住院的，統(tǒng)籌基金不予支付（門診急診搶救除外）。
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第二十八條
參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分，由個人同醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按月結(jié)算。
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第二十九條
在實行總量控制的原則下，根據(jù)不同情況，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)可按照單元付費、病種付費、協(xié)議付費等多種方式進行費用結(jié)算。結(jié)算辦法應(yīng)在定點服務(wù)協(xié)議中明確。
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第三十條
參保人確因病情需要轉(zhuǎn)昆明地區(qū)以外就醫(yī)的，須提供三級醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，并經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)。昆明地區(qū)以外就醫(yī)所發(fā)生的住院醫(yī)療費由個人墊付，醫(yī)療終結(jié)后應(yīng)在60日內(nèi)提交醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷，報銷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一按本市三級醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，個人自負(fù)比例提高5個百分點。
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第五章
基金管理和監(jiān)督
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第三十一條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保險基金財政專戶統(tǒng)一管理,實行收支兩條線、單獨列帳、獨立核算、專款專用,不得擠占挪用,確保基金安全。
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第三十二條
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全內(nèi)部管理制度，建立財政、經(jīng)辦機構(gòu)和銀行的收繳對帳制度，加強基金收支管理，并接受審計、財政、勞動和社會保障行政部門的監(jiān)督檢查。
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第三十三條
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按季向昆明市社會保險基金監(jiān)督委員會報告城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支情況，并定期向社會公布，接受社會監(jiān)督。
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第三十四條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、參保人、學(xué)校、社區(qū)勞動保障服務(wù)站、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)違反本辦法規(guī)定的，依照《社會保險費征繳暫行條例》(國務(wù)院令第259號)、《勞動保障監(jiān)察條例》（國務(wù)院令第423號）、《社會保險稽查辦法》（勞動和社會保障部令第16號）等法規(guī)規(guī)章的規(guī)定予以處罰。
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第六章
附則
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第三十五條
已就業(yè)的城鎮(zhèn)居民應(yīng)隨用人單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。各縣（市）、區(qū)人民政府要研究制定困難企業(yè)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法，妥善解決歷史遺留問題，進一步改進和完善靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法。
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第三十六條
按照“低費率、保大病、保當(dāng)期，以用人單位繳費為主”的方式，著力解決農(nóng)民工大病醫(yī)療保險問題。
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第三十七條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實際繳費年限不視同城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限。
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第三十八條
對暴發(fā)性、流行性傳染病和自然災(zāi)害等因素所造成大范圍急、危、重病人搶救的醫(yī)療費，由各級人民政府統(tǒng)籌解決。
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第三十九條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支付范圍以外的醫(yī)療費用，通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助和社會慈善捐助等方式解決。昆明市城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險辦法另行制定。
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第四十條
各級政府要根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實際工作需要，增加醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)人員編制，合理安排醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)費及醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)和運行維護經(jīng)費，并列入同級財政年度部門預(yù)算。切實加強社區(qū)勞動保障平臺業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力建設(shè)，確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的平穩(wěn)啟動和正常運行。
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第四十一條
按照不低于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年收入1％的標(biāo)準(zhǔn)，由市財政統(tǒng)一安排資資金，逐年建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險風(fēng)險儲備金，當(dāng)風(fēng)險儲備儲備金規(guī)模達到當(dāng)年基金收入總額的10％后不再提取。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險風(fēng)險儲備金納入市級財政社會保障財政專戶管理。
支出風(fēng)險儲備金應(yīng)按規(guī)定程序報批，使用后應(yīng)及時補充，以保持應(yīng)有的規(guī)模。具體管理辦法另行制定。
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第四十二條
市民政部門要進一步完善城市居民醫(yī)療救助制度，構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系，切實解決城鎮(zhèn)居民中特困群體和大病患者無力負(fù)擔(dān)個人自負(fù)醫(yī)療費的問題。
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第四十三條
本辦法由市勞動和社會保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。
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第四十四條
本辦法自2007年10月1日起實施。
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