第一章 總則

第一條 根據(jù)國(guó)家、省、市關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定和《海城市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試行方案》，為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，合理利用衛(wèi)生資源，建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，制定本辦法。

第二條  海城市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一組織和指導(dǎo)全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，社會(huì)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作。財(cái)政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理部門要按各自職責(zé)，配合社會(huì)保險(xiǎn)公司共同做好職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第三條  海城市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市本級(jí)統(tǒng)籌。所有用人單位必須按照醫(yī)改方案，統(tǒng)一政策，統(tǒng)一管理。

第四條  本辦法適用于海城市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)各類企業(yè)（包括國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)、股份制企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)等單位及其職工。中省直單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地化管理。

第五條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)本著“基本保障、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”的原則分步實(shí)施、逐步推開。

第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳

第六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照收支平衡的原則征繳，由單位和職工個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。社會(huì)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)征繳。

第七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例：         （一）用人單位以本單位在職職工上月工資總額為基數(shù)，按7%的比例繳納；職工個(gè)人以本人上月工資收入為基數(shù)，按2%的比例繳納，由用人單位從工資中代扣代繳。退休人員不繳費(fèi)。         （二）職工工資低于全市上年度社會(huì)平均工資60%的，按全市上年度社會(huì)平均工資的60%為基數(shù)繳納；無法認(rèn)定工資總額的，以全市上年度社會(huì)平均工資為基數(shù)繳納。         （三）用人單位為在職職工和退休人員辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，必須為本單位的各類離崗人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位以本單位在職職工上月平均工資總額為基數(shù)繳納，各類離崗人員個(gè)人以本單位在職職工上月平均工資收入為基數(shù)繳納；離崗人員與用人單位有協(xié)議的，也可由離崗人員繳納全部醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并統(tǒng)一由用人單位代扣代繳。         未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人，醫(yī)療費(fèi)用按原渠道解決。         隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可做適當(dāng)調(diào)整。

第八條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行月繳費(fèi)。各單位必須在每月的15日之前將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按時(shí)足額上繳到社會(huì)保險(xiǎn)公司，不得拖欠、拒繳；逾期不繳的，立即停止其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并按國(guó)務(wù)院頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》規(guī)定，按日加收2‰滯納金，收取的滯納金并入統(tǒng)籌基金。已拖欠保費(fèi)的單位再續(xù)保時(shí)，應(yīng)如數(shù)補(bǔ)繳拖欠費(fèi)用及滯納金，方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。

第九條  在職職工實(shí)足年齡的確定以上年度12月31日的年齡計(jì)算值為準(zhǔn)，年初一次性核定。當(dāng)年內(nèi)其個(gè)人帳戶劃入比例不作變動(dòng)，在下年度核定時(shí)統(tǒng)一調(diào)整。

第十條  單位繳費(fèi)的列支渠道：         （一）行政機(jī)關(guān)在“經(jīng)常性支出”的“社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)”中列支。         （二）事業(yè)單位在“事業(yè)支出”的“社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)”中列支。         （三）企業(yè)在“應(yīng)付福利費(fèi)”中列支。

第三章 參保程序

第十一條 用人單位準(zhǔn)備下列有關(guān)資料到社會(huì)保險(xiǎn)公司辦理參保手續(xù)：本單位上年職工工資表、年度財(cái)務(wù)決算報(bào)表、年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表、人員名冊(cè)和參保職工一寸免冠彩色近照2張，并填寫《參保單位登記表》、《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)名冊(cè)》。

第十二條  社會(huì)保險(xiǎn)公司根據(jù)參保單位提供的資料，經(jīng)審核后，發(fā)放統(tǒng)一監(jiān)制的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)手冊(cè)》(以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)保手冊(cè)》)和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算卡》(以下簡(jiǎn)稱《結(jié)算卡》)。

第十三條  用人單位名稱、地址、銀行帳戶等若發(fā)生變化，應(yīng)及時(shí)通知社會(huì)保險(xiǎn)公司，并持有關(guān)憑證辦理變更手續(xù)。

第十四條  參保單位合并、成立新單位時(shí)，應(yīng)在正式成立30日內(nèi)，按規(guī)定為職工辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)變更手續(xù)和參保手續(xù)。

第十五條  參保人員變動(dòng)時(shí)，應(yīng)在次月辦理參保或轉(zhuǎn)保手續(xù)。

第十六條  職工與用人單位終止勞動(dòng)關(guān)系或職工調(diào)轉(zhuǎn)的，用人單位應(yīng)在終止之日起30日內(nèi)到社會(huì)保險(xiǎn)公司辦理終止勞動(dòng)關(guān)系或變更手續(xù)，清算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。社會(huì)保險(xiǎn)公司收回《醫(yī)保手冊(cè)》，并辦理其轉(zhuǎn)移、保管、注銷手續(xù)。

第十七條  將《醫(yī)保手冊(cè)》和《結(jié)算卡》遺失或損壞的，持單位介紹信到社會(huì)保險(xiǎn)公司辦理掛失手續(xù)，注銷原《醫(yī)保手冊(cè)》、《結(jié)算卡》后，方可重新補(bǔ)辦。

第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的建立

第十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源：         （一）單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。         （二）基金的利息收入和保值收入。         （三）按規(guī)定收取的滯納金。         （四）財(cái)政補(bǔ)貼。         （五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。

第十九條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。         （一）統(tǒng)籌基金：用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，除按規(guī)定劃入個(gè)人帳戶外，其余均納入統(tǒng)籌基金。         （二）個(gè)人帳戶：個(gè)人繳費(fèi)和按規(guī)定從用人單位繳費(fèi)中劃入部分。         45周歲以下（含45周歲）在職職工個(gè)人帳戶的劃入比例為職工個(gè)人上月工資收入的2.5%（含個(gè)人繳費(fèi)）。46周歲以上在職職工個(gè)人帳戶的劃入比例為職工個(gè)人上月工資收入的3.3%（含個(gè)人繳費(fèi)）。退休人員個(gè)人帳戶的劃入比例為退休人員個(gè)人上月退休金的4.5%；本人退休金低于上年社會(huì)平均退休金的，按上年社會(huì)平均退休金計(jì)算。

第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍：         （一）統(tǒng)籌基金用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用、發(fā)生在門診的特殊病種治療和緊急搶救后死亡的醫(yī)療費(fèi)用。         （二）職工個(gè)人帳戶用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用和定點(diǎn)零售藥店的購(gòu)藥費(fèi)用，也可用于支付統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和住院醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人自負(fù)部分。

第二十一條  統(tǒng)籌基金年最高支付限額累計(jì)為2萬元。

第二十二條  統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)是指在統(tǒng)籌基金支付前按規(guī)定必須由個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用額度。按一、二、三類劃分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)，起付標(biāo)準(zhǔn)分別確定為600元/人次、400元/人次、300元/人次。

第二十三條  起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，職工個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。個(gè)人自負(fù)的費(fèi)用比例按照一、二、三類醫(yī)院，分別確定為20%、18%、15%；退休人員分別確定為15%、13%10%。

第二十四條  發(fā)生在門診的特殊病種（精神病，癌癥放療、化療，重癥尿毒癥、腎透析、腎移植后服抗排異藥）治療和緊急搶救后死亡的醫(yī)療費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。

第二十五條  在住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇上，參保職工可選擇1—2家不同層次的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為就診醫(yī)院，待醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建成后，全部放開。

第二十六條  參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥時(shí)須持《醫(yī)保手冊(cè)》和《結(jié)算卡》。

第二十七條  精神病患者住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，其住院醫(yī)療費(fèi)用在職職工個(gè)人自負(fù)15%；退休人員個(gè)人自負(fù)10%。

第二十八條  跨年度住院的患者，其醫(yī)療費(fèi)用按實(shí)際發(fā)生額分別計(jì)算在兩個(gè)年度內(nèi)。

第二十九條  參保職工正式退休后，從辦理退休手續(xù)的下月起，個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三十條  參保人員因病情需轉(zhuǎn)外地治療，必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院意見，報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)公司批準(zhǔn)。

第三十一條  轉(zhuǎn)往外地（含國(guó)內(nèi)出差、法定假日和探親假期間的急診住院，不含出國(guó)或赴港、澳、臺(tái)）住院治療，起付標(biāo)準(zhǔn)為本市最高等級(jí)，個(gè)人自負(fù)比例為30%。門診費(fèi)用一律自負(fù)。

第三十二條  參保人員因急診不能到定點(diǎn)醫(yī)院住院的，必須在入院2日內(nèi)，到社會(huì)保險(xiǎn)公司辦理登記手續(xù)，待病情緩解后轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院，否則，醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自負(fù)。

第三十三條  癌癥晚期、糖尿病并發(fā)癥、心腦血管疾病及并發(fā)癥、慢性肺心病，可到老年慢性病門診治療、可建立治療型家庭病床。參保職工辦理治療型家庭病床，需由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出建床意見，報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)公司批準(zhǔn)，治療型家庭病床每次建床時(shí)間為1個(gè)月，特殊情況不得超過2個(gè)月。其醫(yī)療費(fèi)用按住院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。

第三十四條  違法違紀(jì)、酗酒、自殘、自殺、交通事故、醫(yī)療事故以及因工傷、職業(yè)病、生育等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按有關(guān)規(guī)定處理，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

第六章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督

第三十五條 社會(huì)保險(xiǎn)公司的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由市財(cái)政預(yù)算解決。

第三十六條  用人單位應(yīng)定期向職工公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況。職工有權(quán)查詢、了解個(gè)人帳戶資金情況，并對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、使用、管理情況進(jìn)行監(jiān)督。

第七章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的管理

第三十七條  社會(huì)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格進(jìn)行審定；負(fù)責(zé)參保人員所選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的統(tǒng)籌確定；負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，并共同嚴(yán)格履行。

第三十八條  社會(huì)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店實(shí)行年檢制度，每年由社會(huì)保險(xiǎn)公司會(huì)同衛(wèi)生局（藥檢）、財(cái)政局、計(jì)劃局（物價(jià)），對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店進(jìn)行考核審定、合格的保留定點(diǎn)資格，不合格的取消定點(diǎn)資格。

第三十九條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立完善的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)和醫(yī)療檔案，必須設(shè)專人負(fù)責(zé)，并制定本單位具體管理制度，加強(qiáng)跟蹤服務(wù)管理，做好統(tǒng)計(jì)上報(bào)工作。

第四十條  定點(diǎn)零售藥店必須配備執(zhí)業(yè)藥師，制定本藥店具體管理制度。

第四十一條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，嚴(yán)禁濫開藥、開大處方、濫用大型設(shè)備檢查，不得推諉患者、放寬入院標(biāo)準(zhǔn)、分解住院人次；定點(diǎn)零售藥店要嚴(yán)格執(zhí)行藥品零售價(jià)格，提供安全有效的優(yōu)質(zhì)藥品，執(zhí)行處方藥品與非處方藥品管理的有關(guān)規(guī)定。

第八章 罰則

第四十二條 社會(huì)保險(xiǎn)公司有權(quán)對(duì)違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的行為進(jìn)行處罰。處罰中所應(yīng)追回的各種醫(yī)療費(fèi)用及罰款，屬于個(gè)人責(zé)任的，由個(gè)人承擔(dān)，用人單位代追、代扣；屬于單位責(zé)任的，由單位承擔(dān)。追回的醫(yī)療費(fèi)用和罰款并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。         （一）按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》（〔1999〕國(guó)務(wù)院令第259號(hào)）的規(guī)定，參保單位未按照規(guī)定辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更登記、注銷登記、申報(bào)應(yīng)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由社會(huì)保險(xiǎn)公司責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)其處1000元以上5000元以下罰款。         （二）參保單位拒不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金的，社會(huì)保險(xiǎn)公司申請(qǐng)人民法院依法強(qiáng)制征繳。         （三）繳費(fèi)單位和繳費(fèi)個(gè)人對(duì)處罰決定不服的，可以依法申請(qǐng)復(fù)議；對(duì)復(fù)議決定不服的，可以依法提起訴訟。         （四）社會(huì)保險(xiǎn)公司、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守、致使醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)、流失的，除追回資金外，未構(gòu)成犯罪的，給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。         （五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店因違反政策規(guī)定，所發(fā)生的費(fèi)用和產(chǎn)生的后果，由定點(diǎn)單位負(fù)擔(dān)，情節(jié)嚴(yán)重的取銷定點(diǎn)資格。         （六）任何單位和個(gè)人挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，都要被依法追回；有非法所得的，沒收非法所得，并入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金；未構(gòu)成犯罪的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。         （七）參保人員有下列行為之一者，除向責(zé)任人追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)外，并處以3—5倍的罰款。         1、將本人《醫(yī)保手冊(cè)》、《結(jié)算卡》及就診、住院轉(zhuǎn)院手續(xù)轉(zhuǎn)送他人使用，或用他人《醫(yī)保手冊(cè)》、《結(jié)算卡》冒名就醫(yī)診治的；         2、開虛假藥費(fèi)收據(jù)、處方，冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的；         3、不需住院而強(qiáng)求住院、掛床住院的；         4、私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告，或自行開方取藥、違規(guī)檢查、先診治后補(bǔ)處方，授意醫(yī)護(hù)、售藥人員弄虛作假的         5、利用職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出藥品，進(jìn)行非法倒賣的；         6、其他違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定行為。

第九章 附則

第四十三條  本辦法自公布之日起實(shí)施。

第四十四條  本辦法由海城市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù)責(zé)解釋。