各市勞動(dòng)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生局：     根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部、衛(wèi)生部《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)[2009]66號(hào)）的精神，結(jié)合我省實(shí)際，制定如下實(shí)施意見：

一、為了擴(kuò)大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的受益面，切實(shí)減輕參保居民門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，各市要在建立門診大病醫(yī)療的基礎(chǔ)上，有條件的地區(qū)可逐步開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌工作。

二、開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌，要在堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的基礎(chǔ)上，充分考慮門診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)和城鎮(zhèn)居民對(duì)門診醫(yī)療基本保障的迫切需要，進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍、籌資、支付等政策和就醫(yī)、費(fèi)用結(jié)算、業(yè)務(wù)經(jīng)辦等管理措施，通過統(tǒng)籌共濟(jì)的方式合理分擔(dān)參保居民門診醫(yī)療費(fèi)用。

三、開展門診統(tǒng)籌應(yīng)堅(jiān)持以下原則：立足基本保障，從低水平起步，逐步減輕參保居民門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)；實(shí)行社會(huì)共濟(jì)，通過基金統(tǒng)籌調(diào)劑使用，提高基金保障能力；主要依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，方便群眾就醫(yī)，降低醫(yī)療成本。

四、根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力，在重點(diǎn)保障參保居民住院和門診大病醫(yī)療支出的基礎(chǔ)上，逐步將門診小病醫(yī)療費(fèi)用納入基金支付范圍。建立門診統(tǒng)籌可以從慢性病發(fā)生較多的老年人起步，也可以從群眾反映負(fù)擔(dān)較大的多發(fā)病、慢性病做起。

五、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金要堅(jiān)持收支平衡的原則，門診統(tǒng)籌所需費(fèi)用在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支，單獨(dú)列帳。起步階段，根據(jù)我省實(shí)際提出以下三種門診統(tǒng)籌辦法，供各市選擇：     辦法一：有條件的市，門診統(tǒng)籌可單獨(dú)設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額。門診統(tǒng)籌的具體支付水平要與當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平相適應(yīng)，與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療消費(fèi)水平相適應(yīng)，由各統(tǒng)籌地區(qū)測(cè)算和確定。     辦法二：暫不具備條件的市，可選擇“定額支付”的辦法。在一個(gè)參保年度內(nèi)，對(duì)參保居民在定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)定合理的報(bào)銷額度。超過報(bào)銷額度部分由個(gè)人自付，當(dāng)年結(jié)余部分可以結(jié)轉(zhuǎn)使用。     辦法三：也可選擇“費(fèi)用包干”的辦法。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照約定的定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與參保居民的實(shí)際簽約人數(shù)，確定門診醫(yī)療費(fèi)用總量，按一定比例預(yù)付，年終結(jié)算時(shí)，采取“費(fèi)用包干、超支自付、結(jié)余留用”的辦法，引導(dǎo)定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)，調(diào)動(dòng)定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)生主動(dòng)參與管理的積極性。

六、開展門診統(tǒng)籌應(yīng)充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)藥服務(wù)。將符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍。起步階段，門診統(tǒng)籌原則上用于在定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目目錄規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用。隨著分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的建立完善，可逐步將支付范圍擴(kuò)大到符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用。同時(shí)，要通過制定優(yōu)惠的償付政策，提供方便快捷的服務(wù)，鼓勵(lì)和引導(dǎo)參保居民充分利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

七、參保居民本著“自愿、就近、便捷”的原則，可自主選擇1-2所定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為自己的門診首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二、三級(jí)醫(yī)院可作為參保居民門診的轉(zhuǎn)診醫(yī)院。各級(jí)衛(wèi)生行政部門要合理設(shè)置基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工合作，探索建立分級(jí)診療制度及轉(zhuǎn)診相關(guān)管理辦法和標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門要會(huì)同衛(wèi)生行政部門共同探索首診和轉(zhuǎn)診的參保人員就醫(yī)管理辦法，促進(jìn)建立雙向轉(zhuǎn)診制度。

八、探索適合門診統(tǒng)籌費(fèi)用控制機(jī)制和結(jié)算管理的方式。根據(jù)門診就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用支出特點(diǎn)，積極探索總額預(yù)付或按人頭付費(fèi)等費(fèi)用結(jié)算辦法。充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)集團(tuán)購(gòu)買的優(yōu)勢(shì)，采取定服務(wù)機(jī)構(gòu)、定服務(wù)項(xiàng)目、定考核指標(biāo)、定結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、定支付辦法等方式，探索就醫(yī)、支付、結(jié)算一體化的門診統(tǒng)籌綜合管理辦法，有效控制門診醫(yī)療費(fèi)用。

九、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地要高度重視，科學(xué)決策，精心組織實(shí)施。要切實(shí)加強(qiáng)經(jīng)辦能力建設(shè)，完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，探索適應(yīng)門診統(tǒng)籌管理需要的經(jīng)辦方式，提高管理服務(wù)水平。要加強(qiáng)社區(qū)勞動(dòng)保障平臺(tái)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的協(xié)作，促進(jìn)參保人員健康管理。要認(rèn)真研究工作中出現(xiàn)的新情況、新問題，積極探索解決辦法，遇有重要情況及時(shí)報(bào)告。                                               山西省人力資源和社會(huì)保障廳                                               山西省財(cái)政廳                                               山西省衛(wèi)生廳                                            二〇〇九年十月二十日