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第一章
總 則
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第一條
為配合構(gòu)建和諧社會的戰(zhàn)略部署，深入貫徹落實省、市《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》，建立廣覆蓋、可選擇、多層次的醫(yī)療保障制度，按照城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)發(fā)展的總體思路，依據(jù)湖北省人力資源和社會保障廳《關(guān)于完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的指導(dǎo)意見》，制定本管理試行辦法。
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第二條
本試行辦法先以高新區(qū)為試點，以后逐步擴大使用范圍。
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第三條
建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：
（一）充分考慮城鄉(xiāng)居民收入水平，制定與居民經(jīng)濟(jì)能力相適應(yīng)的繳費標(biāo)準(zhǔn)；
（二）堅持“以收定支，收支平衡”原則，在現(xiàn)有醫(yī)療保險基金征繳水平基礎(chǔ)上制定合理的待遇標(biāo)準(zhǔn)；
（三）堅持政府主導(dǎo)，不斷擴大醫(yī)療保險覆蓋面；
（四）堅持基金專戶專用，安全運行、合理使用。
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第四條
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保對象為：
（一）試點轄區(qū)內(nèi)的大學(xué)、中小學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校（技校）等各類學(xué)校的在校學(xué)生和18周歲以下的城鄉(xiāng)居民；
（二）年滿18周歲的非從業(yè)城鄉(xiāng)居民（試點轄區(qū)內(nèi)非本市戶籍的不享受財政補助）。
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第二章
基金籌集
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第五條
籌資標(biāo)準(zhǔn)設(shè)兩類：
（一）一類籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年110元。其中：個人繳費每人每年20元，財政補助每人每年90元。
（二）二類籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年240元：
1、低收入家庭60周歲以上老人每人每年繳納90元，政府補助150元；
2、普通城鄉(xiāng)居民每人每年繳納150元，政府補助90元；
3、低保對象、重度殘疾人個人不繳費，由政府全額補助；
試點轄區(qū)內(nèi)非本市戶籍的外來人員，18周歲以下未成年人每人每年繳納110元，18周歲以上居民每人每年繳納240元。
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第六條
在校學(xué)生（含普通高等學(xué)校、職業(yè)技術(shù)學(xué)院、職高、中專、技校、中小學(xué)、幼兒園）及18周歲以下城鄉(xiāng)居民按照一類標(biāo)準(zhǔn)繳費，享受二類繳費標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療待遇。其他參保居民可根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)能力和醫(yī)療待遇需求，選擇一類或二類籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費。
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第三章
住院醫(yī)療保險待遇
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第七條
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費用的結(jié)算年度為每年1月1日至12月31日。
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第八條
城鄉(xiāng)參保居民醫(yī)療保障待遇按照《湖北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《襄樊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍》、《襄樊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》三個目錄執(zhí)行，其中按一類繳費標(biāo)準(zhǔn)參保的18周歲以上人員醫(yī)療保障待遇按照甲類藥品目錄執(zhí)行。
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第九條
城鄉(xiāng)參保居民因病住院治療的，可自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)，其發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用，在定點醫(yī)療機構(gòu)直接辦理結(jié)算手續(xù)，結(jié)算時屬個人承擔(dān)的費用由參保人員直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，其余費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
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第十條
城鄉(xiāng)參保居民住院治療的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、一級醫(yī)療機構(gòu)及惠民醫(yī)療機構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為100元；二級定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為300元；三級甲等綜合醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為700元，其他三級醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為550元；經(jīng)轉(zhuǎn)診在市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，起付標(biāo)準(zhǔn)為700元。
一類參保居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)為50元。
二類參保居民一個結(jié)算年度內(nèi)兩次及以上到同級別醫(yī)院住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)減半；屬于“三無人員”（無勞動能力、無生活來源又無法定贍養(yǎng)人或撫養(yǎng)義務(wù)人的人員）在惠民醫(yī)療機構(gòu)住院的，不設(shè)起付線，
急危重病患者，在門診搶救后轉(zhuǎn)住院的，其門診和住院費用可合并結(jié)算。
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第十一條
一類籌資標(biāo)準(zhǔn)參保居民在定點醫(yī)院住院時，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下符合規(guī)定的醫(yī)療費用，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)籌基金支付75％，個人自付25％；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、一級醫(yī)療機構(gòu)及惠民醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付60％，個人自付40%；二級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付50％，個人自付50%；三級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付40％，個人自付60%；異地就醫(yī)的，其符合報銷規(guī)定的住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付40%，個人自付60％。
二類籌資標(biāo)準(zhǔn)參保居民在定點醫(yī)院住院時，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下符合規(guī)定的醫(yī)療費用，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、一級醫(yī)療機構(gòu)和惠民醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付75％，個人自付25%；二級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付60％，個人自付40%；三級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付50％，個人自付50%。異地就醫(yī)的，其符合報銷規(guī)定的住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付50%。
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第十二條
一個結(jié)算年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付住院及門診大病醫(yī)療費用最高限額，一類繳費標(biāo)準(zhǔn)的參保人員為4萬元，二類繳費標(biāo)準(zhǔn)的參保人員為8萬元。
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第四章
門診醫(yī)療保險待遇
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第十三條
一類參保人員實行門診家庭賬戶模式。門診待遇按每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)劃入門診家庭帳戶（記賬方式），實行門診定點管理，包干使用。家庭賬戶基金僅限于在自己選定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時使用。每戶一個結(jié)算年度內(nèi)報銷普通門診醫(yī)療費用最高數(shù)額為該戶門診家庭賬戶總額，年末有節(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。年度結(jié)余不得抵繳下年度個人應(yīng)繳費用。
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第十四條
二類參保人員由基本醫(yī)療保險基金中按照每人每年30元的標(biāo)準(zhǔn)提取門診統(tǒng)籌基金，用于解決城鎮(zhèn)居民的門診待遇。在一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員在選定醫(yī)院發(fā)生符合醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的門診醫(yī)療費用，累計金額在50元以上400元以下的費用，門診統(tǒng)籌基金報銷40％，累計金額不足50元和超過400元以上的費用由個人自付。
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第十五條
參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員患惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植術(shù)后抗排斥治療、再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的，可享受門診大病醫(yī)療待遇。門診大病醫(yī)療待遇申報、定額標(biāo)準(zhǔn)、管理辦法與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定病種相同。其中，一個結(jié)算年度內(nèi)，定額內(nèi)符合規(guī)定的費用，一類參保人員統(tǒng)籌基金支付50%，個人自付50%；二類參保人員統(tǒng)籌基金支付60%，個人自付40%。
門診大病治療每月定額為：惡性腫瘤300元；慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）血液透析3650元（含治療藥費500元），腹膜透析5000元；再生障礙性貧血300元；血友病200元；系統(tǒng)性紅斑狼瘡200元；器官移植術(shù)后抗排斥治療根據(jù)病情決定。同時辦理兩種及以上門診大病的，其月定額標(biāo)準(zhǔn)以定額較高的病種定額為基數(shù)，每增加一個病種，月定額增加100元，最高不超過500元。
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第十六條
18周歲以下未成年人意外傷害事故門診待遇：未成年人因無他方責(zé)任的意外傷害事故發(fā)生的門診、急診醫(yī)療費用，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷50％，年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計支付最高限額為1000元。
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第五章
基金管理
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第十七條
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險納入社會保險基金財政專戶，統(tǒng)一管理，單獨建賬，專款專用。嚴(yán)格執(zhí)行社會保險基金管理有關(guān)規(guī)定及財務(wù)制度，加強對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督。
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第十八條
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定建立醫(yī)保基金的財務(wù)會計和內(nèi)部審計制度。編制城鄉(xiāng)醫(yī)保基金的預(yù)、決算報告。
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第六章
附 則
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第十九條
每年繳納下一年度醫(yī)療保險費的時間為9月1日一1 2月3 1日，城鄉(xiāng)居民可就近在社區(qū)辦理參保登記和繳費手續(xù)。新生兒自戶籍登記之日起3 0天內(nèi)辦理參保手續(xù)。參保登記和費用歸集工作以街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)居委會和村委會為責(zé)任主體，負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民的參保登記、費用歸集及繳納、醫(yī)療保險證辦理發(fā)放等工作。勞動、財政、地稅、教育等部門要配合做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費的收繳工作，充分發(fā)揮區(qū)（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）和街道辦事處在籌資中的重要作用。
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第二十條
一、二類繳費標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)待遇水平可根據(jù)本辦法實際運行情況、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策調(diào)整及其他情況進(jìn)行調(diào)整。
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第二十一條
本管理試行辦法從二00九年十一月一日起施行，原醫(yī)保政策有與本試行辦法不同的以本管理試行辦法為準(zhǔn)。
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