第一章 總  則

第一條 為進一步建立健全多層次的社會醫療保障體系，提高城鎮居民健康水平，控制和減少因病致貧、返貧現象，創建良好和諧社會環境，使城鎮居民享有醫療保障，特制定本試行辦法。

第二條  本辦法所稱城鎮居民基本醫療保險，是指政府組織引導，居民個人繳費為主，政府與單位補助為輔，繳費和待遇水平相一致，為城鎮居民提供基本醫療保障的醫療保險辦法。

第三條  本辦法適用范圍：具有寶雞市城鎮非農業戶口的非從業居民（包括城中村改造的農轉非人員）都可以參加城鎮居民基本醫療保險。

第四條  城鎮居民基本醫療保險基金實行市級統籌，按照“收支兩條線”的規定，實行財政專戶管理，單獨建帳核算，封閉運行管理。堅持“低水平、廣覆蓋”，“以收定支，收支平衡”的原則。

第五條  市勞動和社會保障行政部門是城鎮居民基本醫療保險的主管部門，負責城鎮居民基本醫療保險政策的制定、組織實施和監督管理工作；市社會醫療保險事業管理處是城鎮居民基本醫療保險業務經辦機構，負責城鎮居民基本醫療保險基金籌資、使用管理和證卡的發放等項業務工作；縣（區）社會醫療保險事業管理中心作為市社會醫療保險事業管理處的代辦機構，行使本區域內城鎮居民參加基本醫療保險的宣傳動員、登記繳費等職能，負責組織鄉鎮、街道勞動保障事務站（所）辦理轄區內享受城鎮居民基本醫療保險待遇資格認證、參保登記、變更以及醫療保險費的收繳工作。

第六條  市、縣（區）人事、編制、財政等部門要根據我市醫療保險事業發展需要，妥善解決市、縣（區）醫療保險行政管理部門、經辦機構和鄉鎮、街道勞動保障事務站（所）的人員編制、經費，確保我市醫療保險事業健康、穩定和持續發展。 城鎮居民基本醫療保險納入全市社會事業發展規劃和工作計劃，實行目標管理，公平運作，民主監督。

第二章 基金的籌集和繳費標準

第七條  城鎮居民基本醫療保險基金的籌集     ㈠以家庭繳費為基金來源主要渠道。     ㈡基金的利息收入和增值收入。     ㈢財政補助和單位補助。     ㈣法律、法規規定的其它收入。

第八條  城鎮居民基本醫療保險費繳費標準     ㈠居民繳費標準為每人每年280元。     ㈡居民個人每年繳納220元，市、縣（區）財政各分別補助30元。     ㈢享受城市低保的人員、持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾人員，個人每年繳納80元，市財政補助150元，縣（區）財政補助50元。

第九條  隨著社會經濟發展和居民生活水平的提高，城鎮居民基本醫療保險費繳費標準需調整時，由市勞動和社會保障局會同財政局提出具體方案，報市政府研究調整。

第三章 繳費辦法

第十條 城鎮居民基本醫療保險實行以家庭為單位整體參保，醫療保險費按年度征繳，每年11月1日至12月10日為下年度醫療保險費繳費期，居民可持本人身份證、戶口簿，以及同一戶口簿上其他家庭成員參加醫療保險情況的有效證明，在繳費期內到戶籍所在鄉鎮、街道勞動保障事務站（所）辦理參保登記和繳費手續。

第十一條  持有《寶雞市城市居民最低生活保障金領取證》的居民，可持證件和本人身份證、戶口簿、當月領取低保金發放存折到所在鄉鎮、街道勞動保障事務站（所）辦理居民醫療保險費補助和登記手續。勞動保障事務站（所）審核確認后，將符合享受醫療保險費補助的居民花名冊報送縣（區）醫療保險經辦中心。享受居民基本醫療保險費補助的低保人員資格實行年審制。

第十二條 持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾人員，經本人申請，憑本人身份證、戶口簿，到戶籍所在鄉鎮、街道勞動保障事務站（所）辦理居民醫療保險費補助和登記手續。勞動保障事務站（所）審核確認后，將符合享受醫療保險費補助的居民花名冊報送縣（區）醫療保險經辦中心。

第十三條  本辦法實施后，符合城鎮居民參保條件的人員必須在一年內辦理參保登記和繳費手續，并按年度連續繳費。未按規定時間辦理參保手續或參加后又中斷繳費的，在辦理新參加或續接居民基本醫療保險手續時，應全額補繳本辦法實施之日起的醫療保險費或中斷繳費期間的醫療保險費；未參保和中斷醫保期間發生的住院醫療費基金不予支付；享受低保和持有殘疾證的人員未按規定時間參保或中途斷保者，參保、續保時財政不予特殊補助，個人全額繳費。 參保人員連續繳費10年以上的，根據醫保統籌基金結余情況，按實際繳費年限，可適當提高醫療保險待遇。具體辦法由市勞動和社會保障局另行制定。

第十四條  居民基本醫療保險費財政補助資金納入市、縣（區）財政預算，按年度由市財政負責直接劃撥到市社會醫療保險事業管理處基金專戶。

第十五條  參加城鎮職工基本醫療保險的各類人員，原則上不得轉入或重新參加城鎮居民基本醫療保險。 參加城鎮居民基本醫療保險的人員穩定就業后，應隨所在單位參加城鎮職工基本醫療保險，本人參加城鎮居民基本醫療保險的實際繳費年限與參加城鎮職工基本醫療保險的實際繳費年限可合并計算。

第十六條  職工可用本人醫保個人帳戶結余資金為其直系親屬繳納基本醫療保險費。     參加城鎮居民基本醫療保險的人員，個人所繳納的醫療保險費，憑繳費單據可由所供養的直系親屬所在單位給予50%補助。     個人和家庭繳納的基本醫療保險費可免征個人所得稅，企業補助費可在稅前列支。

第四章 醫療保險待遇

第十七條  本辦法實施后，6個月內參保的，不設等待期；7個月至1年內參保的，設6個月等待期；1年以后參保的和斷保后又續保的人員設9個月等待期。

第十八條 建立參保居民門診醫療費統籌機制，門診醫療費標準每人每年50元。門診醫療費統籌辦法由市勞動和社會保障局另行制定。 住院期間發生的醫療費用，參照我市城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和標準、審批程序等有關規定執行。

第十九條  住院醫療費實行起付線標準和最高支付限額控制。起付線標準和最高支付限額參照我市城鎮職工基本醫療保險起付線標準和最高支付限額規定執行（社區醫療服務中心按一級醫療服務機構標準執行）。

第二十條  參保居民因病住院期間所發生的符合規定的醫療費，起付線以下和最高支付限額以上的醫療費用，居民醫療保險基金不予支付。最高支付限額以上的住院醫療費可按寶雞市社會醫療救助辦法申請社會醫療救助。在起付線標準以上，最高支付限額以下的采取按照不同比例、分段累加的方式予以支付。具體支付標準為：     ㈠起付線標準以上5000元以下（含5000元）的住院費用，居民醫療保險基金支付40%。     ㈡5001元以上10000元以下（含10000元）的住院費用，居民醫療保險基金支付50%。     ㈢10001元以上24000元以下（含24000元）的住院費用，居民醫療保險基金支付60%。

第五章 醫療服務管理和費用結算

第二十一條 城鎮居民基本醫療保險實行所在社區醫療服務中心和市本級一級醫療服務機構定點管理、首診住院和轉院登記審批制度。

第二十二條  因病情需要轉院的，由首診定點醫療機構辦理轉院登記手續，沒有辦理轉院登記手續的，其發生的住院醫療費醫保基金不予支付。

第二十三條  因病情需要轉外地醫院治療的，由市本級定點的三級醫院出具轉外手續，并經市社會醫療保險事業管理處審批，其發生的住院醫療費，按本辦法規定的起付線以上，最高支付限額以下并符合政策規定的住院費用，居民醫療保險基金支付50%。未辦理轉外登記審批手續到外地醫院治療的住院醫療費醫保基金不予支付。

第二十四條  急診、搶救病人可以在就近定點醫療機構就診住院，但家屬應憑急診住院證明及相關資料在3個工作日（休息日、節假日順延）內到市社會醫療保險事業管理處補辦審批手續。

第二十五條  參保居民外出期間發生急癥，在本市境內鄉鎮以上醫院住院治療，憑就醫證卡、病歷記錄、出院小結、費用明細清單、有效票據等資料到市社會醫療保險事業管理處按規定審核支付；在本市境外發生的住院醫療費用，居民醫療保險基金不予支付。

第二十六條  參保居民與定點醫療機構結算住院醫療費用實行據實結算辦法，參保居民就醫時所發生的符合居民基本醫療保險基金支付范圍的醫療費，由定點醫療機構記明細帳，其中按照規定應由個人自付的部分，由個人以現金方式支付；應由基金支付的部分，由定點醫療機構墊付，次月由市社會醫療保險事業管理處按有關規定支付。

第二十七條  定點醫療機構于每月月底前將當月出院病人的有關情況上報市社會醫療保險事業管理處，經市社會醫療保險事業管理處核準后，于次月20日前將核準的應由統籌基金支付的醫療費的90%撥付給定點醫療機構，其余10%留作居民基本醫療保險醫療服務協議保證金。醫療服務協議由市社會醫療保險事業管理處與定點醫療機構參照寶雞市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理有關規定簽訂。

第六章 管理與監督

第二十八條 城鎮居民基本醫療保險基金管理、定點醫療機構的監督管理、審計和社會監督及獎懲參照寶雞市城鎮職工基本醫療保險相關規定執行。

第二十九條 因重大疫情、災情發生的城鎮居民基本醫療保險費，由政府統一安排解決。

第三十條  市勞動和社會保障局依據本辦法制定實施細則。

第七章 附  則

第三十一條  本辦法在金臺區、渭濱區、陳倉區先行試點，各縣待條件成熟后啟動。

第三十二條  本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋，自2007年1月1日起試行。