第一章 總  則

第一條 為解決城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保障問題，建立健全多層次的醫(yī)療保障制度，根據(jù)《江西省推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的指導(dǎo)意見》（贛府廳發(fā)[2007]31號）精神，結(jié)合我市實際，特制定本試行辦法（以下簡稱《辦法》）。

第二條 凡我市行政區(qū)域內(nèi)，未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民和學(xué)生、少年兒童都可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持籌資水平、保障標準與經(jīng)濟發(fā)展水平和各方承受能力相適應(yīng)的原則；堅持自愿參加，以個人和家庭繳費為主，政府適當補助的原則；堅持重點保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求，門診費用適當補償?shù)脑瓌t；堅持以收定支，收支平衡，略有結(jié)余的原則；堅持統(tǒng)一政策、逐步到位與市級統(tǒng)籌、分級實施相結(jié)合的原則；堅持各類醫(yī)療保障政策相銜接的原則。

第四條 市勞動保障行政部門負責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的監(jiān)督管理和相關(guān)配套政策的制定。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行全市統(tǒng)一政策，分級實施。目前暫以市本級、縣（市、區(qū)）為統(tǒng)籌單位分級管理，待條件成熟后逐步過渡到全市統(tǒng)籌。         市醫(yī)療保險局負責(zé)經(jīng)辦贛州經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)經(jīng)辦本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

第二章 資金籌集與參保方式

第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按照“以個人和家庭繳費為主，政府適當補助”的原則籌集。具體籌資標準為：各類在校學(xué)生、少年兒童（以下簡稱“未成年人”）每人每年50元；城鎮(zhèn)居民（以下簡稱“成年人”）每人每年150元。

第六條 按照“困難居民重點補助、一般居民激勵補助”的原則，對參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員實行財政補助。         （一）低保對象以及其他特殊困難人員，由財政部門按繳費標準全額補助；         （二）未享受城鎮(zhèn)低保的未成年人由財政部門按每人每年20元的標準給予補助，成年人由財政部門按每人每年60元的標準給予補助。

第七條 本辦法規(guī)定范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)居民在參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險并繳納個人應(yīng)繳費用后，方能享受財政補助。         參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險所需的財政補助資金根據(jù)贛府廳發(fā)[2007]31號文件規(guī)定由省、市、縣（市、區(qū)）三級財政按7：1：2（其中：國定貧困縣按8：0：2）的比例負擔(dān)。

第八條  財政補助資金以外的其余保險費由個人繳納，個人應(yīng)繳部分按以下方式繳納：         （一）各類在校學(xué)生，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)直接征繳或委托勞動保障事務(wù)所代為收繳，并繳入當?shù)蒯t(yī)療保險基金收入戶。         （二）其他城鎮(zhèn)居民，到戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道、社區(qū)）勞動保障事務(wù)所繳納，并由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道、社區(qū)）勞動保障事務(wù)所上解至當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。

第九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按年度征繳。符合本辦法規(guī)定的城鎮(zhèn)居民，應(yīng)在本辦法頒布后的三個月內(nèi)，持本人身份證、戶口簿到戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道、社區(qū)）勞動保障事務(wù)所辦理參保登記手續(xù)，并一次性繳納個人應(yīng)繳部分。以后每年的2月28日之前一次性繳納當年度全年個人應(yīng)繳的費用。

第三章 基金的構(gòu)成及待遇補償

第十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由門診家庭補償金、風(fēng)險基金和統(tǒng)籌基金組成。         （一）門診家庭補償金。按籌資標準的15％建立門診家庭補償金，門診家庭補償金的本金和利息歸家庭成員共同所有，不計征稅費，可以跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不得充抵下一年度參保繳費，也不得返還現(xiàn)金。         （二）風(fēng)險基金。由市、縣（市、區(qū)）按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險年籌資總額的3％逐年提取，逐年積累，達到基金總額的10％時不再提取。風(fēng)險基金主要用于支付當年統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)籌基金超支部分。        （三）統(tǒng)籌基金。由各級財政對參保城鎮(zhèn)居民的全部補助資金和城鎮(zhèn)居民個人繳納資金扣除劃入門診家庭補償金和風(fēng)險基金后的其余部分構(gòu)成。統(tǒng)籌基金主要用于參保城鎮(zhèn)居民符合規(guī)定的特殊病種門診費用和住院醫(yī)藥費用的補償。

第十一條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員因病門診或住院發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的醫(yī)藥費用，按以下標準給予補償。         （一）門診補償。門診醫(yī)藥費用由門診家庭補償金支付，門診家庭補償金不足支付時現(xiàn)金支付。         （二）住院補償。對年度內(nèi)住院醫(yī)藥費用設(shè)定不同的補償起付標準。成年人在一級（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)第一次住院醫(yī)藥費用補償?shù)钠鸶稑藴史謩e為150元、350元和550元，第二次住院起付標準為第一次住院起付標準的80％，第三次及以上的住院起付標準為第一次住院起付標準的60％。未成年人起付標準統(tǒng)一規(guī)定為300元。起付標準以上的醫(yī)藥費用按分段累進方式補償，具體補償標準如下：     成年人年度最高補償限額為20000元，未成年人年度最高補償限額為30000元。         （三）特殊病種費用補償。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員因糖尿病、尿毒癥血液透析、腦血管意外后長期臥床、癌癥放化療、原發(fā)性高血壓病2至3期、冠心病心肌梗塞后、帕金森氏病、器官或組織移植術(shù)后用抗排斥反應(yīng)用藥等特殊病種發(fā)生的門診醫(yī)藥費用，實行年度最高限額管理，并按以下標準補償：     （四）風(fēng)險補償。未成年人因疾病或沒有第三方責(zé)任的意外事故死亡的，原則上由統(tǒng)籌基金一次性支付死亡補償金10000元，死亡補償金由法定受益人領(lǐng)取。未成年人在校內(nèi)發(fā)生的意外傷害，原則上由自己承擔(dān)的門診、住院醫(yī)藥費用，按本條第（二）款規(guī)定住院醫(yī)藥費補償比例給予補償，年度最高累計補償限額為3000元。

第十二條 江西省尚未出臺城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準之前，暫按贛州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的《藥品目錄》、《診療項目》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準》（以下簡稱“三個目錄’’）執(zhí)行，兒童用藥目錄由市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生行政部門另行制定。

第十三條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，因以下情況發(fā)生的醫(yī)藥費用，統(tǒng)籌基金不予補償。         （一）“三個目錄”范圍以外的醫(yī)藥費用；         （二）因工傷、生育發(fā)生的醫(yī)藥費用；         （三）未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，自行到非本人定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)診治的醫(yī)藥費用；         （四）交通事故、服毒自殺、自殘自傷、酗酒、打架斗毆、犯罪行為等所導(dǎo)致的醫(yī)藥費用；         （五）其他按規(guī)定不予補償?shù)尼t(yī)藥費用。

第十四條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，應(yīng)按時足額繳納醫(yī)療保險費。未能按時足額繳費的，自欠費之日起停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇，門診家庭補償金、統(tǒng)籌基金不予支付醫(yī)藥費用，中斷繳費期間所發(fā)生的醫(yī)藥費用由個人承擔(dān)。再次繳費時應(yīng)當補繳中斷繳費期間的全額保險費用，并按《社會保險費征繳暫行條例》規(guī)定征收滯納金。

第四章 醫(yī)療服務(wù)管理

第十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)一的計算機網(wǎng)絡(luò)管理，使用全市統(tǒng)一印制的IC卡、醫(yī)療保險證、病歷本。

第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度。勞動保障行政部門負責(zé)定點醫(yī)療機構(gòu)資格認定工作，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理需要負責(zé)定點醫(yī)療機構(gòu)的確定，并與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、費用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，并報同級勞動保障行政部門和衛(wèi)生部門備案。         市勞動保障行政部門負責(zé)贛州市中心城區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)資格認定工作，市醫(yī)療保險局負責(zé)贛州市中心城區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的確定，并簽訂服務(wù)協(xié)議。

第十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制度。參保居民年度內(nèi)可在居住地就近選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為本人定點醫(yī)療機構(gòu)，就醫(yī)時應(yīng)首先到本人定點醫(yī)療機構(gòu)診治（突發(fā)疾病搶救除外）。需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)經(jīng)本人選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)同意，逐級轉(zhuǎn)往上級定點醫(yī)療機構(gòu)就診，病情相對穩(wěn)定后，也可轉(zhuǎn)到下級醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療。對尚未建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的地區(qū)，參保居民可選擇街道辦事處的地段醫(yī)院或所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為首診定點醫(yī)療機構(gòu)。

第五章 醫(yī)療保險基金管理與監(jiān)督

第十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金分別由市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一籌集、管理和使用。具體結(jié)算方式由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)基金的運行情況確定。

第十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則管理。市勞動和社會保障行政部門可根據(jù)基金運行情況商市財政部門調(diào)整個人繳費和醫(yī)藥費用補償標準。因重大疫情、災(zāi)情發(fā)生的醫(yī)藥費用，由當?shù)卣�府統(tǒng)一安排解決。

第二十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入同級財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨建帳，專款專用，不得擠占挪用。同時接受勞動和社會保障行政部門、財政部門和審計部門的監(jiān)督。

第二十一條  建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作經(jīng)費保障機制。市、縣（市、區(qū)）財政要保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦工作經(jīng)費，同時建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險計算機信息網(wǎng)絡(luò)擴容升級和運行維護經(jīng)費保障機制及激勵機制。工作經(jīng)費、運行維護經(jīng)費和激勵經(jīng)費列入同級財政預(yù)算。

第六章 附則

第二十二條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，年度內(nèi)不可變更參保險種與定點醫(yī)療機構(gòu)。年度中辦理參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，也應(yīng)按規(guī)定一次性繳納當年度全年個人應(yīng)繳費用。

第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險由勞動和社會保障部門具體組織實施。編制部門要為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦工作提供機構(gòu)和人員編制保障；財政部門要積極主動地做好財政補助資金的安排、撥付和基金的監(jiān)管工作；審計部門要定期對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支情況和管理情況進行審計；衛(wèi)生部門要合理布局城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，加強對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)督管理，為城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)；民政部門協(xié)助做好城鎮(zhèn)低保對象參保工作和資金補助工作；食品藥品監(jiān)督部門要加強對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)及定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品醫(yī)療器械質(zhì)量監(jiān)管；教育部門要做好在校學(xué)生參保宣傳，協(xié)助做好參保登記、繳費工作；公安部門要配合開展城鎮(zhèn)居民調(diào)查工作。

第二十四條 本辦法自頒布之日起實施。各縣（市、區(qū)）統(tǒng)一按本辦法規(guī)定執(zhí)行。

第二十五條  本辦法由市勞動和社會保障局負責(zé)解釋。