批準文件：
印發中山市城鄉居民住院基本醫療保險實施細則的通知
火炬區管委會，各鎮政府、區辦事處，市屬有關單位：
   現將《中山市城鄉居民住院基本醫療保險實施細則》印發給你們，請認真貫徹執行。
                                               中山市人民政府辦公室
                                               二○○六年六月二十九日

第一條 為進一步貫徹落實《中山市城鄉居民住院基本醫療保險暫行辦法》(中府〔2006〕61號)，促進我市城鄉居民住院基本醫療保障事業發展，制定本細則。

第二條 城鄉居民住院基本醫療保險參保人是指參加我市農村基本養老保險或城鎮職工基本養老保險的本市戶籍農村居民及其同一戶口簿內的子女；農村五保戶、低保戶同一戶口簿內的人員及未參加城鎮職工基本醫療保險的城鎮居民；成建制農轉非居民（經市政府批準，村民委員會整體轉為居民委員會所屬的農轉非居民）。 城鄉居民住院基本醫療保險參保單位是指參加我市農村基本養老保險或城鎮職工基本養老保險的村民委員會、經濟聯合社、農村股份制合作社和村民小組等經濟獨立核算單位和城鎮的社區居民委員會。

第三條 城鄉居民住院基本醫療保險分步實施。2006年7月1日起辦理農村居民參保手續，2007年1月1日起辦理城鎮居民參保手續。

第四條 農村居民參加城鄉居民住院基本醫療保險，以村民委員會、經濟聯合社、農村股份合作社或村民小組等獨立經濟核算單位為參保單位。此類參保單位，其在冊符合參保條件的人員，必須全員參保。 城鎮居民以社區居民委員會為參保單位。凡申請參加城鄉居民住院基本醫療保險的城鎮居民，同一戶口簿內符合參保條件的成員，必須全員參保。

第五條 城鄉居民只能參加一種基本醫療保險，不能同時參加城鄉居民住院基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險。中途轉換險種的人員，須同時終止另一種基本醫療保險關系。

第六條 各鎮（區）或參保單位可根據本地經濟情況，對參保人繳費部分給予補貼，具體辦法由各鎮（區）或參保單位自行制定。 農村五保戶醫療保險費個人繳費部分在農村合作醫療救助基金中支付，城鎮“三無人員”(指無勞動能力、無生活來源、無法定贍養人或撫養人的城鎮居民)醫療保險費個人繳費部分在城鄉基本醫療救助金中支付，由鎮（區）按五保戶和“三無人員”參保人數將醫療保險費個人繳費部分補貼到村（社區）。

第七條 城鄉居民住院基本醫療保險只設立統籌基金財政專戶，不設個人帳戶。城鄉居民住院補充醫療保險的財政補貼由市財政在分稅分成款中扣收，按實際參保人員名冊統一核付（火炬開發區自行上繳），并于每季度末將補貼經費劃入城鄉居民住院基本醫療保險基金財政專戶。

第八條 城鎮居民參保憑戶口簿在所屬參保單位報名，由所屬參保單位按統一格式填報參保人員名冊等資料，報送所在地社會保險經辦機構核定及辦理參保手續，并按時足額繳納城鄉居民住院基本醫療保險費。 農村居民由所屬參保單位按統一格式填報參保人員名冊等資料，報送所在地社會保險經辦機構核定后，持有關資料到地方稅務部門申報參保，并按時足額繳納城鄉居民住院基本醫療保險費。 首次繳費兩個月后，參保單位經辦人憑參保單位證明和本人身份證到指定經辦機構領取社保卡，并負責發放至每一參保人。 參保人資料發生變更 (包括入戶新生嬰兒、合法收養子女及戶口遷移人員、退伍復轉軍人、死亡、出境等) 時，參保單位應按規定持有關資料到所在地社會保險經辦機構及時辦理變更手續。

第九條 城鄉居民同一戶口薄內符合參保條件的人員在初次申請參保時未按規定全員參保，其未參保人員以后申請參保的，設6個月的等待期，自首次繳費起連續繳費6個月后，自第7個月起享受相應的醫療保險待遇，同時順延計算享受住院補充醫療保險待遇時間。

第十條 新入戶的新生嬰兒、合法收養子女、戶口遷移人員及退伍復轉軍人等人員，須在辦理入戶手續后3個月內辦理增冊參保手續。超過3個月辦理的，按本細則第九條規定辦理。

第十一條 城鄉居民住院基本醫療保險費按規定的繳費標準逐月繳納，不辦理補繳手續。農村居民個人繳納的醫療保險費統一由所屬參保單位代收代繳；城鎮居民個人繳納醫療保險費的具體辦法由市勞動保障部門另行制定。

第十二條 參保人不分年齡，按統一標準享受城鄉居民住院基本醫療保險待遇。

第十三條 參保人每次住院需自付起付額。起付額標準參照城鎮職工基本醫療保險有關規定執行，標準為：一級醫院300元，二級醫院500元，三級醫院700元，轉市外上級醫院1000元。 城鄉居民住院基本醫療保險起付額標準與我市城鎮職工基本醫療保險起付額標準同步調整。 參保人享受城鄉居民住院基本醫療保險待遇后，可按規定享受城鄉居民住院補充醫療保險待遇。 基本醫療費即醫保費用，是指我市基本醫療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫療服務設施范圍及支付標準內應由基本醫療保險支付的費用。

第十四條 異地全日制在校就讀的參保人，因病住院的，正常情況下，必須在當地醫療保險定點醫院就醫，并于入院一周內，通知其所屬社會保險經辦機構登記備案，醫療費用先由個人現金支付，出院后憑就讀學校證明及就醫有關資料到社會保險經辦機構辦理報銷手續，住院起付額標準和統籌支付比例與市內同等級醫院相同。 城鄉居民住院基本醫療保險不辦理異地工作就醫手續。

第十五條 城鄉居民住院基本醫療保險待遇核付辦法，參照我市職工基本醫療保險有關規定執行。其待遇核付有以下兩種方式： （一）定點醫療機構結算。參保人在市內定點醫療機構和實行電腦聯網結算的市外定點醫療機構住院的，須主動出示本人社保卡，經核實身份無誤后，辦理入院登記手續。出院時，憑本人社保卡進行費用結算，其中個人支付部分由參保人用現金與定點醫療機構直接進行結算，統籌基金支付部分由市社會保險經辦機構與定點醫療機構進行結算。 如參保人在領取社保卡前住院的，須向社會保險經辦機構或定點醫療機構入院處申報登記，及時到指定經辦機構領取社保卡。待領取社保卡后，用本人社保卡在出院處結算此次住院費用。 （二）社會保險經辦機構報銷。參保人屬下列情況之一的，個人先用現金支付住院醫療費用，在出院后30天內持轉院審批表、疾病診斷證明書、出院小結、醫療收費收據原件、費用明細清單、銀行存折賬號、身份證和社保卡等有關資料到市社會保險基金管理局或所在地社會保險經辦機構核付待遇： 1、就醫的市外定點醫療機構未與我市實現電腦聯網結算的； 2、臨時外出期間，因急性或危重病就醫的； 3、異地定居或異地就讀因病就醫的； 4、參保人在市內定點醫院住院，因特殊原因（如交通事故、產科住院、欠繳醫療保險費等）就醫發生的醫療費用中有部分費用不能享受醫療保險待遇，經社會保險經辦機構同意不用社保卡在醫院結算的。 如參保人提供的醫療費用明細清單中，具體項目缺少單價或不能提供項目明細，其相關費用由參保人個人自費。

第十六條 參保人在城鄉居民住院基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險之間相互轉換險種，享受當年度新險種基本醫療保險待遇時，其轉換險種前后的連續繳費時間可合并計算，但年度累計支付限額須扣減同一社保年度內原險種已支付的基本醫療保險統籌額度。 參保人達到退休年齡時，如符合條件選擇辦理城鎮職工基本醫療保險一次性繳費，其參保期間城鄉居民住院基本醫療保險連續繳費時間不計入城鎮職工基本醫療保險繳費年限內。

第十七條 參保人在城鄉居民住院基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險之間相互轉換險種時，新參保的險種連續繳費時間不滿一年，但轉換險種前后的連續繳費時間合并計算滿一年的，可享受城鄉居民住院補充醫療保險待遇。但住院補充醫療保險限額須扣減同一社保年度內已支付的所有住院補充醫療保險額度。

第十八條 下列情況下所發生的醫療費用，城鄉居民住院基本醫療保險統籌基金不予支付： （一）屬違法犯罪或個人過錯，如吸毒、斗毆、酗酒、性病、自傷、自殘、無證駕駛機動車輛船舶、駕駛無牌機動車輛、違反計劃生育政策等； （二）屬生育、流產、節育、工傷事故、醫療事故及他人責任的交通事故； （三）各種美容，非功能性整形、矯形、減肥的檢查治療； （四）屬預防保健、康復、療養； （五）健康體檢、醫療咨詢、預防接種等； （六）戒毒、戒煙； （七）性功能減退的診療； （八）男性不育、女性不孕等的檢查治療； （九）勞動能力鑒定、法醫鑒定； （十）在醫療機構掛床住院或同時在兩家以上(含兩家)醫療機構住院就醫； （十一）未到具有轉院資格的醫保定點醫療機構辦理轉院手續，私自到市外醫院就醫； (十二)住院病人經基本醫療保險專家鑒定小組鑒定，確認符合出院的，從確認的第二天起所發生的一切費用； （十三）自請醫生會診、自購藥品； （十四）出國或赴港、澳、臺地區就醫； （十五）違反國家和省、市有關醫療收費標準規定； （十六）不符合國家和省、市有關城鎮職工基本醫療保險支付范圍規定。

第十九條 市社會保險基金管理局根據《中山市基本醫療保險約定醫療機構管理規定》（中府〔1998〕104號）有關規定，與定點醫療機構簽訂基本醫療保險服務協議書。市社會保險基金管理局應對定點醫療機構住院病人醫療費用按比例進行抽查，經審核屬于合理的醫療費用，按規定撥付給定點醫療機構；屬于不合理的醫療費用，按抽查比例放大后，在應償付費用中予以扣減。

第二十條 參保人住院醫療費用結算，按照市勞動和社會保障局制定的城鄉居民住院基本醫療保險醫療費用結算辦法有關規定進行結算。

第二十一條 定點醫療機構為參保人提供醫療服務時，使用自費藥品、自費診療項目、超標準醫療服務設施時，必須征得本人或家屬同意并簽字（急救除外）。否則，社會保險經辦機構或參保人可拒付相關費用。

第二十二條 參保單位須定期將醫療保險參保繳費情況向參保人公布，接受參保人的監督和有關部門檢查。如參保單位未按規定為符合參保條件的城鄉居民辦理參保手續的，參保人有權向當地政府部門投訴。

第二十三條 參保人必須自覺遵守基本醫療保險有關規定，不得冒用他人社保卡或將本人社保卡轉借給他人就醫，不得偽造、涂改疾病診斷證明、出院小結等醫療文書以及收費單據等資料內容。參保人利用上述手段套取醫療保險基金，經查實，除追回所涉及的金額外，并可處以停止享受6個月以內的城鄉居民住院基本醫療保險待遇。情節嚴重的，依法追究其法律責任。

第二十四條 參保人對基本醫療保險待遇給付有異議的，可向市社會保險基金管理局或定點醫療機構查詢、反映；對違反基本醫療保險規定的單位和人員，可向市社會保險基金管理局和有關監督部門投訴。

第二十五條 定點醫療機構工作人員應按基本醫療保險有關規定，為參保人提供良好的醫療服務，遵守診療常規等各項醫療規章制度，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。定點醫療機構須嚴格掌握入、出院及轉院指征。定點醫療機構及其醫務人員違反醫療保險規定，根據中山市基本醫療保險有關規定進行處理，情節嚴重的，取消其定點醫療機構資格。

第二十六條 市社會保險基金監督委員會和市勞動保障部門建立群眾來信、來訪、投訴和舉報制度。對被檢舉、揭發的單位和個人，經查證屬實的，給予舉報人適當獎勵。

第二十七條 本細則由市勞動和社會保障局負責解釋。

第二十八條 本細則自2006年7月1日起施行。