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第一章
總則
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第一條
為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工多層次醫(yī)療保障體系，減輕參保人員因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，結(jié)合我市實(shí)際制定本暫行辦法。
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第二條
本辦法所指意外傷害是指屬于襄樊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的外傷住院病例（含按政策未參加工傷保險(xiǎn)的行政、事業(yè)單位職工發(fā)生的工傷事故傷害）。凡參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)且正常繳費(fèi)人員均可享受規(guī)定待遇。
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第三條
為了減輕醫(yī)保基金支付壓力，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)采取與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作的管理方式，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向商業(yè)保險(xiǎn)公司二次投保，共同管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂管理和費(fèi)用結(jié)算協(xié)議，明確各自的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)。
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第二章
保險(xiǎn)費(fèi)的籌集與管理
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第四條
意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)按每人每月2元的標(biāo)準(zhǔn)籌集，從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中列支，用于支付參保人員意外傷害的住院醫(yī)療費(fèi)用，參保人員和單位不另行繳費(fèi)。意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)基金由商業(yè)保險(xiǎn)公司管理，負(fù)責(zé)按政策規(guī)定支付參保人員意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用。
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第三章
就醫(yī)管理
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第五條
參保職工發(fā)生意外傷害時(shí)應(yīng)到醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，因情況緊急到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救治療的，要及時(shí)報(bào)告登記，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。
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第六條
參保人員因意外傷害到醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院治療時(shí)，應(yīng)主動(dòng)出示醫(yī)療保險(xiǎn)證，并如實(shí)填寫《襄樊市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害住院申報(bào)表》。
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第七條
醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院收治因意外傷害而住院的參保人員，主治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)外傷情況，并在病歷中做好記錄。醫(yī)院醫(yī)保辦對(duì)外傷住院的，在醫(yī)保住院登記時(shí)要做好外傷標(biāo)志，并及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。商業(yè)保險(xiǎn)公司調(diào)查核實(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批，屬醫(yī)保基金支付范圍的，予以辦理審批通過(guò)，醫(yī)院方可按醫(yī)保結(jié)算。醫(yī)院未按規(guī)定申報(bào)審批或?qū)徟赐ㄟ^(guò)的，其所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付。
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第八條
異地安置的退休人員和常駐外地或因公出差的在職職工因意外傷害住院治療的，應(yīng)選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上公立醫(yī)院住院治療。住院5個(gè)工作日內(nèi)由其所在單位或個(gè)人報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。未按規(guī)定登記備案或調(diào)查與登記情況不符的，其所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用意外傷害醫(yī)保基金不予支付。
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第四章
意外傷害醫(yī)療待遇
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第九條
參保人員發(fā)生意外傷害應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)案，其住院醫(yī)療費(fèi)用按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定享受待遇。意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍、起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”和相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。
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第十條
同一參保人員意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付費(fèi)用與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)累加不得超過(guò)醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。超過(guò)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額的，其所發(fā)生的意外傷害住院費(fèi)用由個(gè)人全額自付。
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第五章
附則
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第十一條
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員、參保單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按此辦法執(zhí)行，對(duì)弄虛作假、騙取醫(yī)保基金等違規(guī)違法行為，一經(jīng)查實(shí)除追回其結(jié)算費(fèi)用外，還將按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理政策規(guī)定予以處罰。
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第十二條
本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
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第十三條
本辦法自2009年11月1日起執(zhí)行，各縣、市、區(qū)可參照此辦法執(zhí)行。
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