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黃石市基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)管理及費用結(jié)算試行辦法
2005-05-01 黃石市勞動和社會保障局 黃勞社發(fā)[2005]11號 湖北省黃石市
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| 批準文件： |
各參保單位：
根據(jù)《黃石市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度暫行規(guī)定》（黃政發(fā)[1999]52號）精神，結(jié)合我市實際，現(xiàn)將《黃石市基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)管理及費用結(jié)算試行辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
黃石市勞動和社會保障局
二○○五年三月二十八日 |
| 內(nèi)容： |
為規(guī)范基本醫(yī)療保險參保人異地就醫(yī)行為，加強異地就醫(yī)醫(yī)療費用管理，合理有效使用基本醫(yī)療保險基金，保障參保人員的基本醫(yī)療，根據(jù)《黃石市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度暫行規(guī)定》，結(jié)合本市實際，制定本試行辦法。
一、對象及范圍
1、參保退休（職）人員異地安置或長期跟隨子女異地生活的，在居住地患病所發(fā)生的門診、住院醫(yī)療費用。
2、參保人員長期駐外（不含港、澳臺地區(qū)及國外）工作的，在外地突患疾病所發(fā)生的門診、住院醫(yī)療費用。
3、參保人員外出在異地（不含赴港、澳臺及出國）突患疾病就地住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費用。
二、醫(yī)療管理
1、長期異地生活、工作的參保人員所在單位（個人）應(yīng)將其單位、異地住址或異地工作地址、聯(lián)系電話報市醫(yī)療保險中心，辦理登記手續(xù)。
2、長期異地生活、工作的參保人員應(yīng)在其居住或工作的當(dāng)?shù)兀x定1-2家當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險定點醫(yī)院為就診醫(yī)院，填報《異地就醫(yī)定點醫(yī)院申請表》，由當(dāng)?shù)囟c醫(yī)院和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽署意見，報市醫(yī)療保險中心備案。
3、參保人員因病住院，須在入院3個工作日內(nèi)向所在單位（靈活就業(yè)人員直接向市醫(yī)療保險中心）報告，并由其家屬或所在單位在15日內(nèi)攜帶患者的入院診斷證明復(fù)印件（傳真件），到市醫(yī)療保險中心辦理異地住院登記手續(xù)，逾期視同放棄住院申請，其醫(yī)療費用由個人承擔(dān)。
4、參保人員外出期間突發(fā)疾病在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)住院的，應(yīng)在病情穩(wěn)定后及時轉(zhuǎn)回本市定點醫(yī)療機構(gòu)診治。長期駐外工作的參保人員住院治療的，可回本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，其費用按本市就醫(yī)規(guī)定執(zhí)行。
5、長期異地生活、工作的參保人員異地住院，市醫(yī)療保險中心只報銷選定的定點醫(yī)療機構(gòu)的費用單據(jù)（急診搶救除外）。因定點醫(yī)院條件所限，確需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院或?qū)？谱≡褐委煹模瑧{當(dāng)?shù)囟c醫(yī)院轉(zhuǎn)診意見，向市醫(yī)療保險中心申報，經(jīng)批準（需搶救治療的，可先轉(zhuǎn)院后申報）后，方可轉(zhuǎn)院，未經(jīng)批準所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予報銷。
三、費用結(jié)算
1、長期異地生活、工作的參保人員的異地門診醫(yī)療費由個人先行結(jié)算后，憑門診（購藥）收據(jù)、病歷（處方）到市醫(yī)療保險中心報銷，其最高支付限額不得超過本人個人帳戶結(jié)余金額。
2、參保人員異地住院費用由個人（或單位）先與異地定點醫(yī)院結(jié)算，結(jié)算后憑住院費用有效單據(jù)，同時提供出院小結(jié)、醫(yī)療費用明細清單、住院病歷（醫(yī)囑）復(fù)印件，應(yīng)在出院之日起6個月內(nèi)到市醫(yī)療保險中心辦理醫(yī)療費用報銷手續(xù)；因患急（危重）病搶救的參保人員，須同時附醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門的急診搶救證明、單位證明及乘坐交通工具票據(jù)。不能提供相關(guān)票據(jù)的，其住院醫(yī)療費用不予報銷。
3、參保人員異地住院醫(yī)療費用，在本市當(dāng)年度最高支付限額內(nèi)的，按基本醫(yī)療保險規(guī)定扣除自付費用（即起付費、分段自付費用、特殊用藥自付費用、特殊治療自付費用、特殊檢查自付費用、《三個目錄》以外費用，下同）后，按75%報銷；參加大額醫(yī)療統(tǒng)籌的，其大額部分的醫(yī)療費在規(guī)定的范圍內(nèi)按85%報銷。
4、破產(chǎn)、停產(chǎn)企業(yè)按6000元一次性繳費和按社會平均工資4%繳費的參保人員，其異地住院的基本醫(yī)療費用在本市當(dāng)年度最高支付限額內(nèi)的，按基本醫(yī)療保險規(guī)定扣除自付費用后，報銷60%；參加大額醫(yī)療統(tǒng)籌的，其大額部分的醫(yī)療費在規(guī)定的范圍內(nèi)報銷85%。按社會平均工資3%繳費的參保人員，其異地住院的基本醫(yī)療費用在當(dāng)年度最高支付限額內(nèi)的，按基本醫(yī)療保險規(guī)定扣除自付費用后，報銷45%；參加大額醫(yī)療統(tǒng)籌的，其大額部分的醫(yī)療費在規(guī)定的范圍內(nèi)報銷85%。
四、以前有關(guān)規(guī)定與本辦法規(guī)定不相符的，以本辦法規(guī)定為準。
五、本辦法由黃石市醫(yī)療保險中心負責(zé)解釋。
六、本辦法自2005年5月1日起施行。 |
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