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第一章
總 則
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第一條
為保障城鎮職工的基本醫療，推動我市經濟發展，維護社會安定，根據國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、省政府《印發關于全省城鎮職工基本醫療保險制度改革規劃方案的通知》和《汕尾市城鎮職工基本醫療保險制度改革方案》精神，制定本暫行規定。
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第二條
本暫行規定適用于本市轄區內所有企業（包括國有企業、集體企業、股份制企業、外商投資企業、私營企業、鄉鎮企業等）、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、城鎮個體經濟組織和中央、省、外地駐汕單位（統稱用人單位）及其所屬在職職工、退休人員和下崗職工、失業人員（統稱參保人）。
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第三條
基本醫療保險水平要與本地區社會生產力發展水平相適應。在實行市級統籌之前，各縣（市、區）實行分級管理和單獨核算。
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第四條
社會保險經辦機構負責基本醫療保險制度的實施、基金籌集、管理和支付。
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第五條
各級人民政府應運用行政、法律、經濟手段保證基本醫療保險基金的征繳和支付。遇有特殊情況，基本醫療保險費用不足支付時，由當地財政給予補貼。
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第二章
基本醫療保險費籌集
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第六條
基本醫療保險費由用人單位和參保人共同負擔。具體按下列標準繳納：
1、在職職工：用人單位按職工工資總額的6%繳納，職工個人按本人工資總額的2%繳納。
職工工資總額按國家統計局規定的統計口徑計算。職工工資總額高于上年度全市職工月平均工資300%部分免于繳費，低于上年度全市職工月平均工資60%的，按60%的基數繳費。
2、退休人員：退休人員由用人單位按全市上年度職工月平均工資的7%一次性為其繳交10年的過渡性醫療保險費。
破產、關閉、終止的用人單位，要按法定的清償順序，清償欠繳的基本醫療保險費和滯納金，一次性為退休人員繳清過渡性基本醫療保險費。
3、下崗職工：國有企業下崗職工基本醫療保險費，包括單位繳納和個人繳納部分，均由再就業服務中心按當地上年度職工月平均工資的60%的8%繳納。
4、失業人員：失業人員在領取失業保險期間應繳納的基本醫療保險費，按《廣東省失業人員保險條例》第十八條執行，其繳費基數參照國有企業下崗職工的標準繳納。屬單位繳納部分從失業保險基金中支付，屬個人繳納部分從領取的失業保險金中扣繳。
5、離休人員、老紅軍、二級甲級以上革命傷殘軍人不參加基本醫療保險。
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第七條
用人單位和參保人應按繳費基數及繳費比例逐月足額繳納基本醫療保險費。個人繳納的基本醫療保險費由所在單位在職工工資中代扣代繳。
個人繳交的醫療保險費在稅前提取。
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第八條
隨著經濟的發展、職工工資增長、物價水平的逐步提高，用人單位和參保人的繳費率經市政府批準后可作適當調整。
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第九條
基本醫療保險費的列支渠道。
1、國家公務員和依照公務員序列管理的有關人員，其單位應繳納的基本醫療保險費，由同級財政部門按規定在預算中足額安排。
2、原享受公費醫療的事業單位職工的基本醫療保險費按應繳納職工基本醫療保險費的一定比例由同級財政在各項事業費預算中適當補助，與單位預算一并下達事業單位，由事業單位按規定的繳費率繳納。
基礎教育等主要由財政撥款的特殊類型的事業單位，其醫療保險繳費主要由財政撥款安排。財政對不同事業單位醫療保險繳費的具體補助比例，可隨著事業單位的改革，由同級財政部門確定。
3、企業單位的基本醫療保險繳費在應付福利費中列支，企業離退休人員在勞動保險費中列支。
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第十條
基本醫療保險費由地稅部門通過用人單位開戶銀行托收，或由用人單位用現金直接向地稅部門繳納。任何單位和個人都不得拒付。
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第十一條
用人單位職工工資總額等發生變動時，應在變動后的30日內到社保機構辦理變更手續。
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第十二條
用人單位依法轉讓、分立、合并、終止時，必須先清償欠繳的基本醫療保險費。企業破產的，欠繳的基本醫療保險費按照破產法的有關規定清償。
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第十三條
建立基本醫療保險基金調劑制度。各縣（市、區）社保經辦機構應按每月實收基本醫療保險統籌基金的5%上交市社保機構作為“醫療保險儲備金”，主要用于調劑一些特殊情況以及特殊病種造成參保人負擔過重者。
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第十四條
社保機構要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度；財政部門要加強對基本醫療保險基金的監督管理；審計部門要定期對基本醫療保險基金的收支情況和管理情況進行審計，檢查監督情況定期向社會公布。
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第三章
建立基本醫療保險統籌基金和個人帳戶
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第十五條
建立基本醫療保險統籌基金和個人醫療帳戶，實行單獨核算，不得互相擠占。
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第十六條
基本醫療保險統籌基金的構成、管理及使用
（一）統籌基金包括：用人單位繳納的基本醫療保險費扣除劃入參保人個人醫療帳戶后的其余部分基金；基金利息收入；滯納金；財政補貼；社會贊助；其他收入。
（二）統籌基金的管理；基本醫療保險統籌基金收取后，放在國有商業銀行的社會保險基金財政專戶，實行專款專用，當年結余轉入下年度使用，任何單位和個人不得擠占、挪用，不得用于平衡財政預算。
基本醫療保險統籌基金不計征稅、費。
（三）統籌基金的使用：用于支付起付標準以上、最高支付限額以下的基本醫療住院費用。
統籌基金當年結余部分，提取40%用于特殊病種的適當補助。
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第十七條
個人醫療帳戶的構成、管理及使用
（一）個人醫療帳戶的構成包括：參保人本人繳納的資金；從用人單位繳納的基本保險統籌基金中劃轉的部分資金；基金利息。
退休人員個人醫療帳戶的構成包括：從用人單位繳納的基本醫療保險統籌基金中劃轉的部分資金；基金利息。
從用人單位繳納的基本醫療保險統籌基金劃進個人醫療帳戶的比例：45周歲（含45周歲）以下的，為本人工資總額的1.5%（即6%的25%）；45周歲至退休的，為本人工資總額的1.8%（即6%的30%）。
退休人員的劃撥比例為本人領取的基本養老金的4%。
（二）個人醫療帳戶的管理
1、個人醫療帳戶由社保機構負責建立。社保機構每月在收到單位和個人繳納的醫療保險費后，按本條第（一）款規定比例，將屬個人醫療帳戶的資金信息于月底前輸入個人醫療帳戶IC卡，職工可憑IC卡用于醫療消費。
2、個人醫療帳戶資金存放在國有商業銀行的社會保險基金財政專戶，實行專款專用。
3、個人醫療帳戶的本金和利息為個人所有。若因出國定居或死亡等，個人醫療帳戶的本金和利息可以退回給其本人或繼承人。
4、職工在同一統籌范圍內流動時，其個人醫療帳戶IC卡可繼續使用；在不同統籌范圍內流動的，其個人醫療帳戶資金本息轉移到轉入地社保機構。若無法轉移的，經社保機構審批同意，可提取現金。
（三）個人醫療帳戶的使用
1、用于支付定點醫院門診費用；
2、用于支付定點藥店購藥費用；
3、個人醫療帳戶累計結余額超過醫療保險統籌基金起付標準時，可用于支付基本醫療住院費用的自付部分。
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第十八條
基本醫療保險統籌基金和個人醫療帳戶資金按有關規定計算利息。
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第四章
基本醫療保險待遇
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第十九條
參加基本醫療保險的單位必須填報《參加基本醫療保險申請表》。經社保機構審定認可后，從繳費次月起享受基本醫療保險待遇。
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第二十條
參保人享有的基本醫療保險待遇是指在目前經濟條件下基本醫療保險支付范圍內的、由定點醫療機構和定點藥店所能提供的、適宜的診療技術服務和用藥。
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第二十一條
參保人在門診就醫購藥的，其醫療費用從個人醫療帳戶中支付。個人醫療帳戶資金用完后，由參保人自付。
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第二十二條
參保人住院的，其醫療費用在起付標準（包括起付標準）以下的，由參保個人負擔；起付標準以上的，起付標準以上部分由參保人和統籌基金共同負擔。
1、起付標準為：一級醫院為上年度職工平均工資的5%，二級醫院為7%，三級醫院為10%。
2、負擔比例為：一級醫院統籌基金負擔95%，個人負擔5%；二級醫院統籌基金負擔85%，個人負擔15%；三級醫院統籌基金負擔80%，個人負擔20%。
退休人員住院，統籌基金負擔比例比在職人員增加5%，個人負擔減少5%。
每人每年統籌基金的最高支付限額為上年度職工平均工資的4倍。
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第二十三條
參保人住院須憑診斷證明書向社保機構提出申請，經批準后方可住院。確因危、急病等未能及時辦理申請手續的，應在入院次日（節假日順延）補辦有關手續。否則，社保機構拒付其發生的醫療費用。
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第二十四條
參保人住院時，一般只能住普通病房。確因病情需要，經社保機構批準后，可住重癥監護病房或特殊病房。
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第二十五條
參保人在住院期間，確因病情需要轉院的，由主診醫師提出并填報《轉院申請表》，經主診醫師所在科主任簽字，醫務科審核同意，報市社保局批準。統籌基金的起付標準及個人負擔比例按轉入醫院的級別支付。
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第二十六條
參保人因出差、探親、休假、旅游、退休后在異地居住住院或派駐外地（境內）期間住院，其費用報銷按實際發生的醫療費用，由參保人到社保機構結算。
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第二十七條
參保人出境期間（包括派駐境外機構的參保人）在境外發生的醫療費用，憑參保人提供的病情資料按實際發生的醫療費用到社保機構結算。
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第二十八條
參保人住院治療終結，可出院仍不出院者，經醫療技術鑒定小組確認治療終結成立，則其住院醫療費用自終結之日起由個人自理。
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第二十九條
離休人員、老紅軍、二等甲級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，其醫療費用按原渠道解決，由社保經辦機構單獨列帳管理。支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。
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第三十條
有下列情況之一者，不享受基本醫療保險待遇：
1、未經社保機構批準到非定點醫療機構和非定點藥店就醫、購藥的；
2、因故意自傷、打架斗毆或因本人違法行為造成傷害的；
3、按照有關規定應當自費的診療服務項目和藥品；
4、屬其它責任人應當承擔的責任，如交通事故、醫療事故、工傷事故等。
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第五章
基本醫療保險醫療管理
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第三十一條
基本醫療保險實行定點醫療制度.參保人憑個人醫療帳戶IC卡在社保機構指定的定點醫療機構和定點藥店就醫購藥.
定點醫療機構和定點藥店的資格由市勞動和社會保障局根據國家、省的有關規定審查確定。
選定定點醫療機構和定點藥店應符合多層次、多種類、布局合理、方便參保職工就醫購藥、公平競爭、確保質量的原則。具體要求按國家、省有關規定執行。
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第三十二條
定點醫療機構和定點藥店要積極配合醫改工作，進一步推進醫藥衛生體制和藥品流通體制改革，實行醫藥分開核算、分別管理制度。
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第三十三條
定點醫療機構及其醫務人員要嚴格執行診療常規，認真核實參保人的身份，堅持出入院標準，并按基本醫療保險范圍提供基本醫療服務，遵守診療技術規范，合理診療，合理用藥，因病施治，優質服務，減少醫療資源浪費。
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第三十四條
定點醫療機構及其醫務人員提供超出基本醫療保險范圍的診療服務和藥品，要向參保人說明并征得其同意，其費用不得在基本醫療保險統籌基金中開支，由參保人自付。
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第三十五條
職工基本醫療保險住院費用由社保機構同定點醫療機構按定額服務單元結算方式結算。
結算標準以本市上年度不同等級醫院的人均次住院費用為基數，剔除不合理因素后，由社保機構會同定點醫療機構協商核定，并可根據物價指數進行適時調整。
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第三十六條
職工門診費用和購藥費用由社保機構同定點醫療機構、定點藥店按服務項目結算方式結算。
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第三十七條
社保機構與定點醫療機構和定點藥店訂立有關基本醫療保險的協議，明確雙方的責任、權利和義務。
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第三十八條
定點醫療機構和定點藥店應使用統一印制的病歷、處方、診療報告等專用箋。并如實填寫《醫療保險住院登記表》、《醫療保險門診登記表》。
社保機構有權定期檢查定點醫療機構和定點藥店在診療服務、用藥過程中執行基本醫療保險制度的情況，包括職工出入院情況、醫療處方、診療報告單、醫療費用收據等有關資料。
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第三十九條
定點醫療機構和定點藥店每月應向社保機構報送《醫療保險住院費用結帳單》、《醫療保險門診費用結帳單》和其它有關資料。社保機構對醫療費用情況進行審核，對不符合醫療保險規定的費用要予以扣減，并于次月20日前與定點醫療機構和定點藥店進行結算。
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第四十條
建立基本醫療保險質量保證金制度。社保機構在償付給定點醫療機構和定點藥店的醫療費用中預留5%作為質量保證金，并按有關規定對定點醫療機構和定點藥店醫療服務質量情況進行考核，根據考核結果確定返還質量保證金的數額。
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第四十一條
衛生行政主管部門和藥品管理部門應分別加強對定點醫療機構和定點藥店的管理，督促定點醫療機構和定點藥店逐步提高診療服務的技術含量，合理用藥，控制醫療費用的增長幅度。
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第六章
監督和處罰
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第四十二條
基本醫療保險費以單位為核算單位，個人不得個別補交。
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第四十三條
用人單位和參保人逾期不繳基本醫療保險費的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金。
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第四十四條
用人單位和參保人拖欠醫療保險費的，從次月起暫停享受基本醫療保險待遇。在欠繳醫療保險費當月起發生的醫療費用，必須在當月參保人住院期間補繳所欠的醫療保險費和滯納金后，方可恢復享受醫療保險待遇。否則，其醫療保險費用由單位負擔。
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第四十五條
用人單位應每季度向職工公布基本醫療保險費繳費情況。如因單位緩交、不交、少交保險費，造成職工不能正常享受基本醫療保險待遇的，職工有權向社保機構或單位主管部門投訴。
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第四十六條
社保機構每年對定點醫療機構和定點藥店進行一次全面評審。發現違反基本醫療保險有關規定的，視情節輕重，給予扣除質量保證金、取消醫療保險約定項目，直至取消醫療保險定點資格。
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第四十七條
定點醫療機構的醫務人員有下列行為之一者，社保機構除扣回不應由醫療保險基金支付的費用外，還可視情節輕重解除當事人的醫療保險處方權。并按雙方訂立的協議扣減定點醫療機構當月的醫療保險保證金。
1、不認真查驗身份，將非醫療保險對象的醫療費用，記入醫療保險帳內；
2、將應由個人自付的醫療費用，記入統籌基金帳內；
3、非法替換藥品；
4、利用各種手段，非法獲得統籌基金的；
5、不執行診療常規，不堅持出入院標準，將不符合入院條件的病人收入院治療；或任意延長病人住院時間，采用病人掛名住院，做假病歷行為的；
6、擴大病種范圍的；
7、違反其它有關規定的。
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第四十八條
參保人負有下列行為之一者，社保機構除追回所發生的醫療費用外，并視情節輕重，予以教育、通報批評；構成犯罪的由司法機關依法追究刑事責任。
1、私自偽造涂改處方、費用單據而多報冒領的；
2、將本人有效醫療證件轉借他人就診的。
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第四十九條
社保機構及其工作人員有下列行為之一者，視情節輕重，給予行政處分；構成犯罪的由司法機關依法追究刑事責任。
1、未按規定將基本醫療保險費劃入個人醫療帳戶、基本醫療統籌基金帳戶的；
2、貪污、挪用基本醫療保險基金的；
3、擅自減免或者增加用人單位和職工應繳納的基本醫療保險費的；
4、在收繳醫療保險費、審核、報銷、支付醫療費用時，徇私舞弊、損公肥私的；
5、用職權和工作之便索賄受賄、謀取私利的。
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第七章
附則
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第五十條
國家公務員在參加基本醫療保險后，可再享受醫療補助，具體補助辦法參照國務院、省政府有關國家公務員醫療補助規定。有條件的用人單位，可以為職工辦理醫療補充保險，以解決基本醫療保險最高支付限額后的醫療費用。
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第五十一條
各縣（市、區）人民政府可參照本暫行規定制定實施辦法，并報市醫療改革領導小組審批同意后組織實施。
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第五十二條
本暫行規定由市勞動和社會保障局負責解釋。
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第五十三條
本暫行規定從二○○六年三月一日起開始實施。過去頒發及修改的有關規定與本規定有抵觸的，以本規定為準。
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