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1、什么是城鎮居民基本醫療保險? 答:城鎮居民基本醫療保險是政府組織實施,實行居民個人(家庭)繳費與政府補助相結合,以提供大病住院和特殊病種門診醫療費用保障的一種基本的社會醫療保障制度。 2、為什么要開展城鎮居民基本醫療保險? 答:市委、市政府高度重視解決廣大人民群眾的醫療保障問題,1996年開始建立城鎮職工基本醫療保險制度,2004年又實施了新型農村合作醫療制度,基本醫療保險體系不斷完善。目前沒有醫療保障制度安排的主要是城鎮非從業居民,這類人員主要集中在“一老一少一殘”等城鎮困難群體,他們發生高額醫療費用時往往使個人和家庭難以承受,導致“因病致貧、因病返貧”。實施城鎮居民基本醫療保險,是貫徹十七大精神和落實《 浙江省人民政府關于推進城鎮居民醫療保障制度建設試點工作的意見》(浙政發〔2006〕45號 )文件精神的重大舉措,有利于解除部分城鎮居民看病就醫后顧之憂,有利于實現人人享有基本醫療保障,促進社會和諧。 3、哪些人可以參加城鎮居民基本醫療保險? 答:市區(包括婺城區和金東區行政區域范圍)的下列人員可以參加城鎮居民基本醫療保險: (1)城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍以外的城鎮居民; (2)全日制高等院校、高中(包括職業高中、中專、技校)、城區街道范圍內的初中和小學的在校學生(含借讀生),不受戶籍限制; (3)與參加城鎮職工基本醫療保險三年以上人員共同在市區生活的非市區城鎮戶籍的配偶及子女。 (4)村改居人員和被征地農民,可選擇參加城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療。 4、城鎮職工基本養老保險繳費人員能否參加城鎮居民基本醫療保險? 答:城鎮職工基本養老保險繳費人員,應按規定參加城鎮職工基本醫療保險,不納入城鎮居民基本醫療保險參保范圍。 5、參加城鎮居民基本醫療保險是否有年齡限制? 答:城鎮居民基本醫療保險不設年齡限制,無論是呱呱墜地的嬰 兒,還是已超過法定退休年齡的老人都可以參保。 6、城鎮居民基本醫療保險的繳費標準是多少? 答:在校學生和其他未成年人按照每人每年130元的的標準籌集,其中個人繳納60元,財政補助70元;其他參保人員按照每人每年400元的標準籌集,其中個人繳納260元,財政補助140元。 7、哪些參保人員個人不需繳費? 答:城鎮居民基本醫療保險對以下參保人員實行“零”繳費,其個人繳納部分由政府全額補助:困難家庭學生(與教育部門困難學生資助政策口徑一致)、享受最低生活保障人員、喪失勞動能力的殘疾人。 8、哪些參保人員要全額繳納醫療保險費? 答:與參加城鎮職工基本醫療保險三年以上人員共同在市區生活的非市區城鎮戶籍的配偶及子女(除在校子女外),其城鎮居民基本醫療保險費由本人全額繳納。 9、如何辦理參保登記? 答:(1)在校學生的參保登記工作由所在學校集中辦理登記; (2)享受最低生活保障人員、喪失勞動能力的殘疾人,分別持《最低生活保障救助證》、《中華人民共和國殘疾人證》到所在轄區的民政、殘聯參保登記; (3)與參加城鎮職工基本醫療保險三年以上人員共同在市區生活的非市區城鎮戶籍的配偶及子女(除在校子女外),持戶口簿到市醫保處辦理參保登記; (4)其他城鎮居民持戶口簿到戶籍所在地的街道(鄉鎮)辦理參保登記。 10、如何繳納基本醫療保險費? 答:基本醫療保險費按年度繳納。在校學生的繳費期為每年的9月1日—9月30日,各類學校負責本校學生醫療保險個人繳費資金的收繳和匯總工作;其他參保人員的繳費期為每年的4月1日——6月30日,與工商銀行金華分行簽訂委托扣款協議,由銀行代扣保險費;不簽訂委托扣款協議的,每年4月至6月到工商銀行金華市分行鐵嶺頭支行大樓專柜(中山路138號)或江南開發區支行大樓專柜(賓虹路500號)繳納。 11、已參加新型農村合作醫療的人員,參加城鎮居民基本醫療保險后,個人重復繳費部分如何處理? 答:已參加新型農村合作醫療的學生,參加市區城鎮居民基本醫療保險后,持《新型農村合作醫療證》向所在學校申報,學校匯總后于當年10月底前向市醫保處申報,市醫保處審核后于11月底前將當年個人繳納新型農村合作醫療保險費的三分之一予以退還;其他參加新型農村合作醫療的人員,參加市區城鎮居民基本醫療保險后,持《新型農村合作醫療證》向所在鄉鎮政府、街道辦事處申報,鄉鎮政府、街道辦事處匯總后于當年7月底前向市醫保處申報,市醫保處審核后于9月底前將當年個人繳納新型農村合作醫療保險費的二分之一予以退還;同時將這些人員名單以電子文檔的方式反饋給各區的新型農村合作醫療辦公室,終止新型農村合作醫療參保關系。 12、已預繳次年基本醫療保險費人員,在預繳期內發生戶口遷出市區或死亡等情形的,預繳保險費可否退還? 答:可憑戶籍遷移證明或死亡證明到市醫保處辦理退費手續。 13、參加城鎮居民基本醫療保險人員,在保險年度內實現就業并參加城鎮職工基本醫療保險的,重復部分繳費可否退還? 答:參保人員在保險年度內實現就業并參加城鎮職工基本醫療保險的,已繳納的城鎮居民基本醫療保險費不做退費處理,但可折算為城鎮職工基本醫療保險繳費年限。 14、醫療保險的保險年度是如何確定的? 答:在校學生:9月1日至次年的8月31日為一個保險年度。 其他參保人員:7月1日至次年的6月30日為一個保險年度。 15、參保人員住院(或特殊病種門診)醫療費的報銷比例是多少? 答:參保人員在醫保年度內住院(或特殊病種門診)發生的醫療費,起付線以下全部由個人自負;起付線以上部分由統籌基金和個人按不同比例分擔。具體見下表: 參 保 人 員 類 別 報 銷 比 例 醫 療 費 用 累 計 在校學生及 其它未成年人 其他城鎮居民 08年6月30日前參保或連續繳費滿5年 08年7月1日以后首次參保或中斷續保繳費第一年 5000元以內 60% 50% 30% 注:連續繳費每增加一年,各檔支付比例分別增加5%; 最高按08年6月30日前連續繳費人員待遇享受。 5000以上至10000元 70% 55% 35% 10000以上至30000元 80% 60% 40% 30000元以上 90% 65% 45% 16、醫療費用的起付標準為多少? 答:在校學生和未成年人的起付標準與其他城鎮居民參保人員 的起付標準不同。 其他城鎮居民住院醫療費的起付標準按照市中心醫院及外地醫 院為1300元;市中醫院、市人民醫院、廣福醫院、市二院、市五院及其它二級醫院為1000元;一級醫療機構為700元的的標準設立,而在校學生和未成年人按照上述標準的50%執行。 其他城鎮居民特殊病種門診醫療費的起付標準為1300元,而在 校學生和未成年人是650元。 17、城鎮居民基本醫療保險的最高支付限額是多少? 答:由城鎮居民基本醫療保險基金與個人按比例承擔的住院和特殊病種門診費總額的最高限額:在校學生和未成年人為10萬元;其他城鎮居民為8萬元。 18、參保人員使用乙類藥品,基本醫療保險支付部分費用的診療項目,個人自負比例是怎樣規定的? 答:使用乙類藥品的,個人先自負10%。 基本醫療保險支付部分費用的診療項目,個人先自負10%---40%,其中:(1)應用X—射線計算機體層攝影裝置(CT)、彩色多普勒儀及其它一次性費用在200元以上的檢查項目,個人先自負10%;(2)核磁共振成像裝置(MRI)等大型醫療設備進行的檢查、治療,進行腎臟、心臟瓣膜、骨髓移植等項目,個人先自負20%。(3)立體定向放射裝置(r-刀,X-刀,光子刀),個人先自負40%。 19、參保人員患病后如何就醫? 答:因病情需要住院的,在校學生及未成年人憑戶口簿到市區定點醫療機構辦理住院手續,其他城鎮居民憑醫保IC卡和身份證到市區定點醫療機構辦理住院手續。 需特殊病種門診治療的,憑<<特殊病種門診病歷本>>到本人定 點的醫院就醫。 20、參保人員在市區定點醫療機構發生的醫療費用如何結算? 答:參保人員在市區定點醫療機構住院發生的醫療費,屬于個人負擔的部分,出院時由個人與定點醫療機構結清;屬于醫療保險基金支付的部分,由定點醫療機構與市醫保處結算。 參保人員在定點醫療機構特殊病種門診治療發生的醫療費用,先由個人墊付,憑<<特殊病種門診病歷本>>、醫療費用發票、門診處方等定期到市醫保處報銷。 21、參保人員如何辦理外地轉院和費用報銷手續? 答:參保人員因市區定點醫療機構條件所限需轉院治療的,應由就診醫院填寫《金華市區城鎮居民基本醫療保險轉院審批表》,經主管院長簽字,市醫保處核準(目前限轉杭州、上海的三級醫院)。 參保人員在外地住院治療發生的醫療費用先由本人墊付,出院 后憑醫療費用發票、出院小結、費用清單、轉院審批表、醫保IC 卡等到市醫保處辦理報銷,報銷時個人要先自負10%。 22、參保人員臨時外出、探親期間急診住院費用如何報銷? 答:參保人員臨時外出、探親期間急診住院的,應在5日內向市醫保處報告,醫療費用先由本人墊付,出院后憑醫療費用發票、出院小結、費用清單、醫保IC卡等到市醫保處辦理報銷,報銷時個人要先自負10%后,再按上年市區平均每人次住院費用(目前為8000元)限額結算。實際醫療費用低于上年市區平均每人次住院費用的,按實際醫療費用結算。 23、特殊病種有哪些? 答:惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、白血病、再生障礙性貧血、尿毒癥患者的透析治療、器官移植抗排異治療、血友病。 24、特殊病種如何申請鑒定? 答:參保人員因病情需要特殊病種門診治療的,應填寫《金華市區城鎮居民基本醫療保險特殊病種審批表》,附本人病歷、診斷證明以及近期的相關檢查、化驗結果等材料報市醫保處,經醫療保險專家組審核,符合條件的,根據本人的意見確定1—2家一級以上定點醫療機構作為本人的定點醫院。 25、參加城鎮居民基本醫療保險的嬰幼兒,入學后繼續參保的, 在保險年度銜接期(7至8月)發生住院和特殊病種門診醫療費用 如何處理? 答:參加城鎮居民基本醫療保險的嬰幼兒,入學后繼續參保的,在保險年度銜接期(7至8月)發生住院和特殊病種門診醫療費用,先由本人墊付,待學校向市醫保處申報參保后,憑醫療費用發票、出院小結、費用清單、戶口簿等到市醫保處辦理報銷。 26、繳費期后新參保人員或中斷后續保人員,其享受醫療保險 待遇時間有何規定? 答:未在繳費期限內辦理參保繳費或中斷繳費的,在同一保險年度內可以補繳,但同一保險年度內的醫療保障待遇,從繳費之月起的六個月后享受。市區城鎮戶藉新生兒在出生六個月、學校畢業生在畢業后六個月內辦理參保繳費的,從繳費次月起享受基本醫療保險待遇。 27、城鎮居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險、新型農 村合作醫療之間的繳費年限是如何折算的? 答:參加城鎮居民基本醫療保險的人員,從業后參加城鎮職工基本醫療保險的,其城鎮居民基本醫療保險的累計繳費額,可按轉入時城鎮職工基本醫療保險繳費標準折算為城鎮職工基本醫療保險繳費年限(不足一年的,按一年計算); 參加市區城鎮職工基本醫療保險或者新型農村合作醫療的人 員,經批準轉入城鎮居民基本醫療保險的,其城鎮職工醫療保險或 新型農村合作醫療的累計繳費額,分別可按轉入時城鎮居民基本醫 療保險繳費標準折算為城鎮居民基本醫療保險繳費年限(不足一年 的,按一年計算)。 28、學生意外傷害保險的保障內容和標準如何規定? 答:在校學生參加城鎮居民基本醫療保險后,除享受住院和特殊病種門診醫療保障外,還享受意外傷害保險待遇,其保障內容和標準為: (1)意外傷害門診醫療保險。保險金額6000元,門診醫療費在100元以內不承擔保險責任,超過100元以上的部分,按80%比例支付。 (2)疾病或意外傷害死亡保險。保險金額10000元。 (3)意外傷害致殘保險。保險金額10000元,按中國人民銀行頒 發的《人身保險殘疾程度和保險金給付比例表》所列殘疾程度比例 支付。 29、學生意外傷害保險金如何報銷? 答:學生發生意外事故后,經所在學校簽署意見后,憑病歷本、醫療費用發票及其他有效證明向承保的商業保險公司報銷。 30、醫保IC卡使用過程中,應注意哪些事項?遺失了如何補辦? 答:醫保IC卡不能折疊,不能與磁性物品存放在一起,以免造成IC卡功能失效。如醫保IC卡丟失或被盜,請憑本人身份證或本人戶口簿,到市工商銀行開發區支行(賓虹路500號)辦理掛失手續。 金華市醫療社會保險處 電話:82050607(保險業務科) 82067107(醫療業務科) |