第一章 總則

第一條 根據《玉溪市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》(玉溪市人民政府公告第20號)（以下簡稱《暫行辦法》），制定本實施細則。

第二條 勞動和社會保障行政主管部門負責本行政區域內城鎮居民基本醫療保險的管理和監督檢查工作。其主要職責是： （一）研究擬定城鎮居民基本醫療保險政策、制定相關制度并組織實施； （二）監督檢查城鎮居民基本醫療保險政策及制度的執行情況； （三）負責確定城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構； （四）審核城鎮居民基本醫療保險基金預、決算； （五）會同財政、物價、衛生等部門監督、檢查定點醫療服務機構收費標準和醫療服務質量，協調醫療保險運作中發生的有關爭議，辦理參保人員有關醫療保險的業務； （六）法律、法規、規章賦予和上級安排的其他職責。

第三條 市醫療保險經辦機構負責全市城鎮居民基本醫療保險業務工作的綜合管理。 縣、區醫療保險經辦機構負責行政區域內的城鎮居民基本醫療保險業務和指導鄉鎮、社區勞動保障服務所（站）的業務。其主要職責是： （一）負責經辦城鎮居民基本醫療保險基金籌集和管理的具體業務； （二）負責編制城鎮居民基本醫療保險基金預、決算； （三）負責對定點醫療機構的管理、簽訂服務協議、年度考核等； （四）負責做好相應的服務工作。

第二章 參保管理

第四條 縣、區人民政府負責本行政區域內城鎮居民的參保組織工作。各鄉鎮、社區勞動保障服務所（站）、學校、幼兒園等負責本行政區域內城鎮居民學生、兒童的參保登記工作。

第五條 符合《暫行辦法》規定參保范圍和對象的城鎮居民，按戶籍所在地就近到登記地點辦理登記手續，各登記點不得以任何理由拒絕辦理登記手續。 參保人員登記時應當攜帶戶口簿、身份證等相關材料，如實填寫《云南省城鎮居民基本醫療保險個人信息登記表》。 （一）以下人員還應當提供下列有效證件： 喪失勞動能力的重度殘疾人員，需提供殘聯核發的《中華人民共和國殘疾人證》，重度殘疾指符合中國殘疾人聯合會制定的《殘疾人實用評定標準》。  低保家庭，需提供民政部門核發的《城鎮居民最低生活保障證》； 低收入家庭60周歲以上的老年人，需提供所在鄉鎮、社區及相關部門提供的有效書面證明。 低收入家庭60周歲以上老年人，是指無社會養老金或單位退休金等固定收入的60周歲以上老年人。60歲以上老年人資格應從達到60周歲當年的1月1日算起。 （二）不能提供上述有效證件時，可按一般居民辦理參保登記。但在年度繳費截止日前提供補發證件或有效證明的，可按相應人員類別變更登記。

第六條 特殊群體人員參保的，應當留存相關資料的復印件，其信息登記材料應當單列管理。

第七條 鄉鎮、社區勞動保障服務所(站)負責行政區域內居民參保登記信息的錄入工作。信息的錄入應當與信息登記工作同步進行，錄入和復核工作應當分崗設置，確保錄入數據的準確性。

第八條 參保居民在參保年度內發生下列情況時，醫療保險關系的處理： （一）參保居民戶籍從本市遷移到市外的，城鎮居民基本醫療保險關系和待遇至本參保年度結束時終止。 （二）參保居民死亡的，由其家屬或委托人持死亡證明及其本人的社會保障卡、醫療保險證到醫療保險經辦機構辦理注銷并終止醫療保險關系，醫療費用尚未結算的應及時結算，再辦理注銷手續，終止醫療保險關系。 （三）參保居民被勞教、判刑在服刑期間，其醫療保險關系自行終止，已繳納的醫療保險費不予退還。

第三章 基金籌集和管理

第九條 鄉鎮、社區勞動保障服務所（站）、學校、幼兒園負責代辦本行政區域內城鎮居民、學生、兒童基本醫療保險費的統一收繳。

第十條 城鎮居民基本醫療保險費按年度收繳，每年10月1日至12月30日為下年度繳費期，次年1月1日起享受相關醫療保險待遇。逾期不再辦理參保手續。城鎮居民基本醫療統籌年度為1月1日至12月31日。啟動當年，同時收繳當年及次年應繳保費。 年度繳費截止日后新增符合參保條件的城鎮居民，可及時到居住地鄉鎮、社區勞動保障所（站）辦理參保繳費，自繳費次月起享受相關醫療保險待遇。

第十一條 城鎮居民基本醫療保險統籌基金實行市級統籌，納入社會保障基金財政專戶管理，實行收支兩條線，單獨列賬，獨立核算，專款專用。基金管理辦法由市勞動保障、財政部門另行制定。

第十二條 城鎮居民基本醫療保險繳費，統一使用省財政廳印制的云南省社會保險費繳費收據，票證由醫療保險經辦機構向財政部門購買，并按有關票證管理辦法執行。

第十三條 鄉鎮、社區勞動保障服務所（站）應當按規定為參保人員辦理參保繳費手續，并為繳費人員出具繳費憑據。每一保險年度，鄉鎮、社區勞動保障服務所（站）要對行政區域內的參保繳費人員信息進行復核，確保參保繳費信息準確完整。

第十四條 鄉鎮、社區勞動保障服務所（站）負責本行政區域城鎮居民醫療保險收繳資金的對賬和匯總工作。繳費期內每月25日前，鄉鎮、社區勞動保障服務所（站）應攜帶參保人員花名冊等相關材料，連同收繳的醫療保險費送市、縣、區醫療保險經辦機構審核并辦理保險費上解手續。

第十五條 醫療保險經辦機構為參保人員統一制作《中華人民共和國社會保障卡》（以下簡稱“社會保障卡”）和《玉溪市城鎮居民基本醫療保險證》（以下簡稱“保險證”），由各收費單位統一領購發給參保人。 參保人員的社會保障卡和保險證應當妥善保管，如有遺失、損壞，本人應當及時到醫療保險經辦機構辦理掛失和補發手續。

第十六條 各縣、區醫療保險經辦機構應當將各類城鎮居民的財政應補助資金情況，于每年繳費期截止后1個月內匯總報同級財政部門并報市醫療保險經辦機構，由市醫療保險經辦機構審核匯總后報市財政局。

第四章 就診、轉診、轉院

第十七條 城鎮居民基本醫療保險實行逐級轉診制。參保人員按照就近方便的原則，到當地定點醫療服務機構就診。在非定點醫療服務機構就診發生的醫療費用，醫保統籌基金不予支付。 城鎮職工基本醫療保險定點醫療服務機構同時作為城鎮居民基本醫療保險定點醫療服務機構。符合條件的社區衛生服務機構可向勞動保障部門申報，經審核批準后納入城鎮居民基本醫療保險定點醫療服務機構管理范圍。

第十八條 城鎮居民的住院結算管理，原則上參照現行城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。

第十九條 參保人員因病情需要住院治療的，按照住址就近原則到統籌地區醫療保險定點醫療服務機構就診。入院時，接診定點醫療服務機構憑參保人社會保障卡和保險證為其辦理住院手續，并根據病情收取一定數額的預付款，用于支付住院起付金和應由本人承擔部分的醫療費用。醫療終結辦理出院時，參保人員住院期間發生的醫療費用中屬于參保人員自付和自費的部分，由定點醫療服務機構向本人全額結算；屬于城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付部分的費用，由定點醫療服務機構與醫療保險經辦機構按月申報結算。

第二十條 異地居住的參保人員因病需要住院治療的，可就近到居住地定點醫療服務機構就診，醫療費用先由本人墊付，醫療終結后憑醫療費用單據、出院證、醫療費用清單等材料到統籌地醫療保險經辦機構審核報銷。如不能按規定提供醫療費用明細清單的，先由個人承擔20%的醫療費用后，再按個人自付比例結算。

第二十一條 參保人員在市內轉院的，應由轉出醫院及科室填報《玉溪市城鎮居民基本醫療保險轉院審批表》，經統籌地醫療保險經辦機構批準方可轉院。轉院治療的需補足上級醫院起付標準的差額部分。 轉出統籌地區以外醫院就醫，需填報《玉溪市城鎮居民基本醫療保險轉院審批表》，經統籌地醫療保險經辦機構批準后，方可轉院，并按規定報銷其醫療費用。

第二十二條 參保人員轉診、轉院，不得轉往非定點醫療服務機構。轉往市外就醫，其就醫時間控制在3個月以內，超期需辦理手續，由就診醫院出具需延期治療病情證明，其家屬應當持證明到醫療保險經辦機構辦理登記備案手續方可延期。

第五章 待遇支付及管理

第二十三條 《暫行辦法》中醫療保險統籌基金最高支付限額為每人每年1.5萬元。最高支付限額不包括個人按比例承擔部分和起付標準。

第二十四條 參保人員自享受醫療待遇之日起所發生的符合云南省規定的城鎮居民基本醫療保險用藥范圍、診療項目和醫療服務設施標準的醫療費用由城鎮居民基本醫療保險基金按規定支付。

第二十五條 參保人員被醫療機構明確診斷為惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植特殊疾病的，經醫保中心批準，其在門診放、化療，門診透析，門診抗排異治療的醫療費用，一個年度內按一次住院費用結算，其起付標準為500元，不納入住院起付標準累計。支付比例與住院統籌基金支付比例一致。

第二十六條 城鎮居民基本醫療保險住院床位費報銷標準，以物價部門批準和規定標準的住院病房床位費標準為依據，進入城鎮居民醫療保險統籌基金支付的普通住院病房床位費最高標準為每人每天20元；需隔離以及危重病人的住院床位費（層流潔凈病房、無菌層流床、重癥監護病房）最高支付標準為每人每天40元。

第二十七條 參保人員的住院床位費，低于規定最高支付標準的，按實際床位費結算；高于規定最高支付標準的，在支付標準以內的費用，按規定比例支付，超出部分由個人自費。

第二十八條 參保人員住院期間使用屬云南省規定的城鎮居民基本醫療保險用藥范圍中標注“乙類藥品”的，先由個人自付10%后，再按規定比例進行結算。

第二十九條 搶救病人因病情確需使用“血液制品”，須主治醫師提出意見，科主任簽字同意，經院領導審批后（危重病人可先使用，3日內補辦審批手續），方可由個人自付50%，統籌基金支付50%，否則醫療保險統籌基金不予支付。

第三十條 參保人員住院期間發生符合《云南省非營利性醫療服務價格》（試行）規定及玉溪市城鎮職工基本醫療保險相關政策確定的“部分支付項目”的醫療費用，由個人自付20%。

第三十一條 參保人員在住院期間使用可另計收費的單價在200元以上國產材料的，由個人自費40%，統籌支付60%。凡使用進口或合資材料的，其費用由個人自費60%，統籌支付40%。

第六章 費用結算

第三十二條 醫療保險經辦機構與定點醫療服務機構按年度簽訂服務協議，并按協議履行雙方的責任和義務。城鎮居民醫療保險定點醫療服務機構按服務協議向醫療保險經辦機構預留3%的服務質量保證金。

第三十三條 醫療保險經辦機構根據實際發生的住院費用按規定標準進行結算。

第三十四條 醫療費用結算每月進行一次。各定點醫療服務機構須于當月5日前將上月所發生的醫療費用向醫療保險經辦機構申報結算，醫療保險經辦機構于次月支付上月應付醫療費。  當年發生的醫療費用，需在次年的3月31日前到醫保經辦機構結清。否則不予報銷或支付。

第三十五條 異地就醫醫療費用結算。 （一）異地就醫發生的醫療費用先由個人墊付，出院后由參保居民本人或委托人到當地醫保經辦機構審核報銷。 （二）報銷時須提供轉診、轉院批準單、醫療保險證、社會保障卡、出院證明、收費發票、住院墊用明細清單等有效單據。

第三十六條 醫療保險經辦機構與定點醫療機構的住院費用結算，可采用按總額包干、項目付費和單病種結算等多種方式進行結算。

第七章 法律責任

第三十七條 各級醫療保險經辦機構、鄉鎮社區勞動保障服務所（站）工作人員應認真履行職責，接受監督。凡工作人員有下列行為的，參保人員可向勞動保障行政部門投訴，并由有關部門批評教育，情節嚴重的根據有關規定追究其相應責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任。 （一）違反基本醫療保險基金管理規定，造成基金損失的。 （二）貪污、挪用基本醫療保險基金的。 （三）玩忽職守、以權謀私的。 （四）其他違反有關規定的。

第三十八條 參保人員有下列行為的，由勞動保障行政部門依法暫停享受醫療保險待遇；造成醫保基金損失的，追回損失；構成犯罪的，依法追究刑事責任。 （一）不具備參加玉溪市城鎮居民基本醫療保險條件的人員，通過提供虛假材料辦理參保登記的。 （二）不符合財政補助條件的人員，通過提供虛假材料騙取補助資金的。 （三）其他違反城鎮居民基本醫療保險參保登記規定的。

第三十九條 定點醫療機構存在下列行為的，由相關部門根據有關規定進行處罰。 （一）擅自提高收費標準，任意增加收費項目、分解收費等違反物價收費規定，增加醫療保險基金支出或者參保居民個人負擔的。 （二）定點醫療機構將門診病人掛名住院或冒名住院，將非醫療保險的病種、藥品、項目列入醫療保險支付范圍，弄虛作假，套取醫療保險基金的。 （三）定點醫療機構為參保人員提供虛假證明材料，造成醫療保險基金損失的。 （四）其他違反醫療保險規定和侵害參保人利益的。

第八章 附則

第四十條 本實施細則由市勞動和社會保障局負責解釋。

第四十一條 本實施細則自2008年6月1日起施行。